- DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
- 专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
- 专题：
信息、科学;综合科技
- 分类号：
G90;N92
【摘要】目的：分析讨论频复发性成人微小病变型肾病综合征（(Minimal Change Nephrotic Syndrome，MCNS)）危险因素，明确对成人微小病变型肾病综合征患者的频繁复发实际预测价值的相关指标。方法：选择2015.01-2020.12期间广东医科大学附属医院初次诊断为成人微小病变型肾病综合征并在初始治疗后出现复发的70例患者为研究对象，根据疾病复发频率分为频繁复发组与非频繁复发组，比较两组病历资料，使用Logistic 回归方程，筛选出危险因素。结果：复发性 MCNS 患者男性患者明显多于女性，临床类型以单纯型多见；77. 14%病例复发前有明确诱因存在,并以呼吸道感染 (48.57%)和消化道感染（11.43%）最多见；首次尿蛋白转阴时间、初次复发前激素累计使用剂量、复发时间与成人 MCNS 患者频繁复发相关，但暂未能认为上述因素为频繁复发的独立危险因素。结论：临床中需对频复发性成人微小病变型肾病综合征患者中出现上述危险因素加以重视，及时治疗干预，提高患者预后。
【关键词】成人微小病变型肾病综合征，频繁复发，危险因素，转归分析，湛江地区
肾病综合征（Nephrotic Syndrome，NS）作为最常见的肾脏疾病之一，微小病变病（Minimal Change Disease，MCD) 是肾病综合征的一种重要的病理类型，1岁以上儿童占70-90%，成人约占10-15%[1]。光学显微镜下无明显变化，电镜下足突消失是MCD的病理特征。目前，有很多关于MCNS在儿科患者中治疗的研究，成人MCNS的治疗经验主要来自儿童，主要的治疗方法是糖皮质激素。大多数成人MCD患者对糖皮质激素治疗敏感。然而，激素治疗反应性在国内外被广泛认为是影响肾病综合征患者复发的最重要因素[2]。其他因素包括感染、血红蛋白、特定体型、激素使用等。其他疾病发病的实验室研究对成年MCD患者复发率和复发率的影响仍然存在争议，地区和种族之间的差异尚不清楚[3]。本文即分析讨论频复发性成人微小病变型肾病综合征危险因素，了解该疾病的转归，具体报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
研究以广东医科大学附属医院2015.01-2020.12期间所接收的70例初次诊断为成人微小病变型肾病综合征并在初始治疗后出现复发患者为研究对象，根据疾病复发频率分为频繁复发组[23例，男20例，女3例，年龄14~70岁，平均18.00（16.00,23.00）岁]与非频繁复发组[47例，男38例，女9例，年龄14~70岁，平均19.00(18.00,29.00)岁]，一般资料比较无统计学意义（p>0.05）。
1.2方法
频复发组（frequent recurrence，FR）：成人MCNS患者在标准荷尔蒙治疗后复发的频率达到完全缓解，然后在6个月内复发2次以上或一年内复发3次以上。
非复发组（non-frequent recurrence，NFR）：成人MCNS患者在标准激素治疗后达到完全缓解的标准，随后复发，但复发率不符合频繁复发的标准。
患者出院后1-4周门诊复诊1次，随后每月复诊1次，病情平稳后、持续缓解后约 3 个月复诊1 次，停用激素后半年复诊 1 次，随访时间 12-60 个月。通过医院医疗记录和电话或者微信等手段获取临床信息，随访情况包括临床症状、尿常规、用药情况等。
1.3观察指标
①纳入病例的一般情况；②复发相关因素分析：复发次数、复发时间（完全缓解至初次复发）、复发是否 存在诱因及其分类；③成人 MCNS 患者频复发的单因素分析：对患者的基本资料、初诊时的实验室检查结果、初次复发前激素累计使用剂量、复发时间等进行分析；④成人 MCNS 患者频复发的多因素分析：将单因素分析中的P<0.05的指标代入 Logistic 回归方程；⑤复发性 MCNS 患者转归分析：完全缓解、部分缓解、不缓解、进入肾脏终末期事件 的比例，治疗缓解的方案。
1.4统计学方法
采用SPSS 25统计软件进行数据分析。使用均数±标准差或中位数(四分位数 范围)描述计量资料，符合正态分布的计量资料两组间比较采用t检验，不符合正 态分布的计量资料采用非参数检验；用百分比或率描述计数资料，两组间比较采 用χ2检验或校正χ2检验。频复发危险因素采用单因素分析并将单因素分析结果中P<0.05的变量代入Logistic回归方程，计算出OR值及95%的CI，筛选出成人MCNS患者频繁复发的独立危险因素。
2.结果
2.1一般情况
研究共纳入MCNS 复发患者70例，发病年龄的中位数为19.00岁（四分位间距为 17.00-27.50 岁），年龄分布如图 1 所示。从图中可以看出，复发性 MCNS 患者发病高峰为 14-21岁的青少年人群，其次为22-29岁，到62-70岁的老年期患者再次出现小高峰。其中男性 58 例（占总病例数 82.86%），女性12例（占总病例数17.14%），男女病例为4.83:1，单纯型病例49例（占总病例数70.00%），肾炎型病例21例（占总病例数 30.00%），90例病例发病时间比较，发病季节为春季19例 （27.14%），夏季15例（21.43%），秋季18例（25.71%），冬季18（25.71%）。各个季节发病人数如图 2 所示，各季节发病病例数比较差异无统计学意义（P>0.05）。
图1：年龄分布
图2：各个季节发病人数
2.2 复发相关因素分析
70例病例共复发148次，其中54例(77. 14%)复发前有明确诱因存在, 并以呼吸道感染34例(48.57%)和消化道感染8例（11.43%）最多见；频复发组与非频复发组中均以呼吸道感染、消化道感染、不良生活方式为主要因素，占比不同，见表1.
表 1 复发相关原因分析
复发相关因素 | 总计复发次数 | FR 组复发 | NFR 组复发 |
呼吸道感染 | 34 | 12 | 22 |
消化道感染 | 8 | 3 | 5 |
不良生活方式 | 5 | 3 | 2 |
不正规治疗 | 4 | 1 | 3 |
泌尿系感染 | 1 | 0 | 1 |
皮肤软组织感染 | 2 | 1 | 1 |
无诱因 | 16 | 3 | 13 |
2.3 成人 MCNS 患者频复发的单因素分析
发病年龄、复发时间、初次复发前激素累计剂量有意义(P<0.05)，认为该三项指标与成人 MCNS 频繁复发有关。详细统计数据见表 2、表3。
表 2 频复发的单因素分析（x̄±s，%）
频复发组 | 非频复发组 | 统计值 | P | |
发病年龄 1（岁） | 18.00（16.00,23.00） | 19.00(18.00,29.00) | -2.58 | 0.01 |
尿蛋白转阴时间 1（天） | 31.00（17.00,56.00） | 35.00(14.00,58.00) | -0.01 | 0.99 |
首次复发时间 1（月） | 4.00（3.00, 11.50） | 10.00(6.00, 14.00) | -2.40 | 0.02 |
首次复发前激素累积剂量 1（g） | 7.37（4.87,9.64） | 9.18(7.69, 11. 17) | -2.29 | 0.02 |
补体 C32（g/L） | 0.93±0.20 | 1.02±0.18 | -1.87 | 0.07 |
补体 C42 (g/L) | 0.25±0.09 | 0.22±0.07 | 1.32 | 0.19 |
中性粒细胞比例 2（%） | 59.59±13.52 | 64.81±14.69 | -1.43 | 0.16 |
血尿酸 2（umol/L） | 477.72±141.26 | 477.89±95.41 | -0.00 | 0.99 |
低密度脂蛋白 2（mmol/L） | 7.69±2.68 | 8.35±2.98 | -0.89 | 0.37 |
高密度脂蛋白 2（mmol/L） | 2.09±0.60 | 2.03±0.81 | 0.33 | 0.74 |
纤维蛋白原（ g/L） | 5.42±1.55 | 5.56±1.41 | -0.37 | 0.71 |
白细胞计数 1（10^9/L） | 9.00（7.30,9.80） | 7.76(6.80,9.41) | -1.30 | 0.19 |
淋巴细胞比例 1（%） | 30.41（21.95,42.34） | 25.00(15.40,35.99) | -1.68 | 0.09 |
血小板计数 1（10^9/L） | 293.00(258.90,422.00） | 291(256.90,340. 10) | -1.05 | 0.29 |
碱性磷酸酶 1（U/L） | 91.59（61.40） | 79.00(65.50,93. 10) | -0.94 | 0.35 |
血清白蛋白 1（ g/L） | 16.9（14.60, 18.40） | 17.10(15.00,21.00) | -0.78 | 0.43 |
血肌酐 1（umol/L） | 70.0（58.00,93.00） | 72.00(57.00,95.00) | -0.10 | 0.92 |
总胆固醇 1（mmol/L） | 10.70（9.33, 11.49） | 11.26(9.47, 13. 15) | -0.83 | 0.40 |
甘油三酯 1（mmol/L） | 2.06（1.27,3.08） | 2. 15(1.63,3. 15) | -0.71 | 0.47 |
尿蛋白肌酐比 1(g/g) | 2.30（1.40,3.28） | 2.25(1.38,5.54) | -0.40 | 0.69 |
24 小时尿蛋白 1（ g/24h） | 4.09(2.96,5.50) | 4. 13(2.57,6.98) | -0.04 | 0.97 |
总蛋白 1（ g/L） | 38.9(35.10,43.70) | 39.10(34.90,42.20) | -0.05 | 0.96 |
胱抑素 C1（mg/L） | 0.80(0.67, 1. 18) | 0.76(0.64,0.90) | -1.28 | 0.20 |
注：1以 M（Q1 ，Q3）表示，统计值为Z值；2以(x±s)表示，统计值为t值。 Equation 1。
表 3 频复发单因素分析（x̄±s，%）
性别 | 临床类型 | 尿管型 | 血尿 | |||
男 女 | 单纯型 | 肾炎型 | 有 无 | 有 无 | ||
FR | 20 3 | 15 | 8 | 6 17 | 8 15 | |
NFR | 38 9 | 34 | 13 | 13 34 | 13 34 | |
χ2 | 0.089* | 0.373 | 0.019 | 0.373 | ||
P | 0.765 | 0.541 | 0.889 | 0.541 | ||
2.4成人 MCNS 患者频复发的多因素分析
发病年龄、初次复发时间、初次复发前激素累计剂量三项指标在多因素logistic 回归分析中 p 值均>0.05 ，表明暂未可认为发病年龄、复发时间、初次复发前激素累计剂量这三项指标与成人 MCNS 患者出现频复发独立相关，统计分析结果见表4。
表 4 频复发危险因素多因素 logistic回归分析
影响因素 |
B |
SE |
Wald |
P |
OR | 95%CI | |
上限 | 下限 | ||||||
年龄 | 0.038 | 0.025 | 2.262 | 0.133 | 1.039 | 0.989 | 1.092 |
复发月数 | -0.029 | 0.050 | 0.353 | 0.552 | 0.971 | 0.881 | 1.070 |
复发前激素累积量 | 0.000 | 0.000 | 1.923 | 0.165 | 1.000 | 1.000 | 1.000 |
2.5复发性 MCNS 患者转归分析
截止至2021年12月，70例成人 MCNS 患者中达到完全缓解状态的病例为62名，4名患者因再次出现复发目前处于部分缓解状态，仍然处于不缓解状态的患者有4例，没有患者达到终末期肾脏病，具体结果如表5所示。
表 5 70例成人 MCNS 患者转归情况
n | 完全缓解 n(%) | 部分缓解 n(%) | 不缓解 n(%) | 终末期肾脏病 n(%) | |
FR 组 | 23 | 18（78.26%） | 2（8.70%） | 3（13.04%） | 0（0.00%） |
NFR 组 | 47 | 44（93.61%） | 2（4.23%） | 1（2. 13%） | 0（0.00%） |
总计 | 70 | 62（88.57%） | 4（5.71%） | 4（5.71%） | 0(0.00%) |
3.讨论
在本项研究中，男性的比例远高于女性，这可能与男性的复发率较高有关。每个季节的病例数和发病率相对平均，春季MCNS复发率略高，但不同季节病例数的差异没有统计学意义。统计结果与国内和国际相关研究不同。国外一项研究表明，冬季是PNS频率较高的冬季[4]。宁夏的研究表明，PNS在春季和夏季具有较高的频率[5]。这可以被视为是指统计偏差，这是由于本研究的样本太少。免疫系统紊乱在肾病综合征的活动期起着重要作用，体内免疫失衡往往会导致复发。复发的肾病综合征有一个非常复杂的诱导因素，本研究发现呼吸道感染最为常见，其次是胃肠道感染、不良生活方式和不正规治疗。有研究表明，呼吸道感染是肾病综合征复发的主要诱因[6]。呼吸道感染监测氮滞留，抑制免疫功能，降低特异性免疫功能。使非特异性免疫反应最终导致复发。消化道感染也会引起炎症反应，导致免疫功能衰竭和复发。不良生活方式可能与研究报告取样位于湛江，当地的生活方式独特，气候炎热，人们更喜欢吃宵夜，这可能需要注意加强患者教育。
基于这份报告，已经认识到复发的触发因素，临床医生能采取有针对性的干预措施来改变复发率。研究表明，年龄、复发时间和首次复发前的激素累积剂量是复发的风险因素，这在肾病微综合征变异的成年患者中很常见。患者越年轻，复发的可能性就越大[7]。这与丹麦一项研究一致，该研究发现，首次寻求治疗时，FR患者比NFR患者年轻3.5岁，表明首次感染的年龄较低与FR风险较高之间存在联系[8]。这可能是因为年轻患者的免疫功能尚未完全成熟，体内缺乏完全的免疫保护很容易导致感染、过敏和其他损害免疫功能的因素[9]。频复发组的首次复发率为4.00个月（第四季度间隔3.00-11.50个月），非频复发组的第一次复发率为10.00个月，首次复发时间短的患者的频繁复发率高于首次复发时间长的患者。频复发组患者的平均累积剂量为7.37克（四分位间距4.87-9.64克），非频复发组的均值累积剂量为9.18g（四分位距范围7.69-11.17克），两组之间的差异是显著的，表明低总激素剂量与频繁复发有关[10]。
综上所述，在治疗频复发性成人微小病变型肾病综合征患者时，应高度重视复发的危险因素，在早期治疗中及时识别频繁复发的患者，指导临床治疗，提高患者预后。
参考文献
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