卵巢早衰的中医探索

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是女性40岁前因卵巢功能衰竭出现闭经、FSH>40IU/L和雌激素水平降低,并伴有烘热、汗出、面部潮红、性欲减退等围绝经期症状的疾病。近年来，POF在35岁以下女性中发病率逐年上升并趋于年轻化，可导致年轻女性闭经、继发性不孕等疾病，而且由于患者体内雌激素偏低，可引起心脑血管、内分泌、骨质疏松等多种全身性疾病，严重影响女性的身心健康。

现就当前中医对卵巢早衰的认识及探索作如下综述。

1、POF在中医的定义探索

中医古籍尚无卵巢早衰的病名记载,《素问》曰:“……知七损八益……早衰之节也。年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”首次提及“早衰”一词,并将发病年龄限于40岁,这与西医POF的发病年龄具有一致性[1]。《金匮要略方论》提及“至期不来”“女子不孕”,《黄帝内经》“女子不月”的论述,均为POF的临床症状,故中医将POF归于“闭经”、“月经后期”、“血枯”、“不孕症”、“经水早断”等范畴。

2、POF的中医病机探索

2.1肾精亏虚为根，阴阳失调为本

中医学认为肾是先天之本,藏精,主生殖。肾中精气充足,天癸至,冲任通盛,胞宫血满,月事正常。若肾中精气亏虚,冲任不固,胞宫失养,经水渐断,直至经绝。现代中医学家在此基础上总结了“肾气盛-天癸至-任通-冲盛-月经-妊娠,肾气衰-任脉虚-冲脉少-天癸竭-闭经或绝经-不孕”的中医发病机制[2]。因此,肾精充足是女子经、孕、胎、产的必要条件,也是卵巢功能正常的物质基础,反之,肾精亏虚则会造成卵巢功能低下而发生本病。

精能化气,肾中之精所化之气为肾气,肾气有阴阳之分,即肾阴和肾阳。肾之阴阳既要充盛,也要保持相对平衡,才能维持肾-天癸-冲任-胞宫的正常运行。若肾阴阳亏虚,则虚寒内生,气血、冲任、胞宫失于温养或血脉不充,化生无源,终至月经不至。所以,肾精不足及肾阴阳失衡所致的肾气亏损是本病发生的根本原因。

2.2责之于心、肝、脾、肺相互为病

心主神明,情志过极则伤肝脾,肝郁则致肝气疏泄不畅,气血失调,冲任不能相资而造成月经失调；脾为气血生化之源,脾虚血少则经水不行；肺与肾为母子关系,肺病则及子致肾虚。由此可见POF的发生与五脏皆有关联。

2.2.1心气不足，推动无力

心与胞宫通过经络联系,心主血脉,心气推动血液的运行,心气足,则血脉流畅,血海得养,月事正常。李苗苗等[3]强调了心在卵巢早衰发病中的作用,其认为心为五脏主宰,且心气下通于肾,心肾相交,水火互济,阴阳平衡,女子月事如常,反之,若心气不足,推动血液无力,心肾不合，胞脉闭阻,则可致血枯精竭，月经不至,导致卵巢早衰的发生。

2.2.2肝血亏虚，肝气郁结

肝主藏血,主疏泄,具有调节月经和血量以及调畅气机的功能。血藏于肝,精藏于肾,精血同源,肝肾同源,共助天癸滋生。女子以肝为先天,以血为本,肝精血互为转化,是行经不断的精微物质,肾精疏泄也依赖于肝气的推动，若肝肾阴血不足易致肝失疏泄,气机升降失调,冲任不畅,可致天癸亏虚,气滞血瘀,不能濡养胞脉,则导致卵巢早衰的发生。

2.2.3脾失健运，气血乏源

肾气盛虽为天癸产生的先决条件,但先天肾气需得脾后天所养方能渐充。脾胃为“气血生化之源”、“后天之本”,脾所转运的水谷精微化生为气血以资先天之精,脾胃的运化又赖于肾阳的温煦,二者共同为女子月经的充盈提供物质基础。若脾失健运,水谷精微难以化生气血濡养胞宫,经血生化乏源致月水停闭。因此,脾失健运、气血乏源是POF致病的一个重要病机。

2.2.4肺阴亏虚，母病及子

肺脏在治疗妇科疾病时常被忽略,但肺肾之间母子相关,肺阴虚损,肺津不能下降滋补肾阴,母病及子,亦可致肾阴不足。故辩证为本病时常用补肺启肾之法,使肺气清肃下行,以助肾水。

2.3气郁、痰湿、瘀血为致病因素

金哲教授[4]认为“七情”致病因素为本病的主要诱因之一。现代女性常因生活、工作而长期处于精神高度紧张状态，长此以往易引发焦虑、疲劳而致七情内伤，脏腑功能发生紊乱，影响卵巢功能。而卵巢早衰凡见痰湿征象者,大多湿、痰、瘀互结,痰湿留于体内,郁于卵巢,既为病理失调,又可作为病因导致卵巢功能失调,造成卵巢功能下降,引发本病。本病病程久,“久病多瘀”,常常因虚致瘀,因瘀致虚，瘀阻脉络是本病贯穿始终的病理状态。

综上所述，POF的发病以肾虚为本,与五脏及冲任有关，以肝、脾功能失调为主，心肺功能失调次之，同时兼气郁、痰湿、血瘀为致病因素,导致机体气血阴阳失调,经血匮乏或失于濡养,最终发生POF。

3、POF的中医治疗方向探索

3.1中药内服治疗

3.1.1中医辩证论治

中医认为，卵巢早衰根源在肾，故临床辨证以肾虚为主。根据病因病机主要分为6种证型,（1）肾精亏虚型，治以补肾益精，推荐方剂:二仙汤合二至丸加何首乌、龙骨、牡蛎[5]，方用仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母、墨旱莲,女贞子、何首乌、龙骨、牡蛎。(2)肝肾阴虚型，治以滋肾养肝、调养冲任，方用左归丸合二至丸加减，在滋补肝肾之阴的同时,佐以女贞子、墨旱莲滋阴养血调经,还可重用鹿角霜、紫河车等血肉有情之品,兼顾治以益气健脾、温肾固精。(3)肾虚血瘀型，治疗可采用桃红四物汤合二至丸随证加减，方中佐以当归、川芎、鸡血藤等行血活血化瘀药，配合女贞子、旱莲草滋补肝肾凉血止血。临床实践证明使用活血化瘀药与补肾中药配伍使用能提高排卵率[6],其中活血化瘀药不仅能改善局部血供,还能抑制抗卵巢抗体对卵巢细胞的免疫损伤。(4)肾虚肝郁型，治疗上应以补肾和疏肝理气为主，烦躁易怒者可加入栀子、黄连治以清心安神,小腹胀痛者加延胡索、香附以行气疏肝、活血止痛。(5)脾盛阳虚型，治疗上可用温肾健脾法,具有改善卵巢早衰患者机体免疫的功能，方用附子理中丸为基本方加入黄芪、淫羊藿等中药。研究表明淫羊藿、黄芪等健脾补肾中药具有明显免疫调节的作用,佐以益胃健脾行气之品如木香、砂仁、陈皮等,以防大量滋补之品滋腻碍胃。(6)肝郁气滞型，治以疏肝解郁，养血调经止痛，方用逍遥丸和六味地黄丸加减治疗。总之，POF的主要治则以补益精血、养血活血为主[7],早期以补益肝肾精血为主[8],出现围绝经期症状者以滋肾养阴、调和阴阳为主[9]。

3.1.2中药周期疗法

周期序贯疗法是遵循月经周期不同时段脏腑气血阴阳消长转化规律,因势利导,以衡肾之阴阳为基础,融合健脾、疏肝、活血之法循期而治,以促进正常月经周期的建立、恢复生殖轴正常调控的治疗方法[10]。有研究证实,中药周期疗法可增加子宫动脉、卵巢动脉血流、卵泡周围血流及内膜血流,改善卵巢功能[11]。

3.2中医外治疗法

3.2.1针刺疗法

现代研究认为,针刺通过激活大脑的多巴胺系统,调整下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,以恢复生殖内分泌系统的动态平衡[12]，从而缓解POF患者相关症状。有学者[13]通过近10年的文献数据分析，认为关元、子宫、足三里、三阴交、肾俞穴是治疗卵巢早衰最常用的针刺穴位，可见针刺治疗卵巢早衰腧穴选取以补肾为根本原则[14]，肾经、脾经、肝经及其表里经是针灸治疗卵巢早衰的常用经脉，反映了以调理冲任、通经活血为针刺治疗卵巢早衰的整体思路。

3.2.2穴位埋线

研究证实,穴位埋线可以提高卵巢功能下降大鼠的生长卵泡、成熟卵泡及黄体的比例,改变卵巢的形态学[15]。崔蕾蕾等[16]总结多年经验，发现穴位埋线治疗妇科疾病疗效显著，有补肾益气、调理冲任效应，可以调节下丘脑-垂体-卵巢系统的功能，纠正患者的内分泌功能障碍，提高卵巢储备功能。

3.2.3耳穴压豆

大量科学数据表明，将王不留行籽按压刺激对应的耳穴如心、肾、子宫、卵巢等，可以调和脏腑气血，也可以有效降低性激素水平，改善卵巢储备功能[17]。

3.3中医“治未病”干预

3.3.1养护肾精

房事不节、反复流产、医源性损伤(手术及放化疗)等可耗伤肾精,致卵巢功能下降。因此,POF患者须房劳有度，无生育要求者亦需避孕,以避免不必要的人工流产等手术机械损伤;卵巢功能正常者涉及腹腔手术或放化疗时,需知晓治疗指征及可能发生的风险,并在术后随访监测卵巢储备[18]。

3.3.2顾护脾胃

《医林绳墨》言:“饮食劳倦则伤脾,而血海衰矣”,指出少食或饮食不节伤及脾胃可致经闭不行之后果。对POF患者饮食管理,建议做到平衡膳食；定时定量；低脂、限盐、控糖；每日进食水果和蔬菜不少于250g，每周进食鱼类2次[19]；少食辛辣刺激之品及酸味食品。

3.4.3调节情志

社会、家庭给予女性压力和责任使她们易激、易怒、易忧郁，直接影响整个机体的盛衰。女性要防治卵巢早衰，要注重精神的保养，在生活、工作中保持思想乐观、心情愉悦，舒畅情怀，知足常乐。

3.4.4适量运动、起居有常

缺乏运动,或致气机不利；盲目大量运动,或致大汗伤阴,均不利于卵巢功能保护。可根据自身情况选择合适的运动形式,如健步走；骨质疏松或下肢不能负重女性,可选择游泳；传统功法八段锦可改善患者卵巢功能[20]；太极拳、瑜伽等可缓解潮热、失眠等不适症状[21]。另外，要改变不良生活方式，合理安排工作和娱乐，顺应四时，起居有常。

4、小结

中医历代医家博览撷精，通过长期临床反复探索，认为卵巢早衰的病因病机并非是单一、孤立的，其本于肾，又与心肝脾肺关系密切。中医治疗卵巢早衰以补肾为基，佐以健脾、疏肝、行气、活血之法，强调脏腑阴阳与气血阴阳的和调。在中医整体观思想的指导下，中医运用辨证论治、中药周期疗法、针刺、穴位埋线及内外结合等多种方法调治POF，从而延缓卵巢的老化。同时融入中医“未病先防”的理念，防治远期并发症，具有临床疗效佳、安全性高、选择性多、患者依从性好等优势。但目前中医学对于卵巢早衰的定义及诊断标准尚不明确,各医家对本病的认识见解也各有不同,中医辨证分型及选方用药个人主观性太强，缺乏系统的总结和辨证，因此,探讨POF的致病因素及其治疗方法在女性生殖健康领域成为热点。后期我们应紧跟现代医学的最新研究成果，用中医药干预进行更深入的研究，充分发挥中医药疗法的特色优势，使中医治疗POF得到更好地推广。

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张丁贇 出生年月：1985.4  性别：女  民族：汉 

籍贯：上海 学位：本科 职称： 中级 单位：上海市闵行区七宝社区卫生服务中心 科室：中医科  研究方向：卵巢早衰  邮编：201101