1例主动脉夹层合并急性心力衰竭患者行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术围手术期的护理

摘要：总结1例主动脉夹层合并急性心力衰竭患者行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术围手术期的护理重点。护理重点：控制血压、心率、病情观察、创面护理、并发症预见性护理。

关键词：主动脉夹层；急性心力衰竭；胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术；围手术期护理

胸主动脉夹层（Aortic Dissecction，AD）是指系主动脉内膜撕裂后循环中血液通过裂开进入主动脉中膜层，从而形成主动脉夹层血肿。其中主动脉夹层动脉瘤Ⅲ型主要起始于降主动脉，并向远端扩展，也可逆行累及主动脉弓[1]。74%~90%的急性AD患者首发症状为突发性、剧烈性“撕裂样”或者“刀割样”疼痛，随着病情的加重可出现脊髓缺血、脑缺血、主动脉关闭不全、急性心肌梗死甚至猝死等最为严重的不良事件。胸主动脉夹层是心血管科最为凶险，发病骤然，病情进展迅猛的危急症，其中胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术通过隔离高脉压动脉血流与主动脉夹层病变血管壁，具有手术安全系数高、出血量少，安全系数高的优点[2]。本研究拟选择1例主动脉夹层合并急性心力衰竭患者，入院后立即实施急救护理措施，完善术前准备，在多学科协助下行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，手术全程配合精准的围手术期护理，患者预后良好，现将护理过程分享如下：

1.临床资料：

1.1.入院时情况：

患者，男，出生年月日:1964-05-13，职业:自由职业者，婚姻:已婚，患者2024-05-21 清晨开始无明显诱因下出现胸闷，伴心悸、全身乏力、大汗淋漓、头晕，恶心呕吐数次，非喷射性呕吐物为胃内容物，无咖啡色样液体，无明显胸痛呼吸困难，无头痛耳鸣，无视物旋转，无咳嗽咳痰，无畏寒发热等遂至当地医院就诊，测血压高（具体不详），查心电图:窦性心律 、左右心室肥厚 、侧壁导联ST-T 改变、钠尿肽 :803.5pg/ml，考虑“急性心力衰竭、高血压”，建议上级医院进一步治疗，急诊途径遂至我院就诊，给予乌拉地尔降血压治疗，于2024-05-21日拟收住我科。专科查体：P:75次/分、R:20次/分、T:36℃、BP:177/124mmHg，血栓风险评估:Caprini评分1分；危险程度:低危。神志清楚，被动体位，急性病容，紫绀（-），颈静脉无怒张，呼吸运动两侧对称，叩诊清音，两肺呼吸音粗未闻及干湿性啰音。

1.2.住院经过：

  入院后完善各项检查如:心脏彩超、胸部 CT、血气分析、病房生化、凝血常规、动态心电图等。予托拉塞米、安体舒通利尿，硝苯地平控释片降血压，低分子肝素抗凝，新活素针扩血管利尿，营养心肌改善循环。2024-05-22 日15:55接到放射科危急值报告:胸部 CT 平扫影像诊断:主动脉弓增宽降主动脉钙化内移，主动脉夹层可能，建议 CTA 检查。2024-05-22 16:16全主动脉 CTA影像诊断:主动脉夹层动脉瘤Ⅲ型，转血管外科，排除术前禁忌，于2024-05-29日在胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，手术顺利，出血约 100m，未输血，麻醉清醒拔管后安返ICU 病房。

2. 围手术期的护理措施：

2.1.术前护理措施：

2.1.1.休息：绝对卧床休息，避免情绪激动，注意住院期间的心理疏导，限制探视，卧床期间床上练习排尿，排便，勿过度用力，如剧咳，用力排便，撞击等。

2.1.2.对症护理：疼痛：入院后应用NRS数字疼痛评估量表进行疼痛评分，遵医嘱给予镇痛镇静治疗，若疼痛缓解后再次出现疼痛，要警惕夹层 进一步扩展的可能。术前遵医嘱用药积极降压治疗，收缩压控制在 100-120mmHg 或更低、心率 60-80次/分，或在保证心、脑、肾等重要脏器灌注的前提下，控制动脉血压下降幅度不超过基础值的20%-30%。术后根据医嘱控制血压在目标范围，注意保证脑组织灌注。

2.1.3.术前病情观察：密切观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化；重视主诉，患者疼痛的部位、程度、性质、持续时间、有无夹层破裂出现的失血性休克表现。监测四肢血压和桡动脉、足背动脉搏动、血氧饱和度及末梢循环情况。其他急性压迫症状：如急性心力衰竭；腹痛、便血等急性肠坏死表现；腰痛、少尿、无尿等 急性肾衰或肾血管性高血压等。

2.2.术后护理：

2.2.1.休息、体位与活动：

术后协助患者取平卧位，术侧肢体避免髋、膝关节屈曲，支架植入术后48小时 如病情稳定可适当下床活动。术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内膜的生长，防止带膜支架移位。

2.2.2.术后病情观察：

术后密切关注患者生命体征、意识的改变，持续心电监护，血压收缩压控制在 130mmHg（1mmHg＝0.133kPa） 以下，防止血压过高引起动脉瘤的再次撕裂或破裂的可能。观察患者的神经定位体征，如双侧瞳孔大小、对光反应、伸舌发音等情况。

2.2.3.手术创面的观察：

手术后股动脉穿刺处予以加压包扎并下肢制动24小时，每小时观察患者股动脉穿刺处的渗血情况，发现异常情况及时处理。观察患者四肢末梢血运情况，指导患者多饮水，维持在 30ml/h 以上，防止肾缺血及肾功能的损伤。

2.2.4.术后并发症的观察与护理：

支架植入术后综合征：常见于术后第 2 天起午后发热，体温不超过 38.5℃，红细胞、白细胞、 血小板会轻度下降，体检无感染症状，可能移植后导致的排斥反应或者胸主动脉夹层血肿吸收热导致，遵医嘱给予对症抗炎、补液对症处理后，患者体温恢复正常水平。

3.讨论:

胸主动脉夹层（thoracic aortic dissection,TAD）随着病情进展可表现为突发前胸、后背的剧烈疼痛， 呈撕裂样或刀割样刺痛。可出现急性左心衰、心绞痛和心肌梗死、脑供血不足、昏迷、截瘫、腹痛等症状。TAD患者传统治疗手段包括开胸切除胸主动脉夹层部位行人工血管置换术，但TAD患者多为合并心肺系统等基础疾病的老年患者，并发症较多，病死率较高[3]。随着心血管外科的发展，让TAD患者微创治疗成为可能。胸主动脉夹层行腔内隔绝术通过人为的手法将高速、高压的动脉血与血管壁较为薄弱的主动脉夹层隔离，达到避免动脉瘤破裂的目的。

本案例选择1例胸主动脉夹层患者，患者因明显胸痛不适症状入院，入院后快速协助患者完善检查，明确诊断并在多学科协助下实施胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，住院全程配合精准的围手术期护理措施，患者手术顺利，预后良好，临床胸主动脉夹层患者的危重症护理经验值得借鉴和分享。

参考文献：

[1] 张慧敏,王丹凤,史晓宁.左锁骨下动脉植入血管覆膜支架技术治疗A型主动脉夹层的临床疗效观察[J].实用中西医结合临床,2024,24(14):7-9+64.

[2] 曹艳.路径导向性护理配合在主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术中的应用[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(02):128-129.

[3] 尹伶俐,肖雪青,尹腾飞.优质护理在Stanford B型胸主动脉夹层患者覆膜支架腔内隔绝术的应用体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2018,39(14):1709-1711.