社区开展慢性病药物治疗管理服务的分析

【摘要】目的：探讨社区开展慢性病药物治疗管理服务对社区老年慢性病患者健康管理状况的影响，并评估其效果。方法：选取本社区老年慢性病患者患者（至少合并两种慢性疾病）100例，随机分为干预组50例和对照组50例。干预组接受慢病药物治疗管理服务，对照组接受常规医疗服务（包含首末次随访）。比较两组患者在治疗目标达成率、用药依从性达标率（MMSA-8评分）、发现潜在用药相互作用（用药风险）、发现用法用量错误、纠正服药方式、调整用药时间、发现药物不良反应、以及经济性是否下降（包括用药品种总数）方面的差异。结果：干预组治疗目标达成率高于对照组（P＜0.05）；干预组的3、6、12个月依从性MMSA-8评分高于对照组（P＜0.05）；干预组发现潜在用药相互作用（用药风险）、纠正服药方式、调整用药时间的次数均高于对照组（P＜0.05）；干预组中，经药师发现的患者未知的药物不良反应高于对照组（P＜0.05）；干预后，干预组的患者用药品种数精简，日均费用降低幅度大于对照组（P＜0.05）。结论：社区开展慢性病药物治疗管理服务能够显著提高社区老年慢性病患者的治疗效果，提高用药依从性，有效降低社区老年人多重用药产生的危险因素和不良反应风险。

【关键词】社区；慢性病药物治疗管理服务；用药依从性；治疗目标达成率

当下各医疗部门陆续开设药学门诊，以满足患者得到更专业、细致的用药服务。一些患者的观念已经陆续改变，知道看病找医生，吃药找药师。但社区还有相当一部分老年人并未得到专业药学服务。包括依从性，服药方式，药品整理储存，以至于在服药期间发生漏服、错服、误服、重服等现象。社区慢病管理中随访是最重要的环节之一，随访中的监督和指导用药又是整个随访中的重中之重，不仅仅是了解有无服药和近期情况这么简单的事[1]。如何科学评估社区老年患者群体的用药风险，这就需要药师系统地来进行药物治疗管理，确保在用药环节的安全、有效且经济。

对象与方法

1. 对象 选取我社区卫生服务中心2023年2月到6月70~75岁患有糖尿病、高血压、高脂血三种疾病中至少合并两种疾病的慢病患者为研究对象。纳入标准，经上级医院确诊疾病，满足患有三高疾病中的两种，且有正常理解沟通能力；病情相对稳定；患者或家属对研究内容知晓，自愿加入。排除标准，无沟通能力，不能进行问卷调查，半年内两次住院及其他认为不适合干预者。随机分组每组50例。对照组男性28人、女性22人；其中合并患有高血压的49例、合并患有糖尿病的22例；干预组男性29人、女性21人，其中合并患有高血压的48例；合并患有糖尿病的33例。

2. 方法

通过建档前或最近一次问诊记录、查体记录，结合患者疾病与调查报告制定相应的治疗目标，在建档的同时询问并记录患者当前所有使用的药物，以2019年版Beers标准及《中国老年人潜在不适当用药判断标准》为依据。对照组接受常规医疗服务，以及药学随访（首次和末次）首次随访评估当前用药，若有用药问题则给与一次提醒并记录，直至第12个月再进行末次随访，期间不干预。干预组接受社区临床药师药物治疗管理，第1第3 第6第12个月进行随访。评估用药依从性、服药方式、用法用量、潜在风险及不良反应等用药合理性问题，并及时干预，必要时联系家庭医生。

自制问卷调查方式，药学服务知晓满意度表。

MMSA-8评分，依从性调查表

提供的药物治疗管理服务内容：1建档，为所有患者建立MTM档案，包括个人健康行为习惯，完整的用药记录用药方式。目前所有用药以及保健品，用药频次、剂量，服用方式和时间，药品储存情况信息。2.评估当前用药有无潜在相互作用，是否遵医嘱，有无擅自更改医嘱，漏服重复用药等情况。3.用药指导，对存在用药问题的患者进行宣教和用药指导，梳理所有药物的适应症常用量和不良反应注意事项；对于特殊患者，例如一天内血压波动严重患者给与个体化用药监护。4，给予患者用药科普，结合生活方面告知患者如何更安全有效用药，以及一些需要血液监测的药物的必要性，改变用药观念，以达到最佳疗效。

观察指标

1.患者依从性的提高，根据Morisk用药依从性量表（8-item Morisky Medication Adherence Scale ,MMAS-8)评分表。

2.治疗达标率，依据《国家基层糖尿病防治管理指南》2022；《中国2型糖尿病防治指南》2020版；《中国血脂管理指南》2023版；《中国高血压防治指南》2023版。根据不同患者设定的治疗指标判断是否达标。

3.整个干预过程中所发现的依从性问题，发现的潜在的相互作用风险；纠正服用方式次数，发现多种重复用药次数；纠正不正确的服用频次，减少用药品种和频次(药物精简)

4.提醒患者药物不良反应的次数，老年患服药期间自己未知药物不良反应：包括头疼，恶心水肿腹泻等不良反应事件。

5.药学服务知晓度满意度提升。

数据分析方法

统计相关指标数据，使用SPSS25.0软件进行分析，计量资料采用平均数±标准差（x̄±s）表示，计数资料采用百分比（%）表示，分别进行t检验法、卡方（x2）检验法，当所计算出的P＜0.05时则提示进行对比的对象之间存在统计学意义。

结果

1.评价两组的用药依从性评分

从表1的结果能看出，干预1、3、6、12个月后，在依从性MMSA-8评分上，干预组均高于对照组（P＜0.05）。

表1 评价两组的用药依从性评分（x̄±s，分）

2.对比两组的治疗目标达标率

从表2的结果可发现，在高血压及糖尿病的治疗目标达标率上，干预组均高于对照组（P＜0.05）；在高脂血的治疗目标达标率上，干预组略高于对照组，对比差异不大（P＞0.05）。

表2 对比两组的治疗目标达标率[%(n)]

3.评价两组干预过程中发现的依从性问题

从表3的结果能发现，干预组发现潜在用药相互作用（风险）、纠正服药方式、调整用药时间的次数高于对照组（P＜0.05）；干预组中，经药师发现的患者未知的药物不良反应高于对照组（P＜0.05）。

表3 评价两组干预过程中发现的依从性问题（x̄±s）

4.对比两组的满意度

从表4的结果可看出，相较于对照组，干预组的满意占比、比较满意占比更高，一般满意占比更低，对比差异较大（P＜0.05）。

表4 对比两组的满意度[n(%)]

5.对比两组的治疗费用

从表5的结果能发现，在初次日费用上，两组对比无显著差异（P＞0.05）；在末次日费用上，干预组明显低于对照组（P＜0.05）。

表5 对比两组的治疗费用（x̄±s，元）

讨论

社区药物治疗管理是指在社区医疗机构或家庭环境下，对患者进行药物治疗的全过程管理，包括用药指导、用药监测、用药评估等环节[2]。随着人口结构的变化和慢性病患者数量的增加，社区药物治疗管理日益成为医疗服务的重要组成部分[3]。

社区老年慢病患者药学监护的重要性，老伴之间相互服用对方药物，上级医院与社区服务中心重复用药，相互作用，潜在不良风险会影响整个慢病的控制。一旦控制不好就会增加再入院率，病情加重，治疗难度增加[4]。所以社区的健康随访在用药这一块必须是要药师参与来指导患者正确安全用药，药师定期对患者进行用药效果评估和调整，通过电话回访、家庭访视和药学门诊随访等多种方式，及时了解患者的用药情况和治疗效果[5]。干预组中我们从中发现许多老人并不知道一些症状是由于不良反应所引起，以至于出现了一些水肿，疼痛情况就用其他药物来对症，而不是发现主要用药上可能忽视的不良反应，以至于药物越吃越多，肝肾功能负担越来越重，进入恶性循环。药师在随访中对于出现用药问题或不良反应的患者，药师会立即调整治疗方案，并向医生反馈，确保患者得到及时、有效的治疗。这对稳定病情有着重要作用。

经济型问题，研究过程中药品价格涉及国家部门集中采购政策的影响，患者陆续将慢性病药物换成了“带量采购”药品，所以两组整体经济性都呈下降下降趋势，但对比其下降程度及横向比较整体用药品种数而言，依然具有参考意义。

经药物治疗管理干预的患者在医学以及药学认知方面有显著的提高，药师通过科普，让患者知道药物的代谢以及需要血液监测的指标，所以改善了认知的同时，提高了患者医学检查的配合度，这有利于社区卫生服务中心的良性运作。所以药师在今后加入家庭医生团队有着重大的意义。

参考文献

[1]孙迪,孙家驹.药师在老年慢病患者药物治疗管理中的作用[J].中医药管理杂志,2021,29(17):85-86.

[2]武双全,尹睿扬,史俊兰,等.药物治疗管理的服务模式对社区老年高血压患者SBP及DBP指标的影响分析[J].中华养生保健,2023,41(22):174-177.

[3]梅玲,周后凤,马藏,等.基于药物治疗管理的服务模式对社区老年高血压患者的干预效果分析[J].中国医院用药评价与分析,2021,21(01):97-100.

[4]廖晗,熊锋,赖异彩,等.药师参与医联体内慢病患者药物治疗管理的方法与效果[J].临床合理用药杂志,2022,15(11):159-161+164.

[5]刘艳辉,卢曼,陆燕,等.药物治疗管理服务对门诊慢病患者干预效果评价[J].中国医院药学杂志,2022,42(02):153-159.

项目名称：“上海市中西医结合学会社区医学与健康管理研究项目”

课题名称“社区开展慢性病药物治疗管理服务的作用”

课题编号：2021-30