侧颅底术后患者静脉血栓栓塞症的风险评估及干预策略探究

摘要 静脉血栓栓塞症是侧颅底患者术后较为严重的并发症之一，一旦发生，危害性较强。目前对于侧颅底术后患者静脉血栓栓塞症的风险评估方法及干预策略缺乏特异性，本研究对侧颅底术后患者的风险评估方法及干预策略进行综述，以期为临床护理人员早期识别侧颅底术后患者静脉血栓栓塞症的风险，掌握其评估方法，制定有效的干预策略，改善患者生存结局提供参考。

关键词 侧颅底；静脉血栓栓塞症；风险评估；干预策略

侧颅底包括桥小脑角及其周围较为广泛的颅底和颈部交接区域，该区域有重要的血管和神经结构，如颈内动静脉、乙状窦、面神经、后组脑神经和耳囊等[1]。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是指静脉内血液非正常凝固，造成血管完全或不完全阻塞，包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）两种情况。据报道，前庭神经鞘瘤侧颅底手术（LSBS）患者的VTE发生率为3.2%～3.5%[2-3]，但颅底大手术显示VTE的患病率更高，为7.9%[4]。本研究对侧颅底术后患者发生静脉血栓栓塞症的风险因素进行分析评估， 探讨其与之相关的危险因素，通过比较各种不同的风险评估模型，探索有效的评估工具和预防策略，可以有效降低患者术后VTE的发生率，降低其住院费用，提高患者生活质量及住院满意度。

1 术后患者静脉血栓栓塞症的风险评估

近来年，不同的学者在探讨静脉血拴栓塞症的风险因素及临床特点旨在构建静脉血栓栓塞症的风险模型，大部分的研究是通过大量回顾案例分析得出风险因素，使用的方式和方法有所不同。在周慧［5］的研究报告中通过回顾性分析术后患者，采用单因素分析及logistic回归分析显示D二聚体、多次手术、肿瘤病理分级、手术时间、中心静脉置管、冠心病、卧床72小时、糖尿病、抗凝治疗是术后发生静脉血栓栓塞症的危险因素；术后静脉血栓栓塞症发生的独立危险因素是术后卧床72小时，进行抗凝治疗能够降低术后VTE发生的风险，因此被视为一种保护性因素。如果患者在ICU的入住时间超过24小时，那么他们术后发生VTE的风险会显著增高。文中还分析了各种评估量表的有效性，如Caprini风险评估模型、Padua风险评估模型等，以及术后是否发生VTE可以通过检测D-二聚体来判断等内容。邓小梅［6］等研究中对6,532例住院手术患者的一般资料、入院时Caprini血栓风险评估量表分数及院内VTE的发生情况进行分析。结果显示入院时Caprini风险评分与VTE发生情况之间存在统计学意义，并提示住院手术患者是VTE发生的高危人群。郭蕾［7］的研究报告中通过对复杂颅底手术后的患者进行分析并识别与静脉血栓发生相关的危险因素。结果显示手术时间、血浆D-二聚体水平以及低密度脂蛋白胆固醇与静脉血栓的发生存在相关性。为了更有效地预防和管理静脉血栓，建议结合使用Wells评分系统来建立一个血栓形成的危险值预警体系，能够及早发现、识别静脉血栓的形成，从而减少深静脉血栓的发生率。

2 静脉血栓栓塞症风险评估工具

王彦艳[8]的研究报告中纳入了7篇文献(n=1520)，采用Meta分析法对Caprini血栓风险评估量表在评估外科手术患者VTE风险方面的有效性进行了系统性和综合性的评价，研究结果表明Caprini风险评估量表作为独立的预测工具，在评估外科手术患者VTE风险时表现出较高的敏感度和较强的总体诊断效能。但其特异度相对较低，未来建议进一步开展更多的前瞻性研究，并探讨确定该量表更为合适的临界值，以提高其预测的准确性。李天华[9]等学者通过对国内外VTE风险评估模型的特点、在临床的使用现状及其局限性进行深入的阐述和分析总结。他们的研究成果为评估工具的改进和选择提供宝贵的参考意见，旨在对有静脉血栓栓塞症倾向的患者进行早期风险预警，帮助医护人员更好地为患者实施有效的个体化预防措施。据研究[10]中对常用的VTE风险评估模型，包括Caprini、Padua、Geneva、Wells、RAPT和Autar等进行了综合性比较分析。研究主要探讨了这些不同风险评估模型的合适人群、评估效果以及各大指南的推荐情况，为VTE风险评估工具的研发和临床应用提供有益的参考和启示。熊银环[11]等作者就VTE风险评估模型的研究进展进行了全面的综述，为重症患者选择适合的静脉血栓风险评估工具提供科学依据，为临床实践提供了有价值的参考。Huiying Sun[12]等学者使用 Caprini评估量表分析侧颅底手术中VTE可能发生的危险因素，得出Caprini 评分≥ 7 分的患者在侧颅底手术后发生静脉血栓栓塞症的风险显着更高。但需要更多的数据、校准和验证来建立侧颅底术后的专有Caprini风险系统。乔安花[13]等作者通过回顾性分析60例VTE病人的临床资料，发现年龄在40岁以上、卧床时间超过72小时、外科大手术（超过45分钟）、恶性肿瘤和吸烟是影响VTE发生的高危因素。在针对外科住院病人的VTE高危筛查中，Autar量表的正确率相较于Caprini量表表现出更高的准确性。

3 静脉血栓栓塞症的干预措施

据研究[14]报道手术室护士对DVT相关知识的掌握程度、评估与监测、干预措施在手术室管理中起着重要作用。手术室护士应积极采用血栓相关量表，通过精准筛查出中高危病人来实施有针对性的干预措施，有效降低术中DVT的发生率，进一步优化手术室管理。王兆钺[15]等作者在分析静脉血栓栓塞症在治疗期间存在的普遍问题的基础上，重点讨论了如何根据疾病的发病因素与严重程度，做出针对个人的有效措施，以达到适合个性化的治疗。

4 侧颅底术后患者静脉血栓栓塞症的影响因素及预防策略

叶霁霁[16]等作者对影响VTE复发的危险因素和预防复发的策略进行了系统综述。文中指出，大部分VTE患者复发的危险因素与其基础疾病、手术、年龄、家族史等相关。作者通过梳理大量临床实践数据，提出了对于VTE复发预防的一些策略，如抗凝治疗、物理预防、生物预防等，并进行了实证分析。陈慧娟[17]等学者对需要足踝手术的患者在整个围手术期间静脉血栓栓塞症的发生率及危险因素进行了深入剖析、并系统地综述了风险筛查与预防措施，强调了在该类型手术中预防VTE的重要性。赵思蕊[18]等学者通过分析侧颅底手术术后VTE形成原因，从而总结侧颅底手术术后采取VTE预防性护理措施，该文指出，侧颅底手术因其解剖位置较深且复杂、涉及到重要血管和神经、手术耗时较长，以及术后DVT发生率较高，导致术后血栓相关的致残率和致死率也相对较高。因此，预防侧颅底术后VTE的形成显得尤为关键。在术前，应进行全面评估，并加强患者的宣教和训练，尤其对于血栓评估风险高的患者，术中注意体位，防止受压和及时补充足够的血容量等，术后则应促进患者的主动与被动运动，辅以机械预防措施，比如穿戴弹力袜等。同时，针对侧颅底患者的特殊状况，还需加强功能锻炼和康复运动，并严格预防术后感染。这些措施共同构成了预防术后下肢深静脉血栓的重要护理策略。任亚娟[19]等学者指出颅底肿瘤患者在接受手术治疗后，由于使用大剂量脱水药、止血药以及长期卧床等因素，使得DVT的风险显著增加。术后常见的静脉留置针等有创操作可能导致静脉内膜损伤，进而激活内源性凝血系统及引发血小板凝集和黏附，血液的高凝状态使机体容易发生DVT。抗血栓压力泵可以有效的应对这一问题，它的工作原理是通过对肢体进行大面积的挤压、按摩，可以显著改善下肢静脉血液循环，以达到预防深静脉血栓的形成。

5 总结与展望

鉴于侧颅底区域精细结构繁多、解剖位置深邃且病变类型复杂多样，侧颅底手术的持续时间往往较一般耳外科手术更长。此外，术后患者可能需要使用止血药物、脱水药物，需卧床休息，甚至可能需要输血。这些因素共同导致侧颅底手术后DVT发生的风险相较于常规耳部手术显著增高[20]。通过对静脉血栓栓塞症风险评估工具相关文献的论述，我们了解到目前已有的研究成果中，Caprini风险评估量表可以在临床上快速评估及预测外科手术患者发生VTE的风险，但没有显著的特异性，侧颅底患者多数是无症状的静脉血栓栓塞症，通过术前术后对比D-二聚体的抽血结果，对D-二聚体升高的患者进行下肢B超及CTPA检查从而筛查出VTE患者，而无症状的VTE患者在Caprini风险评估量表中的评分较低，容易让这类患者不能得到及时的预防。通过查找文献发现对术后患者的临床特点、危险因素以及干预措施的研究虽然取得了一定的进展，但是目前侧颅底术后患者发生静脉血栓栓塞症并无高效精确的风险预测工具。

侧颅底术后VTE的临床特点往往是早期不易发现，其隐匿性增加了治疗的风险和难度。其预防策略主要包括药物预防、物理预防以及综合预防措施。肝素、低分子肝素钠等是药物预防中常用的抗凝药，可以防止血管内栓塞或血栓形成的疾病。物理预防如压力梯度长袜、间歇性充气加压装置等，通过增加有静脉血栓风险患者的静脉血流，达到预防静脉血栓形成的目的。综合预防措施则把药物预防和物理预防联合进行，结合早期的活动和康复锻炼来全方位地降低VTE的风险。

总的来说，侧颅底术后患者静脉血栓栓塞症的风险评估和干预策略是确保患者围手术期安全的重要环节。虽然在这方面取得了一定的进展，但是未来的研究应进一步关注风险评估工具的准确性和可靠性，探索更加有效的干预策略。通过不断优化侧颅底术后患者的风险评估方法及干预策略，加强落实预防性护理措施以及提升患者教育与监测水平，同时加强与多学科的合作，共同推动耳鼻喉科护理领域的发展。

参考文献

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