糖尿病并发中风的辩证论治——附49例临床体会

摘要;目的：糖尿病并发中风临床较为常见，只要辩证正确，针药相须，临床见效迅速。     方法：辩证论治：1，肺胃燥热，风火上扰，治拟清热生津，平肝熄风。2，气阴两虚，瘀血阻络，治拟益气养阴，活血通络。3，风痰阻窍，经脉失和，治拟祛风豁痰，宣窍通络。   

结果：只要辩证无误，加之针药相须，内外合治，效如桴鼓。一般治疗月余，行动自如，但要注意血糖的变化，保持血糖稳定是防止中风病复发的前提条件。

 关键词：中风（糖尿病）辩证论治针药相须。

祖国医学没有糖尿病一词，其多饮、多食、多尿、消瘦为特征的病证，称之为消渴。现代医学糖尿病的临床体征与之相吻合，故传统的消渴病就是现代的糖尿病。其饮食不节，情志失调，劳欲过度为其主要病因，阴虚燥热为其主要病机。从脏腑角度看，肾为水脏，阴虚燥热，水不涵木，木少滋荣，易致龙雷之火上亢，扰乱神明，风、火、痰、瘀随之而生，痹阻脉络，导致中风。《临证指南医案·中风》云：中风“乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，又云，“其变化莫制者，上灼肺阴，中竭胃汁，下烁肾阴。”这就是清代医家叶天士，从脏腑角度阐述阴虚燥热造成肝风内动的病理机制。

1.资料与方法

1.1一般资料    

自2013年1月1日至2023年1月1日，这10年间，本诊所接收并治疗糖尿病并发中风病人共49例，其中男20例，女29例，年龄最大68岁，最小40岁。其中辩证为肺胃燥热，风火上扰者15例；气阴两虚，瘀血阻络者20例；风痰阻窍，经脉失和者14例。所有49例患者，都有严重的糖尿病，其中有两例糖尿病伴脑溢血后遗症，（由区某大医院转来），其余都是脑梗塞患者。

1.2   治疗方法      辩证分型：

1.2.1  肺胃燥热，风火上扰，治拟清热生津，平肝熄风。笔者习用白虎加人参（党参代）汤合平肝泻火通络。

 Rp生石膏、知母、珍珠母、钩藤、怀牛膝、白菊花、夏枯草、丹皮、赤芍、白僵蚕、生葛根、党参、生甘草、紫丹参等随症加减。

 1.2.2气阴两虚，血瘀阻络，治拟益气养阴，活血通络。方用六味地黄汤合补阳还五汤加减，药用：生黄芪、党参、生地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、白僵蚕、丹参、肉丛蓉、荷梗等。

 1.2.3 风痰阻络，经脉失和，治拟祛风豁痰，宣窍通络，方用涤痰汤加减，药用：制半夏、胆南星、陈皮、枳壳、茯苓、天麻、石菖蒲、竹茹、甘草、苍术、元参、地龙、淮山药、生黄芪等。

  1.2.4 针灸治疗，针刺穴位有：百会、大椎、风池、肩髃、曲池、合谷、环跳、足三里、太冲、阴虚加太溪（补）；气虚加灸足三里、脾俞；痰多加刺丰隆；肝阳上亢者，加刺太冲（泻）、风池（泻）临床务必随症加减。

  1.2.5 任何类型的糖尿病导致的中风，均加少量全蝎、水蛭、蕲蛇研末吞服。有报道称，“能使梗塞导致的脑细胞再生。”

  2.  结果： 49例糖尿病并发脑中风患者，除两例脑溢血患者留有后遗，其余47例均基本康复，或留有轻微的后遗症，如患侧肢体乏力等，却行动自如。这是肉眼可见疗效评判，无须其他仪器设备。

  3.   典型病例：

  3.1   姚某，女，60岁，农民，2013年3月4日初诊。主诉：糖尿病多年，发病前报告单显示，血糖：15.87mmol/L。同年2月18日清晨，突然语言蹇涩，左半身不遂，入住开化人民医院，诊断为脑梗塞。经13天治疗，现神清能言，手能动，但不能上举；能言，但不利落；脚能跛行，但无力。

Bp145/75mmHg（服降压片），口干苦，有粘痰。望其舌，舌淡红（舌尖红），苔白腐厚；诊其脉，沉细涩。近日大便已5日未解，辩证认为，风痰夹肝阳上冒，蒙窍阻络，宜清热化痰，通降腑气，以平肝、熄风、通络。

 Rp:  中药：

  钩藤、生葛根、丹参各15 g，天麻、白蒺藜、制半夏、蒌皮、元参、苍术、赤芍、白僵蚕、广地龙、淮山药、茯苓各10g，胆南星、天花粉、生黄芪、川牛膝各5 g，陈皮3g，黄连2g，（水蛭、蕲蛇粉各1g，地鳖虫、生大黄粉各2g吞服）2剂，水煎服。

  针灸:刺百会、风池、大椎（拔罐）、天鼎、曲池、合谷、次髎、环跳、足三里、绝骨、太冲、太溪，其中百会、风池、太冲、丰隆泻，余穴平补平泻。

 灌肠：上方药煎剂一半口服，另一半用于高位灌肠。两个小时后，解出大量呈灰黑色的粪便。

 3月6日二诊。望其舌，苔转薄；按其脉沉细缓，便通纳增，乏力感觉明显好转，症减矣！

Rp：

3月4日方增天花粉、白术、生黄芪各10g，2剂。

针灸取原方。

    3月7日三诊。肢体功能增加，步履稳健。

    Rp：

   效不更方，续3月6号方

    2 剂，续针灸。

 3月9日四诊。患者臂能举，手能抓，步履稳健，苔转薄白，脉缓而冲和。乏力继续好转，Rp：续3月6号方去黄连、大黄粉，加生熟地各5g，苍术10g，2剂。

针灸：取原方。

 3月11日五诊。症减矣！舌尖红已退去，质淡红，苔薄白，脉缓而冲和，病情大局已定，胜券在握，效不更方，Rp：续3月9号方10剂，带回开化老家调治。

次日清晨，令患者去临安市人民医院，做空腹血糖，下午取报告单显示：5.6mmol/L，近10天的治疗，病情迅速好转，可谓是效如桴鼓。

按：

   一诊时，患者表现为痰热腑实，风痰上扰。在开化医院仅两次大便，又是用开塞露导便，这次又5天未更衣。西医临床只重视小便，不重视大便，而中风（无论脑梗塞还是脑益血）患者恰恰须要通大便，因为“泻下能清上”。首方除了大黄粉吞服外，还用了口服汤药高位灌肠，有报道称，“肛门给药效果比口服吸收要快、要好。现实是”当即泻下灰黑色大便甚多，迫使大脑立即转清，所谓“泻下能清上！”南京中医学院附属医院徐景藩教授曾说：“笔者经验之得，由通腑而抢救成功者不少。”至于缺血性中风“少数重症病例有气粗神糊及苔黄、腹满、便秘者，亦可随症采用一二剂通腑方药。”〔1〕

  方药运用，除投以平肝熄风，清降痰火的天麻、钩藤、白蒺藜、白僵蚕、胆南星、地龙、蒌皮等药物外，重点还是要对糖尿病进行对症下药，中医名家祝谌予常用四对降糖药，如“黄芪配山药；苍术配元参；生地配熟地；丹参配葛根”〔2〕；白术配天花粉都有明显的降低血糖作用。大便畅通后，随着痰热的退去，四诊时去掉了黄连、大黄，加上了苍术、生熟地。苍术不仅健脾、燥湿化痰，还善降血糖，配以元参能清热凉血，其效更佳，“苍术不仅能健脾启中，使诸滋阴凉药不伤脾胃，而其主要功能在于“激浊扬清”，使高血糖之浊脂化解，痰瘀分消，力助血糖的下降”〔3〕；生熟地的配伍不仅降血糖，还在于善降龙雷之火，补益先天之本，肾水足，木火自降。《珍珠囊》曰：“主补血气，滋肾水，益真阴。”

还有一点也极为重要，那就是水蛭配蕲蛇粉。水蛭：苦，微寒，善破血逐瘀。所谓逐瘀，就是溶解血栓；白花蛇别名蕲蛇，甘咸、温，有毒，功效：祛风、活络、定惊。有报道称“水蛭粉配蕲蛇粉有激活脑细胞的作用。”白花蛇，《开宝本草》云：“主中风湿痹不仁，筋脉拘急，口眼喎斜，半身不遂，骨节疼痛，大风疥癞及暴风瘙痒，脚弱不能久立。”血液稀释，血流加快，再在其他药物的配合下，血栓溶解，脑部血供明显改善，中风（脑梗塞）痊愈便指日可待。

 针灸方解：百会刺之善平肝熄风，开窍宁神；风池乃足少阳、阳维之会，刺之“上清头目诸窍，下利肢节，外疏络脉之风，内安神志”，近年有报道称，“善降血脂”，这是关键词；足三里乃足阳明胃经之下合穴，“合治内腑”，泻阳明，降胃气，软化血管，降血糖，降血压，所谓“阳明之气降，则一身之气皆降”；〔4〕丰隆乃足阳明之络穴，善化痰、止头痛、化眩晕、降血压、治痿痹；大椎是手足三阳经的交会穴，善治头痛、项强，清热下气，平肝熄风；太冲，足厥阴肝经之原，功善平肝、理血、通络，泻之，则肝平风熄；太溪，足少阴之原，刺之，壮水以涵木，所谓“壮水之主以制阳光”，有补肾培元，平肝熄风之功。“针药相须，内外合治”病速全愈！同年八月，其子到临安办事，特来致谢，称其母一直健康。

  3.2 季某，女，66岁，退休工人，2016年7月8日初诊。自诉：素有糖尿病，最高时空腹血糖17.3mmol/L，并伴有高血压，最高时Bp180/100mmHg。今年5月25日清晨，自觉右半身不灵活，步履蹒跚，自服天麻胶囊、活血通脉胶囊，体征有所缓解，现神清、能言、能行，唯患侧肢体严重乏力。望其舌淡红，苔白腐中厚；按其脉，沉细缓（心律66次/分），测血压Bp130/75mmHg（服降压片）便通纳可。辩证认为，脾胃气虚在先，气虚则血瘀在后，以致痰瘀交阻，发为中风（中经络）

拟益气健脾，化痰活血通络。

Rp ：

 中药：制半夏、炒白术、天麻、蒌皮、白菊花、赤芍、苍术、元参、茯苓、白僵蚕各10g，怀牛膝、桑寄生、党参、紫丹参、葛根各15 g，胆南星、广地龙各6g，（水蛭粉、蕲蛇粉各2 g吞服）2剂，水煎服。

 针灸：针刺百会、大椎、风池、肩髃、曲池、合谷、环跳、足三里、丰隆、太冲，百会、风池、太冲施以泻法，余穴平补平泻。

 7月10日二诊。Bp130/75mmHg，主诉，今步履稍为有力，但还是蹒跚乏力，舌中苔略退，脉缓软，心律68次/分。

 Rp：7月8号方加生黄芪、淮山药各15g，2剂。

针灸：原方。

7月14日三诊。其症减矣！Bp135/75mmHg，苔转薄腐，脉缓软，心律75次/分，自觉步履稳健。

Rp：7月8号方增苍术15g，4剂。

针灸：原方。

 7月20日四诊。Bp：120/70mmHg，望其舌，淡红苔薄白；按其脉，缓软带冲和之气，心律76次/分。

Rp：效不更方，续7月14号方，7剂。嘱降压片减半服。

针灸：原方。

7月28日五诊。 Bp：123/70mmHg，舌脉同7月20日，面色转红润，纳可便通，患侧肢体功能大有进展，然总归乏力。主诉：昨天上午到大医院测空腹血糖6.7mmol/L。

Rp：7月14号方增黄芪25g，加太子参15g，10剂，并嘱停服降压片。

针灸：原方。

8月10日六诊。Bp：120/70mmHg，舌淡红，苔薄白；脉缓而冲和。主诉：患侧肢体功能好多了，患手能抓起30斤重的物体，降压片一直未服。

Rp：效不更方，续7月28方10剂，可隔日一服，以善其后。

针灸：原方。

致9月1日来电告知，能参与家务，要求再配10服药，令其子下午来取。从临床角度看，其病治疗已结束。

按：气虚血瘀是糖尿病并发中风的重要病机。本例患者在发病前空腹血糖有17.3mmol/L，说明血液呈高凝状态。有报道称“发现患者的血液不同程度存在高脂、高粘滞、高聚及高凝状态，甲皱微循环均属中度异常，表现为流速缓慢，红细胞聚集、有小血栓、乳头平坦等微循环障碍。”〔5〕由于血液循环障碍，血供不健全，整个身体都存在“缺血”状态，包括脑部供血也不足，故而临床表现为异常乏力。首方笔者用了益气、健脾、化痰、利湿、祛风药，体征有所改善，但乏力依旧，舌苔厚腐依旧。根据脉缓软，舌淡红，考虑益气健脾同样可以降压，二诊时加了黄芪和淮山药，既益气，又降血糖，这一药对，故然“中的”。先贤曾明确指出，临床运用黄芪的客观标准是左关脉不弦劲，患者却表现为软而无力，故放胆加之。三诊时，血压没有升高，舌苔开始转薄，脉见冲和，心律上升75次/分。四诊时，血压反而下降，嘱降压片服一半。五诊时，体征大为改善，说明血供情况好转，血液的高凝状态得到彻底改变。再方时，生黄芪增加到25g，并加了益气生津的太子参。六诊时，已胜券在握，效不更方，病情进入坦途，顺风顺水，日趋好转，只等临床全愈。历时一个多月，笔者耗尽心机，然而结局令人满意，所谓苦中有乐，有笑也有泪。

针灸方解：病例一已详细论述，在此不再赘述。

4. 体会：糖尿病并发中风的辩证论治一文，从病理、病机，理、法、方、药上已说得一清二楚。针药相须，相得益彰。特别是风池穴，他善清头目，降压、降糖、降脂，在改善脑部血液循环、血液的动力学上举足轻重。

前国家卫生部部长吕炳奎先生曾反复强调，治疗中风病“中医绝对胜过西医”，却破费低廉！但至今，国内依然有人在诋毁中医，说中医是“小道”，还在上海成立所谓“反中医联盟。”这批买办、洋奴、汉奸，其罪当诛。

因限于篇幅，气阴两虚，瘀血阻络的病案，未列入典型病例（有20例）深表歉意。

5 .  参考文献

〔1〕徐景藩.   中风证治〔j〕.中医杂       志， 1986，27（4）：248.

〔2〕祝谌予.    糖尿病证治〔j〕.中医杂志，1986，27（6）：410.

〔3〕金美亚.   苍术治疗糖尿病〔j〕.中医杂志，1997，38（2）：70.

〔4〕王克谦.   通变风引汤治疗中风偏瘫的体会〔j〕.中医杂志，1986，27（9）：666.

〔5〕王明福     消渴并发中风的辩治体会  〔j〕.中医杂志，1991，32（10）：

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