一例造口旁疝案例分析及手术方式复习

摘要：报道一例直肠造口旁出现可复性包块的案例。造口旁疝是指与肠造口有关的腹壁切口疝，是肠造口的术后并发症之一，近年来随着直肠肛管癌发病率的上升，造口旁疝的发病率也随着上升。造口旁疝的发生严重影响患者的生活质量，手术治疗是使其治愈的唯一方法。

关键词：造口旁疝、疝修补术、病案、腹腔镜

造口旁疝是指因造口周围的腹壁缺损而导致腹腔内器官及脂肪组织向造口旁间隙突出体外，是肠造口的术后常见问题[1]。据统计，造口旁疝术后12个月其发病率超30%，术后两年可达40%，随着术后时间的延迟，腹壁肌肉长期缺乏锻炼，发病率可达50%[2]；早期的造口旁疝临床重症并不明显，随着时间推移，造口旁疝逐渐向腹壁突出，会频繁引起造瘘口粪便侧漏，引起衣物污染、皮肤过敏，甚者会导致疝脱出物还纳困难，引起急性嵌顿性肠梗阻，导致造瘘口停止排气排便，影响患者生活质量、增加造口的护理难度，导致患者更重的心理负担。本文结合文献手术分析，报道一列腹腔镜下造口旁疝修补术的病例。

1病案

1.1现病史资料  

姓名：谭XX，性别：女，年龄：67岁；14+年前因“直肠癌”于“我院肛肠科”行“直肠癌肠根治并肠造瘘”术，术后恢复可。5+年造口还纳处出现可复性包块，大小约3×3cm，无压痛，站立及咳嗽时出现，平卧消失。当时无寒战发热、恶心呕吐、黄疸黑便等症，未予重视及系统诊治。此后左下腹包块反复突出，边界清楚，活动度可，多次就诊于“当地人民医院”，经住院治疗予疝还纳后出院。但上述症状仍反复发作，今为进一步中西医结合治疗，遂就诊于我院门诊，门诊以“狐疝”收入我院肝胆外科病房。既往史：14+年前于“我院”行“直肠癌肠根治并肠造瘘”术，术后恢复可。并于术中输血(具体不祥)。否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等病史。

1.2专科查体及影像学资料

 专科检查：视诊腹部平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，未见腹壁静脉曲张，下腹正中及左下腹分别见长约16cm纵行陈旧性手术瘢痕，触诊腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，无液波感及震水声。可触及腹部肿块，左下腹可触及表面光滑的肿块，大小约160mm×110mm，质软，与周围组织无明显粘连，活动度差，无搏动感。肝脏肋下未触及，无叩压痛。胆囊未触及，Murphy征阴性，脾脏肋下未触及。肾脏未触及，各输尿管点无压痛。肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性。双肾区无明显叩击痛，听诊肠鸣音正常，未闻血管杂音。

①影像学资料：盆腔CT：1.左下前腹壁疝，请结合临床；2.右下腹部囊性病变可能，建议完善腹部CT检查。3.直肠未显示，子宫向后移位，请结合临床。                                                                                    

1.3中西医诊断及治疗

诊断：

中医诊断：狐疝-气虚不摄

西医诊断：1.造口旁疝并嵌顿；2.直肠癌根治病造瘘术后。

治疗：入院后予完善相关检查后，排除手术禁忌症，予术区备皮、清洁灌肠后，于行择期手术治疗。

手术经过：

全身麻醉达成功后，平卧位，常规消毒铺巾，取右侧腋前上1cm、(平行) 右腹直肌外缘0.5cm、剑突下0.5cm、右下腹0.5cm分别作四个戳孔，患者取头低足高位，气腹压为13-15mmHg。进镜见腹腔镜严重粘连，予超声刀松解盆腹腔多发粘连带，见左侧造瘘口旁缺损约6x5cm，结肠、网膜盘曲疝囊内，从腹腔外沿原造口旁小切口分离粘连带，还纳疝内容物，将过长结肠提出，予2-0PDS-II不可吸收缝线缩小造口缺损，再予生物复合补片围绕造口疝环固定修补疝，(补片四角及上段予2-0不可吸收缝线固定于皮下，再予钉子加固)，于盆底放置引流管引出固定于腹腔外，彻底止血，最后腹腔外切除过长结肠，原位再行造口，先对造口肠管一侧的疝囊底进行处理，采用1-0鱼骨线沿着疝囊长径作第1针连续缝合，缝合时带上疝囊壁组织，注意疝囊壁组织菲薄时勿穿破皮肤，缝线跨度大约3~5cm，然后收紧缝线对疝囊进行折叠缩小。当第1次折叠不能完全缩小疝囊时，可进行第2次、第3次连续缝合(缝线跨度约3~5em，与第1针的折叠可重叠0.5~1cm)。

术后处理：术后第一天患者下床活动，术后常规予抗生素抗感染治疗，腹部加压包扎造口，术后第天拔出引流管，术后天患者出院。术后1年复查腹部CT。并保持造口周围区域的清洁和干燥，检查造口是否正常排泄，处理造口周围皮肤的任何刺激或问题。采取措施预防便秘，例如增加饮水量和摄入高纤维食物，以减少腹部压力。

2讨论

2.1造口旁疝的发病原因和临床症状

对于造口旁疝的发病原因，手术创伤比较常见，即造口术后的腹壁可能存在弱点，特别是在术后恢复期间，伤口愈合不良或腹壁组织较弱时容易发生旁疝；术后瘢痕组织:瘢痕组织的形成可能导致腹壁的弹性下降，从而增加旁疝的风险[3]；腹内压力增高:如慢性咳嗽、便秘、腹水等，增加了腹内压力，促使腹腔内容物通过腹壁缺陷突出；肥胖:腹部脂肪积聚也增加了腹内压力，对造口周围腹壁施加额外压力；不适当的造口装置:如果造口装置不合适或未能妥善固定，可能导致局部的压力集中，从而诱发旁疝；手术操作不当:如造口术时腹壁缝合不紧密或造口位置不当，也可能导致旁疝的发生。

造口旁疝的临床症状是在造口周围可以触及到一个或多个肿块，通常在腹部受压时更明显，肿块可能在平卧时有所缓解，但在站立或用力时会再次出现。如果无法复位，说明旁疝可能已经出现了并发症。发病后患者面临着胀痛或不适感，可能伴有腹部胀痛、沉重感或不适感，尤其是在用力或长时间站立时加重。且肿块可能对周围组织和器官产生压迫，导致不适感[4]。此外，疝气的出现可能导致造口周围皮肤的刺激或溃烂，疝气可能影响造口装置的固定，导致漏尿或排便不畅。

2.2造口旁疝的分类及危险因素分析

  据统计，全球每年有超过70万例的新发直肠癌患者[5]，其中，有部分患者是低位直肠癌，需要行腹会阴联合直肠癌根治术及永久性肠造口术，而造口旁疝就是其常见并发症之一[6]。造口旁疝的分类方式有很多种，比如1998年的Devlin和Kinsnorth分型、2011年的Gil和Szcepkowski分型以及1994年Rubin分型。目前临床上常用分类方法是2014年欧洲疝学会的分类方法，I型：PH≤5cm没有并发切口疝；II型PH≤5cm有并发切口疝；III型：PH＞5cm没有并发切口疝；IV型：PH＞5cm有并发切口疝，并且分类时要标注原发（P：primary PH）和复发（R：recurrence after previous PH treatment）。掌握对造口旁疝的分型诊断对选择合适的手术方式、评估手术效果有重大意义。

2.3造口旁疝的手术指征及手术方式

造口旁疝的手术方式有直接缝合（简单缝合修补）、造口移位、补片修补。目前在临床上用的较多的是补片修补法，其复发率明显低于前两种手术方式。补片修补又分为开放式修补术、腹腔镜下修补术、两者结合的杂交修补术。根据补片放置位置的不同，可分为筋膜前（Onlay）、腹直肌后鞘前的腹直肌后间隙（Sublay）、腹腔内固定在腹膜（IPOM）和筋膜后（Inlay）。

2.4造口旁疝的护理措施

2.4.1术前护理

（1）护理评估：很多造口旁疝患者属于老年患者，他们的储备能力低、免疫力下降，对于手术的应激、代偿、修复、愈合等功能下降，术前应全面、详细评估患者身体状况，以及患者心、肺、肝、肾等重要脏器的功能，询问患者病史、相关因素及治疗情况，了解患者有无贫血、低蛋白血症、高血压、心脏病、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病，并进行针对性的护理，使患者保持稳定良好的状态，配合顺利施行手术。

（2）心理护理：由于患者有手术经历，对手术效果、术后:切口愈合持有怀疑态度，担心再次复发影响造口排便。护理人员应尊重患者，向患者及家属详细讲解造口旁疝的发生原因、手术的必要性与重要性，腹腔镜下补片修补造口旁疝的手术方法、应用补片的生物特性及手术的优越性、成功率，使患者增强手术信心，并以积极主动的心态配合各项检查与手术治疗。

（3）消除腹内压增高因素的影响：护理人员应密切观察患者有无腹内压升高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困难、腹水等，尤其呼吸道情况，评估患者通气功能，进行肺功能鉴定、血气分析，检查患者有无肺功能不全。指导患者有效咳嗽、咳痰，进行深呼吸的方法，以减轻术后呼吸运动受限及通气不足[7]；指导患者注意保暖，防止感冒，多饮水，多食粗纤维食物，保证维生素、蛋白质的摄入，保持大便通畅、营养均衡；观察患者腹痛情况，嘱其少活动，多卧床休息，应用腹带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出造成疝嵌顿。

2.4.2术中护理

各项操作严格按照无菌操作要求进行，避免因操作不当造成感染，影响患者术后恢复。同时注意患者心理变化并及时鼓励、安慰。确保手术室安静整洁，温度适宜，为患者营造良好环境。

2.4.3术后护理

（1）常规护理：手术采用全麻，术后患者应去枕平卧，头偏向一侧，以防误吸；生命体征平稳后取低斜坡卧位，膝下垫一软枕，髋关节微屈，以减少腹壁张力，减轻疼痛，促进切口愈合，预防肺部感染；仔细监测患者生命体征、心律、血氧饱和度的变化，加强心脏监护，控制输液速度，减轻心脏负担。全麻术后禁食，持续胃肠减压，待肠蠕动恢复进食流质、半流质、软食，补充蛋白质、维生素，促进切口愈合。严密观察切口及敷料的变化，及时换药、更换敷料，保持敷料清洁，防止感染。应用腹带以减轻造口旁疝缺损处的张力，压迫原疝囊死腔，减少血肿形成回。

（2）呼吸护理：老年患者术后因全麻、切口疼痛、原发疾病等因素影响，多不能进行有效咳嗽咳痰，容易引起呼吸系统并发症。因此术后应严密观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化，术后早期鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰.协助翻身、叩背，并帮助患者调整腹带的松紧度，防止呼吸系统并发症，如肺炎、肺不张等。

（3）避免腹内压增高：根据患者病因采取不同的腹腔减压措施，术后患者取半卧位，鼓励患者早期下床活动，帮助其早期排便，注意保暖，防止受凉感冒，咳嗽时用手掌按压切口，并嘱患者术后持续1个月以上应用腹带，以保护切口”。

（4）健康教育：指导患者出院后继续使用腹带包扎1个月:以上，教会患者家属腹带的包扎与使用方法。指导患者在使用腹带的过程中如感觉腹带过紧、胸闷时，可平卧將腹带松动。进食时及餐后1h内适当松解腹带，以减少腹带对腹部产生压迫的不适感。造口腹带松紧弹力差时应及时更换。出院后休息1个月，逐渐增加活动量，3个月内不能进行重体力劳动、剧烈运动、手提大于5kg的重物；注意避免腹内压增高的因素，如咳嗽、便秘等，并定期复查。

3.小结

综上所述，本病案中的谭XX在我院接受影像学诊断和“直肠癌肠根治并肠造瘘”术后，各项生命指征处在稳定状态，腹部肿块症状得到有效的治疗，手术后从多个方面对患者进行护理，防止患者面临着疼痛感和负性情绪。嘱患者出院后按时复诊，出院后分别于术后1、3、6、12个月门诊复查,如发生复发或切口感染、积液、慢性疼痛等情况,应及时来院就诊。此外，电话随访可帮助.监督患者进行自我管理,养成良好的遵医行为。

参考文献：

[1] 侯泽辉，余卓敏，梁志强，等. “立体缝合”法在腹腔镜造口旁疝Sugarbaker修补术中的应用 [J]. 中国普通外科杂志， 2023， 32 (10): 1491-149.

[2] 黄祥，王博. 结肠造口旁疝Lap-re-Do修补术与Keyhole术的疗效对比 [J]. 局解手术学杂志， 2021， 30 (01): 62-66.

[3] 侯梦晓，越丽霞，汤玉梅，等. 肠造口患者术后腹部运动体验的质性研究 [J]. 护士进修杂志， 2022， 37 (22): 2107-2111. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2022.22.018.

[4] 王开雷，马丽娜，卜广波，等. 造口旁疝发生危险因素Meta分析 [J]. 中国现代普通外科进展， 2024， 27 (06): 463-470.

[5] Xia C， Dong X， Li H， et al. Cancer statistics in China and United States， 2022:profiles， trends， and determinants[J]. Chin Med J(Engl)， 2022， 135(5):584-590.

[6]  Feng Q， Yuan W， Li T， et al. Robotic versus laparoscopic surgery for middle and low rectal cancer(REAL):Short-term outcomes of a multicentre randomised controlled trial[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol， 2022， 7(11):991-1004.

[7] Smietanski M， Szczepkowski M， Alexandre JA， et al. European hernia society classification of parastomal hernias[J]. Hernia， 2014，18(1):1-6.