针对不同类型颅内动脉瘤的个性化治疗策略探讨

摘要：颅内动脉瘤是一种常见的颅内血管性疾病，多见于年龄较高的人群，动脉瘤破裂后具有较高的致死、致残率。目前，介入手术已成为颅内动脉瘤治疗的主要手段之一，但动脉瘤在介入治疗后仍有可能复发，甚至复发后破裂出血。颅内动脉瘤的类型分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、侧支动脉瘤等，不同患者的治疗方案存在差异性。因此，本文针对不同类型颅内动脉瘤的个性化治疗策略进行研究，以供参考。

关键词：个性化治疗；颅内动脉瘤；氧化应激

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA），也被称为脑动脉瘤，是一种常见的神经系统疾病。颅内动脉瘤的总体发生率在不同的研究中有所不同，但一般认为大约有2%到5%的成人拥有颅内动脉瘤，大多数动脉瘤是无症状的，仅在影像学检查中偶然发现。且女性患颅内动脉瘤的风险通常高于男性，统计数据显示，女性的发病率约为男性的两倍[1]。有文献报道，颅内动脉瘤可以发生在各个年龄段，但最常见于中年人群，尤其是在40岁到60岁之间，动脉瘤的发生率随着年龄增长而增加[2]。开颅夹闭术（microsurgical clipping，MC）为临床治疗IA的常用术式，但对脑组织的损伤大，不利于患者预后。血管内介入栓塞术（intravascularembolization，IE）是临床治疗IA的新型术式，该术式无需开颅，有助于降低操作风险[3]。已知IA患者的良好预后与术后脑组织损伤程度具有关联性。血清髓磷脂碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）、中枢神经特异性蛋白β（central nerve specific protein，S100β）、神经元烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）均是临床评估脑损伤程度的常用指标，其水平随损伤程度增加而上升。本文针对不同类型颅内动脉瘤的个性化治疗策略进行探讨，现综述如下：

1颅内动脉瘤概述

对于颅内动脉瘤的发病机制，遗传易感性在动脉瘤的发生中扮演重要角色，某些基因突变或家族史可能增加风险。且动脉壁的内膜、中膜或外膜的结构弱点，如结缔组织病，可能导致动脉瘤形成；长期高血压对动脉壁的压力增加，可能导致动脉壁的损伤和动脉瘤形成；动脉硬化造成的血管弹性下降也可能促进动脉瘤的形成；局部动脉损伤或炎症也可能是动脉瘤形成的因素。该疾病的临床症状较多，如剧烈头痛:被称为“雷击般的头痛”，是一种突然发作、非常剧烈的头痛；意识丧失:可能会出现昏迷或意识模糊；恶心和呕吐:破裂后常见的症状；颈部僵硬:由于脑膜刺激引起的颈部僵硬；视力障碍:可能出现视力模糊、双视或眼痛；癫痫发作:破裂后可能会出现癫痫发作。有研究指出，如果动脉瘤较大或位置特殊，可能会压迫周围的脑组织或结构，引发局部症状，且神经功能障碍的问题较为明显，包括面部麻木或无力(通常发生在动脉瘤位于颅内眼窝附近时)、肢体无力、感觉异常等[5]。且如果动脉瘤压迫视神经，可能会导致视力模糊或眼睛疼痛。

2不同类型颅内动脉瘤的个性化治疗策略

2.1周围型颅内动脉瘤的治疗

周围型颅内动脉瘤患者治疗方案均经神经外科和神经介入科医师多学科讨论。血管内介入治疗被推荐用于外科手术治疗棘手的周围型颅内动脉瘤，例如：①动脉瘤位于颅底或大脑半球深部；②动脉瘤毗邻复杂的神经血管结构；③动脉瘤体积较小、形态不规则，或为夹层或梭形，缺乏明确的瘤颈；④动脉瘤手术入路角度锐利、手术空间范围局限、不易于近端控制血流。根据动脉瘤部位、类型、形态学、血管入路迂曲程度和载瘤动脉供血区功能重要程度选择介入治疗策略。对解剖学上弹簧圈能够稳定停留的动脉瘤，首选瘤囊内弹簧圈栓塞；对血管远端动脉瘤、血管入路极度迂曲动脉瘤、假性动脉瘤、缺乏明确瘤颈动脉瘤和载瘤动脉供血区功能并不重要动脉瘤，选择栓塞载瘤动脉或同时栓塞动脉瘤和载瘤动脉。血管内介入治疗在全身麻醉下进行，全身肝素化、维持活化凝血时间（ACT）在250～300s。对选择乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx）胶栓塞载瘤动脉患者，插入Marathon微导管(美国ev3公司)至载瘤动脉近端，造影证实微导管头端位置后取0.25ml二甲基亚砜(DMSO)冲洗微导管腔，路径图监视下使用Onyx-18胶作闭塞,操作中严控Onyx胶向近端血管反流。

对选择动脉瘤和载瘤动脉同时栓塞患者,将Echelon微导管(美国ev3公司)头端置入动脉瘤腔,根据动脉瘤大小和载瘤动脉直径选择弹簀圈，然后栓塞动脉瘤和载瘤动脉。对单纯弹簀圈栓塞载瘤动脉患者，微导管头端尽可能置于动脉瘤口远端；对微导管跨越动脉瘤口极度危险或载瘤动脉管径过细而不允许超选择插管患者，微导管头端置于载瘤动脉近端；对选择瘤囊内弹簀圈栓塞患者者,微导管头端置于动脉瘤腔，弹簧圈大小根据动脉瘤大小选择。

所有载瘤动脉或载瘤动脉和动脉瘤同时栓塞前，未作球囊闭塞试验和异戊巴比妥试验。术后即刻均作血管造影评估动脉瘤闭塞程度，随后患者送至重症监护室至少监护24h

2.2颅内囊状动脉瘤的治疗

患者在全麻下进行动脉瘤栓塞手术，手术以股动脉穿刺入路，将导引导管置入到位后，选择最佳工作角度，在路图下根据具体情况选择合适的微导管和微导丝，常用的微导管有Prowler10或Echelon10、14，借助微导丝将微导管缓慢放

入动脉瘤腔，根据动脉瘤的大小和形状及瘤颈的大小，选择不同型号、不同长度、不同特性的弹簧圈。采用支架辅助技术栓塞，支架均采用Neuroform(Boston公司)专用支架,放置支架，先在载瘤动脉处放入Neuroform支架,不释放，微导管在导丝导引下置入动脉瘤1/3处，然后小心释放支架,此时微导管固定于支架与动脉壁间,栓塞动脉瘤时,微导管操控更方便。

很多患者呈多囊形或葫芦形，栓塞时,仅致密栓塞与载瘤动脉相连囊腔(真性动脉瘤腔),尤其是瘤颈处，而远端囊腔(动脉瘤囊泡或假囊腔)未填塞或未进行致密填塞。如真性动脉瘤-动脉瘤囊泡或假囊间破口较大，呈“哑铃型”,第1枚弹簧圈成篮时,就进入动脉瘤囊泡或假囊腔内，远端动脉瘤囊泡或假囊松散填塞,仍然仅致密栓塞真性动脉瘤及瘤颈。栓塞术中若出现动脉瘤再破裂,则应继续致密填塞动脉瘤,并立即中和肝素。

2.3分叉部颅内动脉瘤

BarrelVRD(Medtronic,美国)中央的凸起结构可提供较好的瘤颈覆盖效果，且可稳固地对瘤内弹簧圈提供支撑,其两个螺旋形铰链能使该装置适应复杂的解剖学结构并与分叉部动脉瘤更好地结合,因此,该装置不仅可替代双支架辅助栓塞,其独特的扩张结构还有利于对瘤体内残留大弹簧圈的动脉瘤进行有效再治疗。

Gory等对应用Barrel.VRD辅助栓塞治疗的分叉部颅内动脉瘤进行多中心分析,研究纳人19例患者共19个分叉部动脉瘤,其并发症发生占比为1/19,为轻度缺血性卒中伴左.侧偏瘫及出血性转化；术后即刻造影显示,颅内动脉瘤完全闭塞占比为8/19,瘤颈残留占比为5/19,瘤体残留占比为6/19。19例患者完成了术后随访,影像学中位随访时间为12个月,完全闭塞占比为12/19，瘤颈、瘤体残留占比分别为3/19、4/19，未观察到载瘤动脉狭窄或装置移位；改良Rankin量表

(mRS)评分0、1分分别为16、2例,仅1例mRS评分>2分,该例患者在术后9个月时因髋关节置换手术并发严重卒中,遗留右侧肢体运动障碍。由于梗死位于治疗血管附近,考虑与BarrelVRD治疗相关。因此,BarrelVRD能够对颅内动脉瘤栓塞进行辅助,且疗效尚佳,另一优势为能有效治疗需再治疗的分叉部颅内动脉瘤,但该研究结果还需大样本数据进一步验证。

2.4梭形颅内动脉瘤的治疗

在全麻下给患者行右侧大脑中动脉M2梭形动脉瘤切除加端-端原位吻合术。右侧改良翼点入路，颞浅颞深筋膜间分离皮瓣，保留颞浅动脉前后支备搭桥用。颞上线处预留1cm颞肌，完整剥离颞肌。右额颞骨瓣开颅，磨平蝶骨棘，骨窗缘钻孔悬吊硬膜。由远端向近端分离外侧裂，见一梭形动脉瘤位于右侧大脑中动脉M2上干，瘤体大小约6.6mm×5.6mm，无明显瘤颈。临时阻断动脉瘤近端和远端载瘤动脉，切除动脉瘤体，行端-端原位吻合术。松开临时夹，多普勒及ICG证实血流通畅。吻合时间约25min，术中电生理监测未见运动或体感诱发电位下降。术后患者意识清楚，言语及肢体活动功能正常。术后第8d出院，头颅CTA复查示动脉瘤消失，原位吻合血管通畅。

2.5动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗

嘱患者取平卧位，给予全身麻醉，标记足背动脉及胫后动脉，并触摸其搏动，视具体情况于右侧或左侧腹股沟消毒、铺巾。采用 Seldinger 穿刺法穿刺股动脉，

置入6F鞘管，连接加压输液袋及高压枪，清除其中气体后行DSA。术中做好肝素化处理，采用低分子量肝素钙注射液（厂家：海南通用同盟药业有限公司；

批准文号：国药准字 H20010300）2500～3000U静脉滴注进行全身抗凝。为患者选择合适的导引管，利用导丝将其送至颈内动脉或者椎动脉。导引管置入到

指定位置后，推入造影剂，并观察动脉瘤及周围血管形态，观察动脉瘤的大小、方向、载瘤动脉位置等，选择最佳角度并在导丝指引下将合适的微导管置入动

脉瘤腔内，并依据动脉瘤体大小选择适合的弹簧圈栓塞动脉瘤。完成上述操作后于载瘤动脉中注射造影剂，观察填塞效果。手术结束后，拔除导管鞘并给予加压包扎处理，给予尼莫地平50mg/次，3次/d，持续密切关注患者的神经功能状态、凝血情况、意识状况、肢体活动等，根据其具体情况采取脱水、补液、控制血压、抗癫痫等干预。术后根据患者及家属意愿选择常规腰椎穿刺术引流或腰大池持续引流脑脊液。

3结论

IA的个性化治疗通常取决于动脉瘤的类型、位置、大小及患者的整体健康状况。常见的动脉瘤类型包括囊性动脉瘤、囊泡状动脉瘤和分支动脉瘤。每种类型的动脉瘤可能需要不同。对于囊性动脉瘤，通常较小且稳定，可以通过定期监测来管理，较大或有破裂风险的囊性动脉瘤可能需要手术，如开颅夹闭术或血管内栓塞。对于囊泡状动脉瘤，通常需要主动治疗，如血管内栓塞或开颅夹闭术，囊泡状动脉瘤的治疗取决于其位置和破裂风险。对于分支动脉瘤，通常难以通过传统的手术方法处理，可能更适合采用血管内治疗，如弹簧圈栓塞(coilembolization)或支架辅助栓塞。在IA患者群体的后续治疗中，需选择相匹配的治疗方式，不仅可以提升患者的手术优良率，也有效改善了患者的谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶、丙二醛，避免患者的脑损伤问题较为严重，具有较强的临床应用意义。

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