分级诊疗视角下我国整合型医疗卫生服务体系建设的探索及启示

【摘要】构建整合型医疗卫生服务体系是当前全球发展趋势，也是缓解我国“看病难、看病贵”问题、落实分级诊疗、保障人民健康的关键举措。本文梳理了国内外整合型医疗卫生服务体系建设的探索实践，尤其是医联体的建设，由此得出进一步推进我国整合型医疗卫生服务体系建设的一些有益启示。

【Abstract】Building an integrated medical and health service system is the current global development trend, and it is also a key measure to alleviate the problem of "difficult and expensive to see a doctor" in China, implement hierarchical diagnosis and treatment, and ensure people's health. This paper reviews the exploration and practice of the construction of integrated medical and health service

【通信作者】靳雪芹，主治医师，784303145@qq.com

system at home and abroad, especially the construction of the medical union, and draws some useful inspiration for further promoting the construction of integrated medical and health service system in China.

【关键词】分级诊疗；整合型医疗卫生服务体系；医联体；人民健康

【Key words】 Hierarchical diagnosis and treatment; Integrated medical and health service system; Medical union; People's health

党的十八大以来，习近平总书记对健康与发展的关系做出系列重要论述，强调“人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志”“要把保障人民健康放在优先发展的战略位置”[1]。不可否认，我国医疗卫生事业已经取得了巨大成就，尤其是新医改以来，医疗卫生体制改革不断深化，医疗、医药、医保事业深入发展，分级诊疗制度逐步建立，全民医保体系逐步完善，医疗卫生资源大幅增长，医疗服务水平显著提高，群众就医便利度明显上升，就医负担明显减轻。然而，由于我国人口基数大、东西部和城乡经济社会发展不均衡、慢性病增加和老龄化加剧等原因，国内部分地区依然面临医疗资源布局不合理、卫生服务碎片化、看病难看病贵等问题，因此亟待落实分级诊疗制度，优化整合医疗卫生服务。

2016年，世界银行、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）联合我国相关部门开展的《中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》报告认为，医改的核心是构建以人为本的整合型卫生服务模式[2]。近年来全国多地都在积极探索整合医疗卫生服务体系的路径，本文主要综述了我国部分医改先行区整合医疗卫生服务的实践方法及成果，总结经验与启示，为我国加快构建国际一流的优质高效整合型医疗卫生服务体系提供依据。

1整合型医疗卫生服务的起源及概念

二十世纪中叶左右，为提升传染病防治效果，一些国家开始从“治疗为主”的服务模式向整合医院和基层医疗卫生机构服务的方向转变。随后，1996年，WHO明确提出了构建整合型医疗卫生服务体系的理念，并将其定义为“在以人为本的理念指导下，对体系内卫生服务所涵盖的各项资源进行组织和管理，使人们在需要的时候能够通过‘友好’ 的方式获得其应得的系统性卫生服务，从而得到其想要的（健康）结果并产生经济价值” 。整合型医疗卫生服务体系的核心在于，以群众健康需求为导向，有效融合健康促进、预防、诊疗、护理康复和养老等各种医疗卫生服务和管理，统筹协调各级各类医疗卫生机构为居民提供优质高效的全生命周期的服务[2]。 

2整合型医疗卫生服务体系的国内探索

我国在20世纪80年代开始了医疗卫生资源的整合，主要采取了医院兼并、合并、托管和集团化等模式。其中，一些整合案例涵盖了区域内的三级医院、二级医院以及社区卫生服务中心，但这些整合大多是为了跑马圈地、拓展市场份额、追求规模经济而进行的横向整合[3]。2009年，中共中央和国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出“注重预防、治疗、康复三者的结合……探索整合公共卫生服务资源的有效形式”，首次以中共中央文件形式，提出打造“整合型”医疗卫生服务体系[4]，成为我国纵向整合的开端。我国构建整合型医疗卫生服务体系的主要抓手是医疗联合体（简称医联体），包括由城市三级医院主导、整合二级医院和基层卫生服务机构的城市医疗集团模式，县级医院牵头的县域医共体模式，专科引领的跨区域专科联盟模式，贫困地区的远程医疗协作网模式，这四种模式均旨在提高医疗服务效率和质量[5]。

2.1深圳市罗湖区

2015年8月，罗湖区政府主导整合了5家区属公立医院、23家社康中心和1家研究院，正式组建了具有唯一法人代表的罗湖医院集团，该集团实现了“人员编制一体化、运行管理一体化、健康服务一体化”[6]。2016年5月，深圳市政府批准以罗湖区为试点开展“总额管理、结余留用”的医保支付方式改革，促使医院集团主动做好预防保健和分级诊疗，形成医院、医保、居民目标一致的“利益共同体”，实现由保治病到保健康的转变。

2.2深圳市南山区

2017年，南山区成立独立法人的南山区医疗集团总部，对社康中心实行人、财、物统一管理，并牵头成立“1+C+N”模式的南山区医疗集团：“1”为南山区医疗集团总部（含下辖数十家社康中心）；“C”为各区属公立医疗卫生机构，包括4家公立医院和2家专业公共卫生机构；“N”为辖区内其他医疗卫生机构[6]。集团总部对下辖社康中心实施标准化管理，涵盖建设、服务、管理、薪酬、标识和装备等方面的标准化[6]。

2.3上海市长宁区

上海市长宁区2008年开始试行家庭医生制度，于2013年发布《关于开展家庭医生签约服务与医保支付方式改革试点工作方案（试行）》，该方案规定由医保按签约人头支付签约服务费，促进了家庭医生制度改革的深化。2016年，以长宁经验为基础的家庭医生制度上升为国家政策，在全国推广。

2.4三明市尤溪县

2017年，尤溪县整合全县的医疗资源，成功组建了一个紧密型的县域医共体，即尤溪县总医院，包含公立医疗卫生机构230家，其中县级2家，乡镇卫生院15家，社区卫生服务中心1家，公办村卫生室212家。总医院以县级医院为核心，采用“一套班子、两块牌子、两套财务、统一管理”的模式，实施党委领导下的总院长负责制和单一法人制。在县、乡村范围内，实现人事、财务、药品器械、业务、绩效、信息和中西医的“七统一”管理。自2017年起，实施了以“总额包干、结余留用、超支自付”为原则的医保基金按人头按年度总额打包支付政策。2021年建立了“以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现”的全员岗位年薪制，其中职工的薪酬与岗位工作质量紧密挂钩，这种制度实现了县、乡村全覆盖[8]。

3启示  

3.1坚持党委政府高位推动，降低改革阻力

构建一个优质高效的整合型医疗卫生服务体系，涉及一系列体制、机制的建立和完善，需要党委政府主要领导直接挂帅，以改革创新的精神，科学制定医疗卫生服务体系中长期发展规划，统筹谋划医疗卫生领域改革创新，构建部门协同机制，提高参与度，凝聚强大合力，提升居民健康获得感。

3.2坚持以基层为重点，以人民健康为中心

1元钱的预防费用，等于9元钱的治疗费用，等于90元钱的急救费用。无论是罗湖经验、南山经验还是三明经验，这些医改成功地区的范本都启示我们，医疗改革应以健康为导向而非以治病为导向，要坚持预防为主、防治结合，努力提高人民的生命健康水平；引导优质医疗资源下沉，提高基层健康管理服务能力。通过疾病预防、治疗、管理相结合，使群众少得病、少得大病，有病早发现、早治疗。

3.3加快推进医保支付方式改革

医保支付方式改革是形成利益共同体的关键一环，也是合理调控医保资金的重要工具。2023年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，明确要求“推进医保支付方式改革，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，实行结余留用、超支合理分担[9]。逐步提高基层医疗卫生机构提供的服务在医疗服务总量和医保基金支付中的占比。”

3.4坚持建设紧密型医联体

我们必须坚持建设紧密型医联体，通过紧密型医联体实现医疗资源的有效双向流通，落实分级诊疗，构建优质的整合型医疗卫生服务体系。

4结语

建设优质高效的整合型医疗卫生服务体系是新医改的重要内容。推动优质高效整合型医疗卫生服务体系的建设，顶层设计上需要坚持政府主导，科学规划；在组织结构上需要纵向整合医疗资源，建立紧密型的医疗联合体；在功能上需要以人民健康为中心，提供全生命周期的健康管理服务。党的领导和社会主义制度的优越性为改革提供了坚实的组织和制度保障，相信道阻且长，行则将至，健康中国的宏伟蓝图终将成为现实。

参考文献

[1] 刘作军, 新时代为人民健康服务的实践与探索. 健康中国观察, 2023(03): p. 48-49.

[2] 傅强, 我国整合型医疗卫生服务体系建设实践探索. 社区医学杂志, 2016. 14(24): p. 72-73.

[3] 孙喜琢, 宫芳芳, 深圳市罗湖区医疗卫生服务体系改革实践与研究. 中国医院, 2017. 21(11): p. 1-3+8.

[4] 黄进, 李玲, 赵宇亮, et al., 临床医学生公共卫生教育的现状与对策. 医学与哲学(人文社会医学版), 2010. 31(07): p. 63-65.

[5] 王东博, 李建, 卢九星, et al., 我国医联体发展现状及对策探讨. 中国医院, 2019. 23(01): p. 47-48.

[6] 熊雪晨, 陈渊青, 张飞, et al., 深圳市南山医疗集团发展背景、改革措施和初步成效. 中国卫生资源, 2022. 25(04): p. 469-472.

[7] 丘碧华, 基层医疗卫生服务质量评价及提升路径研究. 2021.

[8] 杨孝灯, 黄晨晶, 县域紧密型医共体运行机制研究报告——以三明市尤溪县为例. 现代医院管理, 2022. 20(03): p. 19-21.

[9] 傅苏颖, 加强临床医学等研发体系与能力建设. 中国证券报. p. A02.