肝胆管结石合并肝胆管狭窄的处理策略

摘要：在目前的临床中，肝胆管结石的发病率较高，此类患者通常出现了肝胆管狭窄问题，其中肝切除术和胆管整形是主要治疗方式，技术手段涵盖了开放手术、内镜治疗、腹腔镜手术等等。对于肝胆管结石合并肝胆管狭窄患者的治疗及处理，应以科学、全面评估其病情为前提，考虑到患者适合的治疗方式，从而介入针对性的处理方案。本文综述了肝胆管结石合并肝胆管狭窄的处理策略，以期为该领域提供一定参考。

关键词：肝胆管结石；肝胆管狭窄；腹腔镜

肝胆管结石的发病率在不同地区有所不同，但普遍认为在发达国家的人群中较为常见，亚洲人群中的发病率相对较高，例如在中国和印度等地区。研究指出，女性比男性更容易患上肝胆管结石，这可能与女性激素、孕妇或使用口服避孕药等因素有关。肝胆管结石的影响因素除了地理位置外，也包括饮食习惯、生活方式和遗传因素等，例如，高脂肪饮食和高胆固醇摄入可能增加结石的风险。随着肝胆管结石的进展和其他因素的影响，很多患者发生肝胆管狭窄，这加大了患者的治疗难度。此类疾病的外科治疗策略往往遵循“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”基本原则，其中“矫正狭窄”尤为重要。本文针对肝胆管结石合并肝胆管狭窄的处理策略进行研究，现综述如下：

1肝胆管结石合并肝胆管狭窄概述

肝胆管结石合并肝胆管狭窄是一种较为严重的情况，通常会导致胆汁的排泄障碍和相关的临床症状。首先，肝胆管结石是指胆囊或肝胆管内形成的结石，可以部分或完全堵塞胆道，影响胆汁流通。其次，肝胆管狭窄是指由于结石或其他因素导致胆道管腔的狭窄或阻塞，使胆汁难以顺利排出到肠道。研究指出，结石堵塞肝胆管会导致胆汁潴留，胆囊可能因此发炎并出现胆囊炎[1]。肝胆管结石合并肝胆管狭窄的临床症状是右上腹部疼痛、发作性胆囊绞痛、黄疸、恶心、呕吐等。

2肝胆管结石合并肝胆管狭窄的诊断和治疗原则

与胆管扩张的诊断相比，胆管狭窄的诊断标准较为模糊。虽然有学者认为如果某患者的肝内胆管直径在2mm以下，则将其界定在胆管狭窄的范围，但此标准没有受到该领域的广泛认同。从临床实践的角度分析，判断该主体是否属于肝胆管狭窄患者的过程中，需以影像学检查结果为参考重点，并秉持着专业理念分析患者临床症状。在影像学检查结果方面，显示胆管树存在“束腰”样的狭窄改变，并可见上游胆管扩张或结石存在；且患者的临床症状与胆道梗阻一致。治疗肝胆管结石合并肝胆管狭窄患者时，解除胆道狭窄是最关键的任务，此操作也属于第一环节，随后帮助患者获得正常的胆汁排泄，然后使结石和患者体内相分离，判断患者有无出现肝胆管狭窄的其他并发症，依据实际情况进行处理。在此过程中，医护人员需高度重视长期疗效，避免患者面临着肝胆道再次狭窄的为问题。

3肝胆管结石相关胆道狭窄外科治疗方式选择

3.1肝切除术

肝切除术在临床中发挥着极为关键的作用，有利于同时达成“去除病灶”、“取尽结石”和“矫正狭窄”的治疗目标，所以往往被认为是效果最佳的治疗方式。对于局部肝胆管狭窄合并肝纤维化萎缩或恶变的患者，通常将肝切除术作为首选，且很多高位胆管狹窄患者的治疗方案也包括此种方式。但倘若患者的肝脏实质无明显萎缩时，则须慎重考虑[2]。首先，应保障肝脏功能体积足够，且残余肝脏的胆道引流要稳定、正常，术后肝胆道狭窄出现的可能性较小，也降低了结石的复发率。在肝胆管结石合并肝胆道狭窄患者群体中，出现了肝功能失代偿的患者占据一定比例，也有相对较少患者出现了严重的肝硬化，最终可能须行肝移植手术。

3.2胆管狭窄整形

胆管狭窄整形是治疗肝胆管结石合并肝胆道狭窄患者的特殊方式，其作用原理不仅和胆管扩张相关，也借助切开和拼合成形等技术帮助患者恢复健康，此环节会调整狭窄的胆管开口，使其呈现较大状态，解决肝胆道引流异常的问题，在较短时间内顺利取石，防止患者术后再次出现结石。胆管狭窄整形手术存在显著优势，在保留了更多正常肝实质的同时，也避免肝切除术中患者面临着不安全因素。

3.2.1病例选择

如果患者的肝胆管狭窄为Ⅰ级或Ⅱ级，没有出现肝脏纤维化萎缩，那么采用胆管整形手术是比较安全有效的。如果患者的肝胆管狭窄为Ⅲ级或Ⅳ级，那么在高位置的影响下，采用此种手术方式较为困难。所以开展胆管整形手术之前，需判断患者肝胆管狭窄所处位置，将肝胆管癌外科治疗评估中常用的“P点”和“U点”作为判定原则。“P点”指门静脉右前右后支的叉部，“U点”指门静脉左支的矢状部[3]。通过之前的临床治疗经验发现，如果肝胆管受累的范围较大，以右侧为起始点，其超过了“P点”或者向左侧超过了“U点”，那么不具备胆管的阴性切缘的条件。胆管狭窄整形能够采取一致的评估受到，倘若患者肝胆管狭窄位置位于“P点”或“U点”的上游，那么往往简单、顺利开展胆管整形术，容易导致手术的安全性和有效性受到不利影响，所以尽量采用其他方式。

3.2.2技术要点

(1)肝胆管结石的患者通常接受过超过2次的手术，所以术中要高度重视患者的肝门部，利用专业、规范操作充分处理粘，如果条件允许的情况下，需完成肝门板下降游离。(2)患者的胆管狭窄开口形状可能存在一定差异性，但针尖状是最多的，严重程度下处在完全闭锁状态，想要准确找到该位置难度较大。因此，需将细针穿刺抽吸作为主要手段，从而对患者肝胆管的位置产生明确认知。并且，也可以选择术前为操作的时间点，通过放置的胆道引流管注水来确定开口的位置。在术中，超声和吲哚菁绿荧光显像的重要性比较突出，是定位肝胆管的有效方式之一。需要注意的是，如果术前判断结果显示肝胆管的狭窄分布较广，则术中要明确全部狭窄位置，并展开相匹配的处理，倘若遗漏了某个狭窄位置，将无法与预期效果相符。一般情况下，术中除了着眼于右前胆管之外，还要认真观察并分析右后胆管和左肝管[4]。(3)胆管切开不可随意进行，以肝门阻断为基础，防止患者出现严重出血的情况，也避免影响到主刀医生的术野。在此过程中，需最大程度上锐性切开胆管，依据患者实际情况和目前手术情况规范化使用能量设备。胆管切开的方向和长度是否合理直接影响着手术效果，所以相应人员要做到科学规划，不可破坏主要血管的正常状态。同时，切开的位置并非越高越好，原则上应以最小的切开获得最大的胆管口径为目标，盲目高位切开是不合理的，有一定概率导致胆管和肝脏的血供呈现异常状态，不利于高效、顺利完成胆肠缝合。(4)胆管拼合成形后，往往以胆肠吻合为必要环节，从胆管的开口入手，按照科室要求和患者需要拼合成一个大的“肝胆管盆”。胆管的拼合至关重要，需秉持着谨慎设计的理念，以临近的胆管壁为主，在此基础上进行专业的缝合拼接。如果治疗环节涉及到半肝切除，可以利用切除侧的残余胆管壁与保留侧的胆管进行拼合成形[5]；倘若患者接受的治疗方式是肝S4段部分切除，需将操作重点转移在S4胆管的残端中，使其和左肝管形成一定接触，尽快实现拼合成形的目的。在还未正式拼合时，应及时修剪胆管壁，防止瘢痕组织始终集中在该范围。缝合的过程中，需将可吸收线应用起来，其中单股慢吸收缝线是最佳选择，因为此种缝线縫合顺滑容易收紧，不会引起强烈的炎性反应，在抗张力方面优势显著，应借助5-0或更细的缝线完成[6]。缝合的方式也各不相同，其中间断方式的应用较为广泛，面对距离较长的情况，则将慢吸收滑线连续缝合作为主要方式。有文献报道，胆管拼合成形是一个重要环节，其中“尹氏”胆管成形法的可行性较强，即在胆管拼合的起始部，将缝针从一侧胆管外全层穿透进人腔内，在腔内连续缝合拼合两侧的胆管，到末端后返回连续缝合回到起始部，从另一侧胆管壁出针到腔外，线结打在胆管腔外[7]。(5)在胆管整形后，支撑管的放置是能够省略的，但倘若术后涉及到胆道镜检查，或者患者有取石需求，需准备合适的T管，在恰当时间内放置，一侧的短壁留长，放入整形后的胆管腔内。(6)胆管的整形具有一定特殊性，往往将更多注意力集中在胆管外壁，结合实际情况尽快切开。整形完毕后，胆肠吻合是不可忽视的操作。而进行腔内整形的过程中，主要位置是胆管腔内，直视黏膜面进行切开，这通常用于相邻胆管之间的分隔切开和拼合[8]。如果整形的位置于腔内完成，那么无需进行胆肠吻合，手术的便捷性较强，不会破坏生理胆管道原有的稳定性。在切开胆管分隔的过程中，要将胆管璧较薄弱的部位作为首选，防止患者陷入主要血管损伤的困境。切开后，需认真观察患者的胆管壁创面，明确缝合止血的要求和注意事项，在此基础上完成此操作。(7)需认识到胆管新生物的性质和对患者机体的影响，肝胆管狭窄出现后，部分患者容易发生胆管新生物，严重程度下出现恶变。在胆管狭窄切开前后，倘若发现了此问题，或者胆管壁的厚度过大，要在规定时间内完成取样，并送去做术中冰冻病理检查[9]。检查结果如果显示是肿瘤，需由临床医师讨论后开展下一步的处理。

3.2.3胆管整形并发症

从胆管整形手术的角度分析，需树立较强的并发症预防意识，及时制定可行、科学的治疗方案。其中发生率较高的并发症是胆汁泄漏和胆道出血，出现原因是止血不到位，或者缝合不符合要求，部分患者面临并发症的原因是胆管血供不足、胆肠吻合口张力过大。而胆道再狭窄也属于并发症之一，其处在远期并发症的范畴内，术后出现的胆汁泄漏和感染是导致该问题出现的主要原因。为了防止并发症加剧患者不适感，医护人员术前要做到准确评估，术中的各项操作都要专业、充分，术后将细致管理工作提上日程，做好各项护理工作。

3.3微创技术

在肝胆管结石合并肝胆管狭窄的治疗处理中，微创技术的发展有了较大突破，内镜技术和腹腔镜技术凭借自身多种优势在该领域备受瞩目，应用也越来越广泛。

经皮经肝胆逍镜(PTCS)成为很多患者的首选，能够帮助在肝胆管结石患者恢复健康。内镜下处理肝胆管狭窄也可以取得较为理想的疗效，可通过内镜下球囊扩张电刀切开和放置胆道支架等方法治疗胆管狭窄[10]。其中创伤最小的为内镜技术，省略了分离解剖肝门这一环节。但内镜下视野不够清晰开阔，操作手段有限，对于长段狭窄或致密瘢痕狭窄患者的适用性不强。内镜治疗肝胆管结石合并肝胆管狭窄患者的过程中，要对适应证产生清晰认识。腹腔镜手术在临床中的应用较多，全视野放大属于该术式的特征之一，特别是3D腹腔镜系统，通过较强的立体感便于医生看到患者体内情况，避免解剖不准确的问题出现。

4结论

综上所述，肝胆管结石合并肝胆管狭窄的治疗处理是临床关注的焦点，直接影响着患者的治疗效果和机体健康。在此过程中，可以使用药物来促进胆石溶解或减少胆汁的胆固醇含量，例如利用胆汁酸或胆碱类药物。并借助内镜逆行胰胆管造影和取石完成，主要通过内镜检查直接进入胆管，定位和清除结石，并可能通过球囊扩张或激光破碎来减轻狭窄。开腹手术对肝胆管结石合并肝胆管狭窄患者的适用性较强，对于复杂的病例或非手术治疗失败的患者，往往需要进行传统的开腹手术来清除结石并修复胆道。腹腔镜手术的优点比较多样化，减少了创面，使术中效率更高，较开腹手术更为微创的选择，可以减少术后并发症和恢复时间。同时，临床中还需提升对患者并发症预防和管理的关注度，了解肝胆管结石合并肝胆管狭窄治疗后容易出现的并发症，如发生化脓性胆管炎或其他感染，需要使用抗生素治疗，并注重清除患者体内的脓肿或胆管内的感染物。

参考文献

[1]郑树国，王星入，应用腹腔镜技术治疗复杂肝胆管结石病的难点及对策[J]中国实用外科杂志，2024, 44 (03): 270-273.

[2]尹新民，蔡成之,朱斯维.肝胆管结石多次胆道术后再手术对策[J]中国实用外科杂志, 2024, 44 (03) 273-277.

[3]李云峰， 朱斯维，尹新民.肝胆管结石相关胆道狭窄外科处理策略[J].中国实用外科杂志，2024, 44 (03) 284-287.

[4]陶计林,胡铭语,朱建交,等腹腔镜超声引导下肝切除术治疗复发肝胆管结石高位狭窄临床研究[J]中国实用外科杂志, 2024, 44 (03): 320-325.

[5]丁明. 双镜联合耐高压球囊导管扩张术治疗肝胆管结石并狭窄的临床效果[J].医学理论与实践，2023, 36 (21): 3651-3653.

[6]吴广振.腹壁下空肠盲袢在治疗胆肠吻合术后复杂肝胆管结石的临床应用[D].吉林大学, 2022.

[7]白磊,王智鹏， 吐尔洪江吐逊等.肝侧叶肝切除术治疗肝胆管结石合并胆管狭窄患者近期疗效研究[J]实用肝脏病杂志，2022, 25 (01): 128-131.

[8]陈建宇.钟扬,刘志等.肝叶切除术治疗肝胆管结石合并胆管狭窄患者的疗效及对机体应激反应的影响[J].贵州医科大学学报，2021, 46 (10):1221-1225+1230.

[9]赵晓晨.经皮经肝硬质胆道镜下钬激光治疗肝内胆管结石并狭窄患者临床疗效[D].重庆医科大学，2021.

[10]刘昌军，文浩权，阳利顺 等肝[ ]腹侧肝脏切除治疗复杂肝胆管结石并肝门狭窄16例疗效分析[J].中国实用外科杂志，2020, 40 (10): 1174-1176+ 1180.