病证结合辨治病理性近视黄斑病变的诊疗思路研究

摘要：近年来，随着教育负担的加重、近距离工作模式的普及以及电子设备的广泛应用，我国儿童与青少年近视问题日益凸显，病理性近视的发病率亦呈现出明显上升趋势。相较于单纯性近视，病理性近视以其眼轴不断延长、病程终身进展的特性，对视觉功能造成了更为严重的损害，特别是黄斑区病变，已经成为我国致盲性眼病的重要诱因之一，给社会和经济造成了巨大的压力。结合最新的近视性黄斑病变ATN分类系统，以及中医整体观念，对亢泽峰教授关于病证结合治疗病理性近视黄斑病变的思路进行深入分析，我们可以发现，这一治疗策略主要聚焦于肝、脾、肾三脏。病理性近视黄斑病变的病程漫长，其病机的演变也呈现出一定的规律性。在疾病早期阶段，由于肝肾亏虚，气血生化功能不足，导致眼部脉络失养，进而影响到视功能的正常发挥。随着病情的逐渐加重，脾虚湿浊内生，痰湿或瘀血等病理产物阻滞眼部脉络，使得血不养脉，脉络亢进，最终引发“败络”现象，络损血溢，导致视力受到严重损害。

关键词：病理性近视；黄斑病变；中西医结合；病证结合

Abstract: In recent years, with the increase of educational burden, the popularization of close work mode and the wide application of electronic equipment, the problem of myopia in children and adolescents in our country has become increasingly prominent, and the incidence of pathological myopia has also shown an obvious rising trend. Compared with simple myopia, pathological myopia has caused more serious damage to visual function with its continuous extension of the ocular axis and lifelong progress of the disease, especially macular lesions, which has become one of the important causes of blinding eye diseases in our country, causing great pressure on society and economy. Combined with the latest myopic macular degeneration ATN classification system and the overall concept of traditional Chinese medicine, the in-depth analysis of Professor Kang Zefeng's thinking on the combination of disease and syndrome in the treatment of pathologic myopic macular degeneration shows that this treatment strategy mainly focuses on the three viscera of liver, spleen and kidney. The course of pathological myopic macular disease is long, and the evolution of its pathogenesis also shows a certain regularity. In the early stage of the disease, due to the deficiency of the liver and kidney, the deficiency of the biochemical function of qi and blood, resulting in eye vein dystrophy, which affects the normal play of visual function. With the gradual aggravation of the disease, spleen deficiency and endogenous turbidness, phlegm dampness or blood stasis and other pathological products block the vein of the eye, making the blood do not nourish the pulse, the vein hyperactivity, and eventually lead to the phenomenon of "ruralysis", collateral damage and blood overflow, resulting in serious damage to vision.

Key words: pathological myopia; Macular disease; Integration of traditional Chinese and Western medicine; Combination of disease and syndrome

近视问题在全球范围内日益严重，尤其是病理性近视，其发病率高且并发症多，已成为影响视力健康的主要隐患。据世界卫生组织报告，近视的防治已纳入全球防盲计划，凸显出其严重的公共卫生意义。中医药在治疗病理性近视黄斑病变方面，凭借其简便、经济、有效且持续的治疗特点，显示出独特的优势。通过整体调节，中医药能够改善视功能和视觉质量[4]，为患者带来实实在在的益处。亢泽峰教授作为眼科学领域的知名专家，长期致力于中西医结合眼病的研究，特别是在病理性近视眼底并发症的中医药治疗方面，积累了丰富的临床经验。结合最新的近视性黄斑病变ATN分类系统，亢教授形成了独特的诊疗思路。他认为，病理性近视黄斑病变的治疗应综合考虑患者的整体状况，从调节脏腑功能、改善气血循环、促进新陈代谢等多方面入手，以达到标本兼治的效果，笔者有幸跟师学习，现结合病理性近视黄斑病变ATN分类系统，将其诊疗思路总结如下。

1 PM黄斑病变的ATN分类系统

病理性近视黄斑病变的分类方法尚未统一，RUIZ-MEDRANO等[6]提出ATN新分类系统（表1），在2015年分类的基础上，增加了牵拉和新生血管的分类方式，具体包括3个PM眼底改变成分：萎缩（atrophy，A）、牵拉（traction，T）和新生血管（neovascularization，N），较为完整地描述了PM黄斑病变，分类方式更为系统，便于理解应用[1-4]。

表1  病理性近视黄斑病变ATN分类系统

2 不同类型的PM黄斑病变及其治疗方法

2.1 萎缩性近视黄斑病变

萎缩性近视黄斑病变（AMM）是一种复杂的眼病，其病程从局部脉络膜视网膜的退行性改变开始，逐渐融合成大片萎缩区域，并最终影响黄斑，导致中心视力逐步丧失。病程的发展与患者的年龄和屈光度密切相关，[5]显示出一种正向的关联性。尽管AMM的发病机制尚不完全明确，但一种主流的观点认为，后巩膜葡萄肿导致巩膜变薄重塑和脉络膜退化萎缩，进而影响了视网膜的氧气和营养供应，最终造成视网膜色素上皮层和神经上皮层的变薄。在AMM（年龄相关性黄斑病变）的病程演变中，脉络膜厚度的减少无疑扮演着至关重要的角色，它促使豹纹状眼底逐渐发展为弥漫性萎缩。相较于豹纹状眼底，弥漫性萎缩患者的脉络膜受累更为显著，脉络膜萎缩的进展速度加快，且伴随眼底其他并发症的出现几率也显著上升[6]。然而，针对AMM的治疗手段，眼科领域目前尚缺乏明确有效的方案。尽管有讨论是否应在早期阶段采用玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物来干预，但这一做法仍存在争议。有观点支持此举可减缓近视脉络膜新生血管周围萎缩区域的扩大，然而，也有声音担忧这种治疗可能会加速脉络膜视网膜的萎缩，进而加剧病情。

2.2 牵拉性近视黄斑病变

牵拉性近视黄斑病变是一种复杂的眼科疾病，其核心机制在于后巩膜葡萄肿产生的外部牵拉与玻璃体黏附的牵拉共同作用。牵拉性近视黄斑病变的两种显著表现——VMT和MF，对于视功能的损害不容忽视。VMT的成因在于玻璃体后脱离的不完全性[9]，这种不完全脱离导致玻璃体与黄斑或视盘紧密黏连，进而产生垂直方向的牵拉作用，使黄斑中心凹形态改变，甚至形成囊腔和黄斑位移，临床表现出视力减退、视物变形和复视等症状。MF作为另一种牵拉性病变，其特征是视网膜各层在牵拉效应下逐渐分离，但Müller细胞仍维持着各层之间的连接。在MF初期，患者视力通常维持稳定，疾病进展相对平缓。然而，MF与MH之间存在密切联系，MH的持续发展可能最终导致视网膜脱落，对视觉功能构成严重威胁。在治疗策略上，对于病情稳定且症状轻微的牵拉性近视黄斑病变患者，通常建议采取定期监测的保守方法。然而，当玻璃体对黄斑的牵拉作用显著且预后不佳时，手术治疗成为必要的干预手段。针对黄斑前膜，内界膜剥离手术是一种行之有效的治疗方法。对于MF进展至中心凹视网膜脱离的情况，玻璃体切除术的应用有助于预防MH及裂孔性视网膜脱离的发生[10]。

2.3 新生血管性近视黄斑病变

ATN分类系统将CNV近视黄斑病变划分为漆裂纹、mCNV、Fuchs斑三个阶段[11]。漆裂纹作为病变的早期表现，源于RPE-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体的损伤，表现为眼底的多发黄白色不规则条纹[12]。然而，尽管漆裂纹被列入新生血管性近视黄斑病变，但其更可能进展为斑片状脉络膜视网膜萎缩，而非CNV，这对准确评估病变进展构成了挑战[13]。mCNV的形成涉及多种因素，如漆裂纹的存在、VEGF/抗-VEGF表达的失衡以及RPE细胞的暴露等。Fuchs斑则是CNV破裂出血后色素增生的结果，预示着疾病进入晚期，预后不佳[14]。在治疗方面，抗VEGF治疗已成为一线疗法，通过抑制CNV的形成、减轻渗漏和出血来改善视功能。尽管多数指南推荐连续三次每月注射后按需治疗的方案，但有研究提出[15]，确诊mCNV后应立即进行单次抗VEGF药物玻璃体腔注射，并在随访时按需给药。此外，光动力疗法和视网膜激光光凝虽然可用于mCNV的治疗，但由于可能导致脉络膜视网膜萎缩加重黄斑缺血和CNV复发，其临床应用相对有限。尽管ATN分类系统提供了有价值的参考，但仍需进一步深入研究以优化分类和治疗策略。同时，抗VEGF治疗作为当前的主流疗法，其给药方案也需根据个体差异和疾病进展进行灵活调整[15]。

3 PM黄斑病变的中医病因病机

中医眼科学将近视称为“能近怯远”或“近觑”[16]，并指出其病因与遗传、行为及环境因素相关[17]，这与现代医学观点相契合。然而，PM黄斑病变与单纯性近视存在显著差异，其眼底并发症的出现使得其归属于“瞳神络病”等范畴[18]。尽管这是一种眼部局部病变，但中医认为其根源在于内在脏腑功能的失调。《黄帝内经》[19]指出，目与肝有密切关系，肝气的通畅直接影响视觉功能[20]。此外，《眼科六经法要》[21]黄斑位于眼底正中，与脾相关，其颜色微黄，故应从脾论治。五轮学说强调瞳神与肾的紧密联系，肾精的充盈与否直接关系到视觉功能的强弱。因此，在治疗PM黄斑病变时，必须重视从肝、脾、肾三脏进行综合调理。PM黄斑病变的病程演进有其特定的规律。在疾病初期，肝肾亏虚占据主导地位，导致气血生化不足，目络得不到充分的滋养。随着病情的逐步发展，气虚现象愈发明显，运化功能受到严重影响，进而引发脾虚湿浊内生的病理变化。湿浊之邪逐渐阻滞目络，使得眼部血脉得不到足够的血液滋养，络道亢进，最终引发络脉损伤和出血，导致视力严重受损。这一过程体现了中医“久病必虚”、“久病及肾”、“因虚致实”的理论。

4 病证结合论治PM黄斑病变

4.1 萎缩性PM黄斑病变

视物昏朦、视力减退及眼前黑影逐渐显现，这些症状是肝肾两虚证患者常见的临床表现。眼底检查可发现脉络膜视网膜发生退行性病变，并在疾病进展后期形成广泛的萎缩区域。舌象和脉象也提示肝肾亏虚，精血不足的状态。在中医理论中，肝肾是人体重要的藏精之所，精血不足会导致目失所养，神光衰微，进而表现为视物模糊和视力下降。而肝肾阴虚，目内神膏变混，则会产生眼前黑影的症状。针对这一证型，治疗应重在滋补肝肾，活血明目。驻景丸或养血补肾明目方加减是常用的方剂，它们能够滋养肝肾，补充精血，从而改善视力。对于伴有五心烦热、心烦失眠等肝肾阴虚症状的患者，常合用杞菊地黄丸加减以增强滋阴降火的效果。而对于出现畏寒怕冷、腰膝酸软等肝肾阳虚症状的患者，则应以驻景丸为主方，并加入当归、丹参以养血活血，黄芪、白术以健脾益气，从而达到温补肝肾，益气养血的治疗效果。

4.2 牵拉性PM黄斑病变

视物昏朦、中心视力显著受损及视物变形等症状，常见于气血不足、精血亏虚的患者。这类患者眼底检查常可见黄斑前膜形成、视网膜劈裂等病变，甚至发生黄斑裂孔及视网膜脱离等严重情况。从中医视角分析，这些症状多源于先天禀赋不足或长期视觉疲劳导致的损伤。脾胃作为后天之本，其功能失常会直接影响气血的生成与运化，进而导致目失所养。眼底出现的牵拉性病变和视网膜劈裂，正是气血不足在眼部的具体体现。此外，脾虚易生湿浊，湿浊凝聚则易形成痰或瘀，痰瘀互结不仅阻碍气血流通，还可能导致视网膜下积液，甚至发生视网膜脱离。针对这一证型，治疗应着重健脾益气补肾，以改善气血状况，从而滋养眼部组织。补中益气汤加减是常用的方剂，能够提升脾胃功能，促进气血生成。

4.3 新生血管性PM黄斑病变

4.3.1 漆裂纹样黄斑出血

患者视力下降，眼底呈现黄白色不规则线状条纹，无脉络膜新生血管（CNV）出现，全身症状表现为舌红苔黄、脉细或舌质暗红、脉弦涩等。这些症状综合反映了患者肝肾阴虚、脾气虚弱以及肝郁气滞血瘀的病理状态。从中医角度看，视力下降和眼底条纹的出现，可能是由于长期视觉疲劳，耗伤阴血，导致虚火内生，灼伤络脉，使眼底络脉受损。同时，气血两虚和肝肾亏虚也会使络脉失养，气虚血瘀，进一步加重络脉损伤。针对肝肾两虚、虚火伤络的情况，治法应以滋补肝肾、凉血化瘀为主，可选用四物五子汤合生蒲黄汤加减。对于脾气虚弱、气不摄血的患者，应补脾益气，可使用补中益气汤加减。对于肝郁不舒、气滞血瘀的患者，应疏肝行气、活血化瘀，可采用解郁逍遥散加减。此外，中成药和血明目片也可用于对症治疗，以改善眼底血液循环，促进视力恢复。

4.3.2 mCNV性黄斑病变

视力显著下降，甚至达到失明程度，伴随视物颜色变淡、形态扭曲、视野遮挡等视觉异常，眼底检查可见脉络膜新生血管（CNV）。患者舌象表现为暗红，舌下络脉迂曲，脉象细涩或沉滑，这些症状提示精血亏虚，目络瘀滞的病理状态。从中医角度来看，肝血肾精的损耗会导致眼部滋养不足，进而引发视力下降、视物模糊等症状。当肝郁脾虚时，津液流通受阻，痰湿易于形成，同时虚火上炎灼伤脉络，导致出血。痰湿与瘀血相互交织，阻塞眼部经络，进一步形成脉络膜新生血管（CNV），进而加剧视力损伤。在治疗方面，需着眼于补精养血、行气活血、通络明目。现代医学的抗VEGF治疗可以有效抑制CNV的形成与发展，而中医的加减驻景方则可根据患者具体症状进行个性化治疗。

5 结论

PM黄斑病变，作为近视导致的视力损害核心因素，其发病机制复杂，涉及萎缩、牵拉及新生血管等多个层面。ATN分类系统为病理性近视黄斑病变的精准界定提供了有力工具，其在临床应用中的潜力备受瞩目。然而，目前西医治疗手段多针对单一发病因素，尚未形成全面系统的治疗原则。相比之下，中医药在防治PM黄斑病变方面展现出显著优势。其“整体观”和“治未病”的思想指导着临床实践，强调从整体上调节身体功能，预防疾病的发生和发展。亢泽峰教授在病理性近视黄斑病变的辨证论治方面积累了丰富的临床经验，他结合ATN分类系统，运用病证结合的方法，对中西医结合的诊疗方案进行了深入探讨。这一方案不仅注重疾病的阶段性变化，还充分考虑了患者的个体差异，为临床治疗提供了更为全面和个性化的指导。

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