渐进式体位干预在无充气经腋窝腔镜甲状腺手术患者围手术期CNP模式护理中的应用效果分析

【摘要】研究渐进式体位干预在无充气经腋窝腔镜甲状腺手术患者的围手术期CNP模式护理中的应用效果。方法 观察对象为2023年3月-2023年11月入院的100例无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术患者，随机分为实验组（50例）与对照组（50例），对照组行常规护理干预，实验组行渐进性体位管理；对比两组患者干预前后的不良反应发生率和严重程度，患者的满意度。结果 实验组不良反应发生率和严重程度均显著低于对照组，患者满意度评分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术患者在经过围手术期CNP模式护理中实施渐进式体位干预的管理效果得到显著提高，同时可有效降低术后不良反应的发生率和减轻患者后续治疗的焦虑，提高患者的满意度及预后的生活质量。

关键词：甲状腺手术 CNP模式 渐进式体位干预 满意度 不良反应

甲状腺呈H型，位于气道的两侧，形似蝴蝶，是人体最大的内分泌腺，起到调节机体代谢以及分泌甲状腺素，而甲状腺疾病也是临床最常见的一种内分泌系统的病症，临床治疗甲状腺疾病以甲状腺手术为主，随着医学科技的进步，腔镜无创技术在甲状腺手术治疗中应用广泛，得到患者的一致好评，目前国内外应用最为广泛的的腔镜甲状腺手术包括经口腔前庭入路、经腋窝入路及经胸乳入路等。相对而言，无充气式经腋窝入路腔镜手术具有的优势在于手术切口更加隐蔽，手术的切口张力小，产生明显瘢痕的几率较小，但是缺点是相对略长的手术时间容易导致多种术后不良反应的发生，影响手术疗效及患者预后的生活质量，因此合理干预[1-2]正好可以弥补此类手术的不足。近年来，关于CNP护理模式，即Comprehensive Nursing Practice模式，代表着关于全面全程全面参与的一种护理模式，再结合渐进式体位管理在甲状腺手术护理中的应用受到了广泛关注，主要是通过循序渐进的方式进行患者体位管理，在改善患者血液循环与减轻局部组织受压，以促使患者快速康复[3-4]。本研究以100例经腋窝腔镜下甲状腺手术患者为实验观察对象，分析无充气经腋窝腔镜甲状腺手术患者在围手术期CNP模式护理中关于渐进式体位管理的应用效果，现报告如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

实验观察对象为2023年3月-2023年11月入院的100例腔镜下无充气腋窝入路甲状腺手术患者，随机分为是实验组（50例）与对照组（50例）。纳入标准：①接受经腋窝腔镜甲状腺手术；②意识清晰，沟通无障碍；③术后未采取镇痛类药物治疗；④术前资料完整；⑤患者及家属知情同意，签署知情同意书；①患有颈椎病及椎体并发症；②伴腋窝禁忌证；③患有高血压2级以上、心脏病；④有精神病症史；⑤伴胃肠道疾病或近期服用过易引起恶心呕吐的药物；⑥涉及医疗纠纷，不能全程完成实验。实验组男24例，女26例；年龄32~64（48.07±4.28）岁；手术时间 （64.52±3.57）min；类型：28例甲状腺癌，16例甲状腺腺瘤，6例结节性甲状腺肿。对照组男22例，女28例；年龄33~64（48.16±4.35）岁；手术时间（64.48±3.65）min；类型：29例甲状腺癌，17例甲状腺腺瘤，4例结节性甲状腺肿。关于对比实验组及基线资料差异不具有统计学意义（P> 0.05），所有患者均了解实验并自愿参与。

1. 2 方法

1.2.1对照组

从入院到出院，采取常规围手术期护理干预。 ①术前护理:责任护士进行腔镜下经腋窝甲状腺手术相关知识的健康宣教，指导并协助患者完善各项常规检查；②术中护理:护理人员根据手术进程随时调整患者体位，在患者肩背部放置海绵垫，颈部下方放置圆形颈垫，使患者头部后仰，术侧上肢外展60°-90°。术中配合医师完成各项操作，实时监测患者生命体征变化；在进行快速病理检查结果和皮肤缝合时，应将患者头颈部充分垫高，使其与肩部保持同高位置，以避免头颈部保持固定位置时间过久[5]。 ③术后护理:在术后住院期间以低脂低蛋白饮食为主，暂时不要吃过于油腻的食物，油腻的食物容易诱发出现咳嗽，不利于创面的愈合；消除患者术后安置引流管的焦虑，解释安置引流管的目的是防止伤口积血造成术后感染，并嘱咐妥善保护好引流管。出院后嘱患者保持切口敷料清洁干燥，拆线2天后可以洗澡，但需要避免搓到伤口；学会颈部保健操；按时服用优甲乐；并在术后1个月后到门诊复查甲功全套；关于饮食上术后2周低脂低碘饮食，并且食物要温凉;在心理上指导家属多陪伴，给予充分的理解和关心。

在常规护理的基础上从入院到出院全过程应用渐进式体位管理。①术前体位管理:患者入院确定手术后,将体位训练的目的和意义进行说明，增加患者的主观能动性和体位管理依从性，术前2~3d,床旁指导患者进行颈部体位训练,3~4 次/d,每天20 ~ 30 min,根据患者机体的耐受程度进行颈肩功能的锻炼直至术前1天。术前两天指导患者在病床上训练垂头仰卧位，患者可平卧于床上，双肩垫高15-20cm,同时打开气道保持呼吸道通畅，并且让患者反复训练，每天至少3此训练，最开始以10min为度，然后循序渐进。同时也要帮助患者学会有效咳嗽“三步法”：一深吸气、二憋住气、三突然开放声门，利用气体压将痰液咳出。②术中保护性体位管理。麻醉前患者清醒时，进行术中体位体验式改进，通过患者亲身感受及需求，有针对性的调整肩垫高度及颈枕位置，确保患者手臂外展角度在正常范围内，保障患者手术安全的同时尽量给予患者舒适体位。根据手术的进程需要及时调整体位，缝合皮肤时，及时把患者的头回正，以减少颈锥受压时间。③术后实施渐进性改良卧位管理。术后协助患者去枕平卧位，各项生命体征平稳后，在术后30min时在患者颈下放置软枕，床头调高30°，保持此体位2h后，将床头逐渐升至35°~40°，术后4 h床头调整至60°，术后6h床头调整至90°，术后首日适度按摩患者头部、下肢及肩部，鼓励并指导患者尽早下床活动，促进机体的快速康复。术后患者清醒后，应引导患者进行床上翻身和腿部伸展运动。手术后的第一天就要开始早期下床活动，每次至少持续2小时，随后每天的活动时间至少达到4到6小时[5]。

1.3 观察指标

① 观察并统计2组患者出现头晕、头痛、恶心呕吐、颈部肌肉酸痛和颈部椎体疼痛的频次。疼痛严重程度，通过VAS疼痛评估表进行评估[6]② 患者出院时,应用自拟的针对性护理满意度调查问卷涵盖护理舒适度、护理技能、服务态度及整体满意度等方面，每项得分范围为20分，总分为100分，与护理满意度正相关。在入院、术前、出院及出院后一个月的不同时期，使用WHO QOL-100生存质量评定量表对患者生活质量进行评估，包括身体功能、心理状态、社会功能和生理功能（HR、DBP、SBP），单项评分范围为0至100分，得分与生活质量呈正相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料为均数±标准差(x ± s),组内、组间数值对比采取t检验;计数资料用例(% )描述,组内、组间对比行χ2检验。P < 0. 05 表示数值对比的差异有统计学意义。

2 结果

2.1  2组术后不良反应的发生率和严重程度对比

术后不良反应发生率：实验组共发生4例恶心呕吐、2例肌肉酸痛、1例头晕，1例颈椎疼痛,对照组发生9例恶心或呕吐、6例肌肉酸痛、3例头晕或头痛、2例颈椎疼痛。 实验组的不良反应总发生率为16.00%(8/50),明显低于对照组的40.00% (20/50), 差异有统计学意义(χ2=7.484, P=0.006)。疼痛严重程度：采用VAS疼痛评分表（表1）进行评估，实验组的疼痛人数为2人，分别为3分，为轻度疼痛；对照组的疼痛人数为11人，其中8人为3分，为轻度疼痛，3人为5分，为中度疼痛。

表1  VAS疼痛评分表

2.2  对比实验组与对照组的护理满意度，结论为试验组患者的护理满意度各项评分均高于对照组(P均< 0.05),见表2。

表2  2组护理满意度比较较(x̄±s,分)

2.3.  关于2组患者的生活质量改善情况对比

追踪患者出院时及出院后1月，可得出2 组患者的 WHO QOL- 100 各项评分较术前均有不同程度提升(P均< 0. 05),且观察组各项评分均高于同期对照组(P均< 0. 05),见表3。

表3  2组WHO QOL-100 评分比较(x̄±s分)

注:与同组术前比较, ∗ P < 0. 05

2.4  2 组生理功能评估指标改善水平比较

对比术前,2 组患者的HR均有升高(P均<0.05), 但相比较下观察组患者HR升高程度均低于对照组(P < 0.05);2 组患者的 DBP水平均有所降低( P 均 < 0.05),但观察组患者DBP仍高于对照组( P < 0.05);2组患者的 SBP水平均高于术前(P均< 0.05),但观察组患者SBP水平较对照组低(P< 0.05),见表4。

表4   2 组生理功能指标对比(x̄±s)

注:与同组术前比较, ∗ P < 0. 05; 1 mmHg = 0. 133 kPa

3 讨论

经腋窝腔镜甲状腺手术患者由于手术部位是颈部和腋窝，麻醉方式为全麻，所以术后容易出现应激现象，导致术后不良反应发生率较高，如恶心呕吐、头晕、颈椎疼痛、肌肉酸痛、术侧上肢麻木等，这对于患者的术后恢复有很大的影响，因此应重视并进行合理干预[6]。

术后内出血和感染是甲状腺手术最严重的术后并发症,在无形中增加了患者的心理负担压力，而在患者围手术期进行渐进性的体位管理，在术前通过体位管理加强手术部位的功能锻炼，同时通过体位干预，让患者转移注意力，稳定术前情绪，术中通过体位管理，保证体位和手术过程保持一致，通过体位调整充分暴露术野范围，保证手术的顺利开展，缓解患者的不适；术后进行针对性的体位管理，促进患者机体尽快的恢复，可为患者提供全面、个性化及有效的护理服务的方法是应用逐步改变体位的干预[7] 。

通过本文的研究观察，实验组在实施渐进性体位管理后心率、收缩压明显低于对照组，舒张压明显高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。这从侧面印证了经腋窝腔镜手术中甲状腺手术患者在术前、术中和术后应用渐进式体位干预方法，可有效维持患者生理功能稳定，关键在手术过程中，通过合理调整患者体位，能够维持颈部生理弧度的正常情况，保证手术区域清晰可见，预防肢体和神经的损伤发生。此外，这种调整还有助于缩短手术操作的时间，减少由于颈椎长时间后仰引起的神经受压及血管受压风险[8]。而通过本研究发现，实验组干预后患者的生活质量评分明显高于对照组，P < 0.05，差异有统计学意义。这就反向告诉我们，渐进式体位干预可以进一步提升患者生活质量和预后的生存质量，手术过程中通过与手术过程同步调整患者体位，尽量缩短患者颈部后仰过伸时间，以减少颈椎周围软组织、颈脊神经和椎动脉受压的时长，降低不良反应发生风险[9]。通过实验研究发现，实验组干预后的满意度评分明显高于对照组，P < 0.05，差异有统计学意义，证实了渐进式体位管理的应用提高了护理质量和患者满意度，应用渐进式体位管理可以改善患者的脑部和颈部血液循环，不仅在术前和术后起到积极作用，还有助于减轻不良反应的发生。这种体位管理方法通过逐步调整患者的体位，有助于提高手术过程中的循环系统功能，减少手术风险。提前计划和实施适当的体位管理对患者的术后康复也有益处，可以减少并发症的发生，提高手术治疗的成功率、发生率和严重程度，防止由于喉头水肿、切口内出血等一系列因素阻塞呼吸道的危重并发症的发生，术后通过渐进式体位管理，促使切口引流充分，降低切口张力，提升患者舒适度[9]，从而促进患者快速康复，缩短住院时间，提高患者的满意度。通过本文的实验研究发现，实验组干预后头晕、颈椎疼痛、恶心呕吐、肌肉酸痛、上肢麻木等不良反应的发生频次及疼痛强度均少于对照组，P < 0.05，差异有统计学意义。证实了渐进式体位管理的应用可减轻患者术后不良反应，渐进式体位管理术前的颈部锻炼可增强患者手术体位的耐受性，术中的灵活的体位变化，对神经和机体功能起到了保护作用，进而减少不良反应[10]。

综上所述，对于需要行经腋窝无充气甲状腺手术一类患者，对比传统甲状腺手术围手术期护理模式，选择CNP护理模式下应用渐进式体位管理可具有显著优势，能够有效降低术后不良反应的发生率，达到舒缓患者对后续治疗的焦虑，从而提高患者术后生活质量。

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