- DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
- 专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
- 专题：
信息、科学;综合科技
- 分类号：
G90;N92
摘要：置信职业行为（entrustable professional activities，EPAs）指临床工作中由带教医师通过观察来评估规培医师的临床行为来判定能给予他们的信任程度及处理权限,是反映临床医师胜任力的良好指标。EPAs在国外广泛应用于毕业后医学教育。但是，中国相关研究较少，内科住院医师规范化培训EPAs国内目前尚无研究。本研究以欧洲医学教育协会发布的第99号指南为理论基础，课题组内部讨论出内科规培医师EPAs指标，对内科规培基地相关专家及学员进行调研，制定出内科住院医师的EPAs指标。
关键词：内科学；置信职业行为；住院医师规范化培训
中图分类号： R-4
胜任力导向的医学教育[1，2]是医学教育改革的热点及重点方向，可根据医学生所需核心胜任力进行教学设计并重点考核训练结果，但目前在实施过程中仍存在不少问题，尤其是在规培医师能力评估及对不同能力规培医师的分层次培养上仍有缺陷，传统的医学培训多以带教老师的讲授、学生学习或进行讨论的形式进行教学，包括教学查房、小讲课、模拟培训等，这些传统的教学模式均缺乏对学员的胜任力系统的评估及分级。而置信职业行为（entrustable professional activities，EPAs）[3]是医学教育改革的趋势，它能基于临床真实的工作场景和基于胜任力两个方面入手，从而进行课程设计，让胜任力导向的医学教育可以从抽象的能力框架落实在规培教育的日常的临床培训中，从而弥补目前住培课程中的不足，通过学习-评估-改善的形式，不断的循环改进，引导规培医师更好的学习和成长。EPAs指在临床工作中的组成成分中的各种行为[4]，如病史采集、诊断及鉴别诊断、交接班、危急值处理、操作及手术等中提取其中的“关键”行为，由上级医师通过观察及评价规培医师的日常临床行为来判定所能给予他们的信任程度及处理权限,该方式具有可观察、可测量、可执行的特点，是反映临床医师胜任力的良好指标。因此，通过对住院医师递进式的EPAs评价，从而个性化的勾勒出住院医师的培训框架，更科学的引导学员学习及成长。
EPAs提出后，在欧美国家广受重视，并逐步应用于毕业后医学教育[5]。目前，国内基于胜任力导向的置信职业行为指标的研究有：全科、儿科、妇产科、急诊、超声科、精神科等专业，但无内科医师置信职业行为相关指标构建的研究。基于上述情况，本研究以欧洲医学教育协会发布的第99号指南为理论基础，以目前国内研究状况为背景，以本院内科住院医师规范化培训现状出发，构建EPAs指标，以改善内科住院医师规培胜任力导向毕业后教育的现状。
1 确定置信职业行为等级及教学目的
1.1 收集相关信息，设定置信等级
在医学毕业后教学中，EPAs[4]等级划分为：①代表住院医师在上级医师直接监督下无法完成；②代表住院医师在上级医师的全程、直接、主动监督下完成；③代表住院医师在上级医师的被动监督下完成；④ 代表住院医师能够独立完成；⑤代表住院医师能够监督指导其他人完成。不同级别对应不同临床带教老师对学员的信任等级，并给予不同的指导方式方法，从而更详尽、立体的记录每个学员的学习成长轨迹，并有针对性的对相对薄弱环节进行强化。以本院内科规培管理人员及带教人员为目标人群，采用问卷星软件及纸质调查表等方式进行调查，共收集问卷35份，其中管理人员8份，带教人员27份（副高及以上级别医师10份，主治医师17份）。另以轮转内科规培医师及内科专业规培医师为目标人群，收集问卷56份，其中轮转内科规培医师40份，内科专业规培医师16份。从整体培训的要求来区分，分别为内科专业住院医师及非内科专业住院医师，两者在内科培训时间及要求上有显著不同，故两类学员的置性职业行为等级要求不同，详见表1。
表1 本院内科培训期间对不同医师的等级要求
专业 | 培训时限（月） | 等级递进要求 | 最高信任等级 |
内科专业 | 22-29* | 按年提高培训要求 | 第一年2-3级，第二年3-4级，第三年4-5级 |
其他专业 | 1-12* | 结束内科培训时 | 2-4级 |
注：标有“*”项表示参考《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》
1.2 确认培训过程中教学目的
内科住院医师培训课程的目的是梳理和明确其应掌握的内科的EPAs。通过查阅《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》及相关参考文献[6-8]，从内科常见的各系统疾病诊疗、重点临床操作技能和沟通能力、教学及学习提升能力5方面入手，采用在线调查及纸质问卷调查的形式筛选并确定内科核心EPAs。在进行调查前多次召开培训会及面对面沟通等形式，要求被调查人员充分理解EPAs的内涵前提下，对被调查条目是否同意作为核心EPA发表意见。对调查问卷中的条目的EPAs等级分级共5级：即非常赞成、赞成、一般、不赞成和非常不赞成。非常赞成和赞成的比例≥75%可纳入为内科核心EPAs。同时，对不同年级及不同专业的住院医师所需达到的信任等级(督导水平)进行在问卷调查。结果见下表2。
表2 本院内科培训期间对规培医师要求的核心EPA及预期达到的信任等级
类别 |
核心EPA | 住院医师信任等级 | ||||
内科专业 | 其他专业 | |||||
第一年 | 第二年 | 第三年 | 结束内科培训时 | |||
各 内 科 系 统 疾病诊疗 | 心血管内科 | 冠心病 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 |
高血压 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
心脏瓣膜病 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
心血管急症的诊断及处理 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
呼吸内科 | 呼吸道常见感染性疾病 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | |
慢性阻塞性肺病及急性发作 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
支气管哮喘 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
呼吸系统肿瘤 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
肺栓塞 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
胸腔积液 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
气胸 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
消化内科 | 消化性溃疡及胃肠道炎症 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | |
消化道肿瘤 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
急慢性胰腺炎 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
肝硬化及肝性脑病 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
胆道疾病 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
血液内科 | 常见类型贫血 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | |
紫癜性疾病 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
白血病 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
多发性骨髓瘤 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
白细胞减少及粒细胞缺乏 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
肾内科 | 肾病综合征 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | |
泌尿系统感染 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
慢性肾病及终末期肾衰竭 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
原发性肾小球肾炎 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
内分泌科 | 糖尿病及其并发症 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | |
甲状腺疾病 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
肾上腺疾病 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
痛风 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
风湿免疫科 | 系统性红斑狼疮 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | |
强直性脊柱炎 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
类风湿关节炎 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
感染科 | 病毒性肝炎 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | |
结核病 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
败血症及感染性休克 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
重点临床操作技能 | 电复律和（或）除颤 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | |
12导联心电图操作及解读 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
胸部影像学结果判读 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
肺功能判读 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
动脉血气分析判读 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
胸腔穿刺术 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
腹腔穿刺术 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
骨髓穿刺术 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | 2-3 | ||
口服葡萄糖耐量试验 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
关节穿刺术 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 3-4 | ||
沟通能力 | 交接班 | 2-3 | 3-4 | 4-5 |
各专业基地根据科室特点及学员年级制定，内科培训期间不做要求 | |
病情及诊疗告知 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | |||
告知坏消息 | 1-2 | 2-3 | 3-5 | |||
教学能力 | 1-2 | 2-3 | 3-5 | |||
继续学习能力 | 1-2 | 2-4 | 4-5 | |||
注：EPAs制定综合参考本院近5年收治患者、病种、操作及《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》制定。
2 明确具体的教学目标
根据每一个EPA的完整描述，确定具体教学目标。要求住院医师根据教学大纲及上述表格规定的病种，以既往理论知识为基础，在临床培训及管理病人过程中需要同时强调对患者病情的全面评估及熟练操作各项临床技能，以期达到基础知识、技能操作和人文关怀“三维一体”的培训效果，从实际操作来说，就是涵盖基础知识、操作技能、工作态度、病情的评估频次及病情难易程度等临床工作中所涉及的各个方面。以慢性阻塞性肺疾病患者的诊疗为例，从基础知识方面要求学员了解心、气管、支气管、肺解剖结构、肺通气和换气的生理过程、肺功能的解读、血气分析结果的判读；明确慢性阻塞性肺疾病和呼吸衰竭的发病机制，掌握常见的呼吸困难的诊断及鉴别诊断（如慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘、心源性呼吸困难、气胸、胸腔积液的鉴别诊断），掌握慢性阻塞性肺疾病的临床指南及跟进指南的更新、掌握各类常见抗生素、止咳平喘药物的药理特点，慢性阻塞性肺疾病的稳定期管理及生活方式的干预等。从技能角度要求学员能够及时及准确评估患者病情严重程度，迅速识别病情危重患者，熟练掌握问诊的重点及相关体格检查技巧，从而全面了解患者病情，并能够得出可能的诊断及鉴别诊断，从而制定个体化的诊疗计划并根据治疗反应对诊疗方案进行及时的调整。态度方面要求能够及时识别危重情况并及时向工作搭档及上级寻求帮助，有团队合作精神等。
3 选择相关教学方法和评估方法
教学方法选择以阅读教科书、指南，教学查房、案例学习、病例讨论、举办疾病相关的专题讲座为主，而教学手段选择通过模拟培训、床旁带教、角色扮演等完成。对学员的评估方法可采用出科考核、DOPs（临床操作直接观察）、Mini-CEX（迷你临床演练）、360度多源评价等。
4 确保培训课程的实施
4.1 内科住院医师培训期间即时和定期反馈制度
该课程的实施过程除了前期知识、技能和态度的培训外，更重要是通过EPAs方法对住院医师进行大量的即时评估[9]，即时评估是在日常工作中评估者对学员的直接观察及现场反馈。这样的操作可通过在不同的工作场景中，不同的带教老师对同一学员进行评估来避免单一场景及单一带教老师所引起的主观偏倚。而且，通过建立学员个体化的电子的学习档案，比如在线评估表格相关APP等电子化的评估及学习档案能记录每次对学员即时评估结果、带教老师的点评和考核成绩，能实时反馈住院医师胜任力，是学员毕业后学习过程中记录其成长的重要工具，也是EPAs课程能够顺利实施中关键的一环。随着智能移动设备，如：手机、平板电脑的广泛应用，我院早已实施学习档案的电子化，如CCMTV住培管理系统，现已做到定期反馈，可在原应用基础上加用模块，使带教人员能实现即时评估。同时定期召开反馈座谈，可以促进住院医师自我反思、不断进步，促进带教人员发现教学过程中可能出现的问题并改进教学方式方法。
4.2 逐步授权计划
总结信任评估则需要在训练计划中明确设定进阶标准和时间节点,记录每个规培医师可以独立完成的EPAs，称授权认证（statement of awardedresponsibility，STAR），以作为某段时间内临床工作授权的参考依据[8]。
5 评估置信职业行为培训方式的教学效果
5.1 从课程角度
从课程角度调查开展该课程前后规培医师EPAs信任等级变化，或从患者病情好转率、患方满意度及合作同事的360多源评价是否有改善来评估开展该课程的效果，从而探索该课程对患者安全和医疗质量改进的影响。
5.2 从参与者角度
通过问卷调查，了解住院医师对培训课程的感受及建议。
5.3 从培训者角度
通过问卷调查，了解培训者对该培训方式的接收程度及住院医师信任等级提升是否优于传统带教模式及相关感受及建议，也可以了解与培训人员共事医护人员对该培训方式的感受及建议。
综上所述，随着社会的进步与发展，毕业后教育已成为医学人才培养的重要组成部分，现代医学教育已经从过程导向转变为结果导向，建立以胜任力为本的人才培养模式以成为毕业后医学教育的主要目的[10]。通过提高学员胜任力为培训结果，找到目前内科住院医师规范化培训课程中的缺陷，评估不同专业规培医师的学习目标及需求，分专业及等级制定学员工作能力路线并及时授予相应的信任等级，从而进行个体化培训。在保证临床安全与工作效率的大前提下，逐步地促进患者治疗过程中规培医师的参与度与责任，从而能更科学、个体化的促进接受岗位胜任力培训的住院医师培养为能够胜任各项临床任务、不断学习、具有一定教学能力的合格的临床医师。同时，住院医师内科培训期间置信职业行为指标的构建和开放过程也丰富了目前内科住院医师规范化培训的培训模式，为其他专业通过EPAs构建培训课程的实用模板。
参考文献
[1]Accreditation Council for Graduate Medical Education. Milestones [EB/OL]. [2014 - 05 - 03] .http://www.acgme.org/acgmeweb/tabid/430/Programand Institutional Accreditation/Next Accreditation System/Milestones,aspx.
[2]中国住院医师培训精英教学医院联盟.中国住院医师培训精英教学医院联盟住院医师核心胜任力框架共识[J].协和医学杂志,2022,
13(01):17-23.
[3]Ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training. Med Educ. 2005 Dec;39(12):1176-7.
[3]齐心.置信职业行为与住院医师胜任力关系探讨[J].中华医学教育杂志,2020(04):306-307-308-309-310.
[4] Ten Cate O,Chen HC,Hoff RG, et al. Curriculum development for the workplace using entrustable professional activities (EPAs): AMEE guide no. 99[J]. Med Teach, 2015,37(11):983-1002.
[5]陈心航,吴红斌,江哲涵等.国际置信职业行为研究在医学教育中的发展与启示[J].中华医学教育杂志,2020,40(12):945-950.
[6]齐心,金哲,韩晓宁等.住院医师置信职业行为指标的构建研究[J].中华医学教育杂志,2021,41(02):104-108.
[7]韩婷婷,刘娟娟,蒋国平等.基于美国Milestones的我国导航式全科医生培养模式探讨[J].中国全科医学,2017,20(10):1152-1155.
[8]冯莉莉,龚晓杰,宋琳琳等.基于置信职业行为构建胜任力导向的急诊住院医师规范化培训课程[J].中华医学教育杂志,2021,41(04):347-350.
[9]白琼,韩江莉,张祺等.美国肾脏内科专科医师培训评估工具及分析[J].中华医学教育探索杂志,2021,20(08):874-877.
[10]方玉婷.中国全科医学教育､培训及其发展和挑战[J].中国全科医学,2016,19(01):78-81.
作者简介：陈光敏(1985-),女,民族:汉族,籍贯:重庆人,学历:硕士研究生,单位:重庆医科大学附属大学城医院,职称:主治医师,科室:内分泌科,研究方向为内分泌与代谢病,毕业后医学教育｡
基金项目：重庆市教育委员会人文社会科学研究项目 编号：22SKGH073，重庆市卫生健康委医学科研项目 编号：2023WSJK040。
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