基于“不通则痛，不荣则痛”原理探讨癌性疼痛的机制与治疗

摘要：癌性疼痛在中医统属“痛症”、“癌瘤痛”的范畴，癌性疼痛作为肿瘤患者最常见且最痛苦的症状之一，大大降低肿瘤患者的生活质量。因此，减轻患者癌痛程度是肿瘤患者及临床医生最迫切希望解决的问题之一，目前临床仍缺乏有效治疗途径。而中医认为癌痛的病因不外乎“不通则痛”、“不荣则痛”，本文在深入了解该理论的基础上探讨癌性疼痛诊疗思路，并依此治疾理念在临床实践中逐步完善，彰显祖国医学克顽之长。

关键词：癌性疼痛,通则不痛，不荣则痛，诊疗经验。

癌性疼痛（简称癌痛）在癌症患者中极为普遍，具体指的是肿瘤细胞直接或间接浸润、转移、扩散和压迫至有关组织产生的疼痛，或在抗肿瘤治疗期间所导致的慢性疼痛，主要症状为持续或间断的灼烧、针扎、撕裂和刀割样疼痛，约有80%的癌症患者受到癌痛的困扰，生活质量大大下降[1]。而中医诊病重视整体观念，辨证论治，故深入探究病因病机对癌痛的诊治显得格外重要。“通则不痛，痛则不通”，该理论描述了痛证的主要病因是“不通”、“不荣”，为癌痛的治疗提供了思路和参考。

１． “不通则痛，不荣则痛”理论渊源

“不通则痛”多为实证。源于《黄帝内经》，曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经则稽迟...客于脉中则气不通，故猝然而痛”，《证治要诀》则明确总结了“痛则不通，通则不痛”。“通”指气血运行通畅，气血在机体经脉中环周不休，如经脉内外受到外邪侵袭，则经脉中气血运行就会迟滞不畅，致使经气不通，而致作痛。

“不荣则痛”多为虚证。《灵枢·五音五味》曰:“今妇人之生，有余于气，不足于血，冲任之脉，不荣于唇口，故须不生焉”“不荣于唇口”中的“荣”即是荣养、濡润之义。《黄帝内经》曰:“经络流行不止，环周不休……客于脉外则血少，脉泣则血虚，不荣则痛”，这里的“不荣则痛”是指机体得不到气血津液等营养滋养则会发生疼痛。《医学真传·心腹痛》谓:“所痛之部，有气血阴阳之不同，通之而痛，非不通也，是不荣也，乃脏腑经络失养、气血不荣而作痛兮”，认为经脉通畅仍发生疼痛者，责之与不荣而痛。

2. “不通则痛，不荣则痛”引起的癌痛病因病机

中医认为，不通则痛是由于气滞血瘀或痰饮等停留于局部，造

成疼痛；不荣则痛是气血津液亏虚，筋脉失养导致的。外感六淫之邪或瘀血、痰浊、气滞等阻滞脏腑经脉，导致气血运行障碍，而致疼痛，即所谓“不通则痛”。而气为血之帅，血液正常运行有赖于气的正常推动，若气虚则无力运行血液，血液运行缓慢则停留而瘀，血液运行不通则疼痛。正如《灵枢经脉》曰“经脉者，所以能决定生死，处百病，调虚实，不可不通”，强调经脉可以决定生死和是否患病，不可不通[2]，由此可见脏腑安和，气机通利，则百病不生，而尽终其天年。

癌性疼痛的病机较为复杂,有虚有实，可概括为“不荣”“不通”两方面。陶方泽等学者通过数据挖掘方法发现癌性疼痛的病机主要为虚实夹杂[3]，因实致病者，有血瘀、气滞、痰、毒、寒凝、湿、热为主，兼见浊、燥；而因虚致病者，不外乎气虚、血虚、阴虚、阳虚。根据肿瘤发展阶段的不同，虚实也有偏重之别，肿瘤早期、中期以实痛为主，“毒”和“瘀”导致经络壅塞为基本病机[4-5]，晚期以虚痛为主[6]中医治疗癌性疼痛多注重整体与局部的关系，有学者经过研究表明癌痛全身以“不荣则痛”为主，局部则以“不通则痛”为主，其中局部“不通”的关键是寒凝、血瘀、痰结[7]。总体而言，近年在癌痛病因病机的认识上仍坚持虚实两端，出现应注重区分整体与局部的趋势。

中医学将癌性疼痛归属于“痛症”范畴，《黄帝内经·灵枢》云“真头痛，脑尽痛，手足寒至节，死不治”，记录对脑瘤疼痛的描述；《素问·玉机真脏论》说“大骨枯槁，大肉陷下……喘息，内痛引肩项”，所述症状类似肺癌晚期疼痛的临床表现；《严氏济生方》中“令人胸满，妨碍饮食，胸痛彻背”描述与现代医学对食管癌描述相似。中医学认为癌性疼痛的病因为外感六淫、内伤七情、失节饮食、正气本虚四大类。不同医家对其病机有不同认识，但多归类于气滞血瘀、痰浊内蕴、湿热蕴结、经络闭塞、正气内虚等，主要为“不通则痛或不荣则痛”两大类。清代唐容川《血证论》指出“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛”，描述离经之血停滞经脉，气血不通则痛；《脏气法时论》有“虚则胸中痛”，认为人体正气亏虚，不能濡养脏腑从而发生疼痛。根据疼痛发生的病因病机，确定其治疗原则行气活血化瘀，调畅经络，濡养脏腑阴阳，从而达到“通则不痛，荣则不痛”。

综上所述，经脉不通、经脉失于濡养是癌性疼痛发生的关键，即“痛则不通，不荣则痛”是指病机而言，如血瘀、癥瘕积聚、食积、虫积等。而气血在经脉畅行、环周不休则不痛，即“通则不痛”是指治法而言，如活血化瘀、破癥散结、消食化积、化气行水等。

3. 从“不通则痛，不荣则痛”立法治疗癌性疼痛

中医学将癌痛的主要病机归纳为癌毒内郁、痰湿郁结、气滞血瘀、正气亏虚四个方面，是一种全身属虚、局部属实的病症[8]。目前，中医药在我国肿瘤临床治疗中的应用十分普遍，通常的治疗模式为“对症”“扶正”“抗癌”三者结合[9]，而在癌痛治疗方面，中医中药联合规范化三阶梯治疗具有增加止痛疗效的独特优势[10]。

著名中医肿瘤学家[11]周岱翰将癌痛分为气血亏虚型、气滞血瘀型，在癌性疼痛治疗中遵循“通”“荣”原则，即气血阴阳亏损者，采用当归四逆汤补益气血、温经止痛之法；气滞血瘀证则用失笑散活血祛瘀、通络止痛之法。王欢等学者[12]对中药治疗癌性疼痛方剂进行分析，结果显示用药以补虚药为主，兼用活血祛瘀、清热解毒、化痰祛湿之品，可见中药辨证治疗癌性疼痛主要采用的是攻补兼施法。陈佳阳等学者通过数据挖掘的方式对治疗癌性疼痛的外用药进行分析[13]，数据显示在治疗局部疼痛的药物中多采用三棱、莪术、红花、全蝎及穿山甲等破血逐瘀力强的活血化瘀类药物进行治疗。李菁等[14]基于数据挖掘的方式对消化系统癌性疼痛治疗方剂组方规律进行了分析，数据分析后得出其中关键中药依次为行气止痛如木香、延胡索、郁金等，活血化瘀如没药、丹参、桃仁等，扶正补虚如白术、白芍、黄芪、人参。

综上所述，古今医方治疗癌性疼痛呈现出以行气止痛、活血化瘀、扶正补虚为主的组方规律，与癌性疼痛的核心病机相符。通过对该理论的分析、总结，可为临床用药及成药开发提供借鉴。

4. 验案举隅

张某某，男，60岁。2023年11月04日初诊。主诉：确诊肺腺癌2+年，咳嗽咳痰、胸痛、肩颈部疼痛10天。胸部CT提示右肺上叶不规则软组织团块影，可见分叶及毛刺征象，最大截面6.3cm×3.5cm，同时可见纵膈淋巴结及颈部淋巴结转移。肿瘤标志物示癌胚抗原8.6 mg/mL，既往行化疗及靶向药治疗。患者目前以盐酸羟考酮缓释片40mg Q12h对症止痛，但效果不佳，日间胸部持续隐痛，但可耐受，夜间痛醒频繁，约3-4次/晚。症见咳嗽咳痰，痰白量少质黏不易咳出，胸痛，颈肩部疼痛，胸闷、喘促、气累，疼痛影响夜间睡眠，纳差，大便难解，小便调。舌黯淡，苔薄白，脉沉细。证属气血亏虚，脉络瘀阻。治则：益气养血，通络消癥。药用：醋鳖甲20g，莪术10g，猫爪草20g，冬凌草10g，地龙、僵蚕各12 g，法半夏12g，姜厚朴12g，党参片20g，当归10g，黄精20g，黄芪20g，杏仁9 g，桂枝12g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，分3次，水煎服。

11月11日二诊：胸痛、肩颈部疼痛较前减轻，夜间痛醒次数减少，咳嗽咳痰、喘促、气累症状缓解。在原方基础上减桂枝、杏仁，加桑白皮12g，葶苈子12g。续服14剂。

12月初三诊：胸痛、肩颈部疼痛明显减轻，夜间无痛醒情况，咳嗽咳痰、喘促气累症状明显缓解。药后口服盐酸羟考酮缓释片量减至20mg Q12h，食欲好转，一般情况可，继续遵上法服药14剂。

按：本案患者肺腺癌2+年，纵膈淋巴结及颈部淋巴结转移，胸痛及肩颈部疼痛明显。患者久病体虚，气血亏虚，不能濡养经脉筋骨，则致“不荣则痛”，气血不能推动津液运行，阻滞于经络，导致气血运行不通，则致“不通则痛”。本病归属于本虚标实，虚实夹杂之证。故治疗以益气养血，通络消癥为法。故以党参片、当归、黄精、黄芪益气养血，以醋鳖甲、莪术、猫爪草、冬凌草、地龙、僵蚕活血化瘀、化痰散结，以杏仁、桂枝、桑白皮、葶苈子宣肺平喘。治疗上攻补兼施，故疼痛缓解较快。

5癌性疼痛的中医治疗方式

5.1自制膏剂外敷

膏药外敷是外治法中一个重要的组成部分，其将药物制成膏剂直接贴敷于患者皮肤表面，药物通过皮肤腠理直达病灶，从而起到止痛的效果。唐翠娟等通过中医传承辅助平台软件分析中医外治法治疗癌性疼痛的组方用药规律。其共纳入文献175篇，183个方剂，结果显示药物组方多以活血化瘀药为主，辅以清热解毒、温经活血、化痰散结及行气活血类药物，其中药物使用频率最高的前5位分别为:冰片、乳香、没药、蟾蜍、延胡索。侯公瑾等通过建立骨转移性癌痛大鼠模型探讨蟾蜍镇痛膏的镇痛作用及机制。结果发现蟾蜍镇痛膏可以提高骨转移性癌痛大鼠的疼痛阈值，提高血清β－EP水平，降低PGE2、TNF－α、IL－6等炎性因子水平。

5.2针刺治疗

针刺治法为癌痛外治特色，其止痛机制为不同手法刺激穴位激发脏腑机体精气，疏通经络，调气和血，气血畅达而止痛。针刺治疗疼痛得到国内外广泛认可，在癌痛治疗的过程中发挥着重要作用。其常选用针药结合及复合疗法为主要针刺疗法，取穴多为阿是穴、足三里、三阴交及循经取穴。Chiu 等通过 Meta 分析发现针灸在缓解癌症相关疼痛，特别是恶性肿瘤相关疼痛和手术引起的疼痛方面效果显著。付烊等认为腕踝针属于十二皮部所在，为十二经络皮部散布的部位，可推动气 血运行，活血化瘀、调节脏腑阴阳，使气血通畅达到止痛效果。其通过临床观察发现腕踝针联合吗啡治疗可以有效缓解难治性癌痛，减少吗啡使用量及不良反应的发生。

5.3中医内治法

现代医家多根据肿瘤血瘀、痰浊、湿热、正虚等病因，结合“不通则痛，不荣则痛”的两大基本病机采用不同的辨证治原则进行治疗。苏红利认为中医治疗癌性疼痛应将益气养血、活血通脉放在首位，其通过临床观察发现补气养血通脉饮辅助西医治疗可以有效缓解中重度癌性疼痛，改善患者生存质量。这与王玉霞运用补气活血法治疗癌痛患者思路相同。郝腾腾等认为柴胡桂枝汤可调理三焦气机，通理阳气，濡养气机，从而使阴阳气血畅达，达到阴阳合而癌痛消的目的。

6讨论

癌痛作为中晚期癌症患者的伴随症状，严重影响了患者的生命质量。癌性疼痛由于正气亏虚，气血不得濡养，脏腑经络不通，致不通则痛；反之，脏腑经络受阻又会加重患者的正气不足，气血亏虚，致不荣则痛，均是形成癌性疼痛的主要病机。中医从“不通则痛、不荣则痛”理论探讨治疗癌性疼痛的新思路，浅析癌性疼痛在该理论指导下的病因病机及治疗，发现以“不通则痛、不荣则痛”论治该病疗效甚佳。

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通信作者: 谭诗生（1968- ），男，贵州省人民医院肿瘤科，博士，主任医师，研究方向：肿瘤内科和放疗，癌症心理及生活质量研究