膈肌裂伤法医学鉴定1例分析

摘要：膈肌是机体参与到呼吸运动的主要肌肉，也是胸腹腔之间的重要分界线，胸腔压力低于腹腔压力，腹腔当中的脏器以及积液就会流入到胸腔当中。各级损伤一般都合并有多种其他器官损伤以及组织损伤，如心脏损伤、脾脏损伤以及肝脏损伤，从严重程度来看，这些脏器损伤的危险程度远大于各级损伤。但是就单纯膈肌破裂来说，由于腹腔与胸腔之间存在压力差，会导致腹腔内脏器经破裂口进入到胸腔当中，引起膈疝，对呼吸循环产生不良影响。本文就以1例因交通事故引起的膈肌裂伤患者为样本，将患者的一般资料以及法医学鉴定结果报道如下。

关键词：个级裂伤；法医学；法医鉴定；案例分析

中图分类号: DF795.4            文献标识码：A

1 案例

1.1 简要案情

据某市公安局交通警察支队道路交通事故认定书记载被鉴定人江某于2023年09月21日14时00分许在我市某路段发生交通事故受伤。江某伤后在我市中心人民医院住院治疗。现我市人民法院委托本所对江某的伤病关系、伤残等级、误工期、护理期、营养期及文证审查依照《人体损伤致残程度分级》、(《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014) 。

1.2 病史摘要

据2023年9月21日-2023年11月8日我市中心人民医院住院病历(住院号：2631219))记载：异物贯穿腹部致腹痛1小时余。专科检查：被动左侧卧位，一长条状金属异物前后方向贯穿上腹部，腹部膨隆，腹式呼吸减弱，无腹壁浅静脉曲张，未见肠型及胃蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下无法触诊，肝及区叩击痛，双肾区无叩痛，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，肠鸣音减弱。出院诊断：车祸多发伤[多发脏器损伤(右下肺裂伤、膈肌裂伤、右侧血气胸、肝破裂并出血、右侧肾上腺损伤、腹膜后静脉出血)、右侧肋骨骨折、全身软组织挫伤]、急性左心衰、失血性休克、急性肾损伤、脓毒症、腹腔感染、肺部感染、胸腔积液、腹腔积液、电解质酸碱平衡紊乱、凝血功能障碍、右侧下肢深静脉不全血栓、低蛋白血症、高尿酸血症。

医院手术记录：

（1）2023年9月21日行右侧胸腹联合切口探查+右肺挫裂伤修补+右肋间血管破裂修补+胸导管断裂结扎+左肝静脉破裂结扎+左肝损毁伤切除+下腔静脉破裂修补+肝固有动脉结扎+右肾上腺破裂修补+胸腹贯穿伤口清创缝合+胸腔腹腔引流术。术中见：左肝损毁出血、下腔静脉多处分支血管出血、右侧肾上腺损伤、胸导管断裂，胃、结肠、小肠、脾未见明显损伤，金属钢管异物经由左侧腹部进入腹腔，直戳左半肝，在脊柱前方经由腹主动脉和下腔静脉之间穿过，穿破膈肌进入右胸，损伤右肺，再经右后背戳出胸腔。术中使用派尔特 ENDO-GI A 60mm*1切除左半肝，再使用倒刺线多条缝合肝断端创面，使用破伦线缝扎下腔静脉分支血管，使用破伦线缝扎胸导管断端，使用破伦线缝闭右侧肾上腺创面，分离肝固有动脉并予可吸收线结扎。

（2）2023年9月21日行剖胸探查：右下肺裂伤修补、膈肌裂伤修补、胸壁外伤清创缝合术。

（3）2023年10月2日行下腔静脉滤器置入术。

（4）2023年10月31日行下肢静脉造影+临时滤器取出术。

医院辅助检查报告单：

（1）2023年9月26日我市中心人民医院CT(影像号：CT-1371457))诊断及建议：肝左叶稍低密度灶，考虑术后改变，术区少量积血积液。

（2）2023年9月26日我市中心人民医院病理诊断报告单(病理号：731094)大体及光镜所见：(右下肺)肺组织一块，6cm×1.5c m×1cm，见一裂口，直径1cm，全部取材；(左半肝)肝脏组织一块，18cm×12cm×5cm，表面见裂口多处，直径1-4cm。病理诊断：((右下肺)肺组织慢性炎伴淤血及大片出血；(左半肝)肝小叶结构存在，间质出血及中性粒细胞浸润。

1.3 法医学检验

1.3.1检验过程：2024年5月28日临床法医学检查：被鉴定人江某步行入室，神志清楚，问答切题，查体合作。左上腹见5.2cm瘢痕。右下腹-腋部见30.0cm手术瘢痕。右下腹见两处长度分别为2.4cm、1.8cm手术瘢痕。右背部见6.5cm瘢痕。腹软。自述：乏力、咳嗽时肺部不舒服。

1.3.2阅片过程：查阅2023年9月26日我市中心人民医院腹部CT(CT-1371457)见肝脏形态不规则，月肝左叶体积减小，局部见片状低高混杂密度影。肝脏部分切除术后。

1.3.3分析说明

（1）伤病关系分析：被鉴定人江某车祸多发伤[多发脏器损伤(右下肺裂伤、膈肌裂伤、右侧血气胸、肝破裂并出血、右侧肾上腺损伤、腹膜后静脉出血)、右侧肋骨骨折、全身软组织挫伤]、急性左心衰、失血性休克、急性肾损伤、脓毒症、腹腔感染、肺部感染、胸腔积液、腹腔积液、电解质酸碱平衡紊乱、凝血功能障碍、右侧下肢深静脉不全血栓、低蛋白血症、胸导管断裂，经临床确诊、手术记录、医学影像检查、法医检验其损伤属实，损伤特征符合交通事故所致，与本次交通事故有直接的因果关系。

（2）伤残等级评定：①被鉴定人江某肝破裂并出血，经“左肝损毁伤切除术”治疗后，术后病理所见切除肝组织体积为 18cm×12cm×5cm，，术后影像片示肝左叶体积减小，即被鉴定人江波肝切除达1/3以上事实存在，根据两院三部发布的《人体损伤致残程度分级》第5.7.4.1条(肝切除达1/3以上)之规定：评定七级伤残。②被鉴定人江某右下肺裂伤，行“右肺挫裂伤修补”治疗，术中切除肺组织一块，即被鉴定人江某肺部分切除事实存在，根据两院三部发布的《人体损伤致残程度分级》第5.9.3.18条(肺段或者肺组织楔形切除术后)之规定：评定九级伤残。③被鉴定人江某胸导管断裂，行“胸导管断裂结扎术”治疗后，根据两院三部发布的《人体损伤致残程度分级》第5.9.3.17条(胸导管损伤)之规定：评定九级伤残。④被鉴定人江某膈肌裂伤，行“膈肌裂伤修补”治疗后，根据两院三部发布的《人体损伤致残程度分级》第 5.10.4.4条(膈肌修补术后)之规定：评定十级伤残。

1.4 鉴定意见

江某肝破裂并出血，肝切除达1/3以上，评定七级伤残；江某右下肺裂伤，肺部分切除术后，评定九级伤残；江波某胸导管断裂，行“胸导管断裂结扎术”治疗后，评定九级伤残；江某膈肌裂伤，修补术后，评定十级伤残。

2 讨论

膈肌是向上膨隆呈现出穹窿形的扁薄阔肌，位于胸腹腔之间，构成胸腔的底和腹腔的顶，膈是主要呼吸肌，收缩时穹隆下降，腹腔容积增大；松弛情况下上升恢复原位，胸腔容积减少[1-2]。膈与腹肌同时收缩能增强腹压，协助排便、咳嗽、分娩等。各级损伤在腹部创伤患者中占比为3%左右，胸部穿透伤的10%，一般是因穿透伤引起，本次案例当中，患者是因交通事故引起的穿透伤，被一长条状金属异物前后方向贯穿上腹部，同时合并有多个脏器功能损伤，威胁到患者生命安全[3]。

根据《人体损伤程度鉴定标准》当中相关内容表明，规定膈肌破裂属于重伤二级，本次案例当中患者病情比较严重，在发生交通事故之后出现多发伤，接受相应的手术治疗，包括右侧胸腹联合切口探查+右肺挫裂伤修补+右肋间血管破裂修补+胸导管断裂结扎+左肝静脉破裂结扎+左肝损毁伤切除+下腔静脉破裂修补+肝固有动脉结扎+右肾上腺破裂修补+胸腹贯穿伤口清创缝合+胸腔腹腔引流术、右下肺裂伤修补、膈肌裂伤修补、胸壁外伤清创缝合术、下腔静脉滤器置入术、下肢静脉造影+临时滤器取出术，由于患者接受手术治疗均符合交通事故导致，因此患者的病症与交通事故有直接因果关系，在伤残等级评定当中需要将其都纳入其中，最终根据患者实际情况，被评定为十级伤残。从膈肌裂伤的预后情况来看，对于穿透性胸外伤，一旦存在这一病症就应该要及时予以积极手术治疗，不管大小都不能通过自愈，因此在本次案例中，患者发生膈肌裂伤之后及时接受手术治疗是正确的干预措施，其处理方式并无错漏[4]。

膈肌裂伤这一案例在法医实践当中遇到的相对较少，目前在《人体重伤鉴定标准》、试行《人体轻伤鉴定标准》当中并未对这一类伤情鉴定做出具体的解释，并不能满足这一损伤的鉴定要求，因此在鉴定过程中如果复杂因素比较多，就会导致鉴定结果存在分歧，影响到诉讼活动顺利进行[5]。

3 扩展

膈肌并非全层破裂，由于膈肌持续运动、双侧巨大压力差，容易发展为全层破裂，富强活动度比较大的脏器会由腹腔高压地区逐渐进入到胸膜腔低压地区而后随着每次呼吸运动胸膜腔负压导致更多的腹腔脏器进入到胸膜腔当中，最终引起患者产生呼吸困难、胸闷等症状，发展为急性呼吸功能不全[6]。

在对膈肌损伤进行鉴定时有相应的鉴定要点，包括：（1）有明确的胸部、腹部直接损伤或间接损伤史，这种损伤一定是对膈肌产生损伤，本次案例当中，患者因交通事故引起穿透伤，有明确的外伤史，且明确对膈肌产生损伤[7]。（2）膈肌之后发生膈疝，胸部外观检查可观察到阳性体征，受伤部位胸部呼吸运动减弱、膨隆，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，可闻及肠鸣音，腹肌呈现出舟状腹样变化；腹腔当中组织器官嵌入到胸腔当中有典型胃肠症状以及体征，主要表现在于肠梗阻或破裂症状[8]。（3）X线检查是最常用的检查方法，也是一种可靠的诊断方式，可观察到胸腔当中存在胃泡形成以及肠管的阶梯状液平面。（4）胸腔镜检查可观察到患者是否存在膈肌破裂情况，也能观察到膈肌破裂部位、大小以及范围等。（5）剖腹探查以及手术修补疝孔，可以最终确诊，并予以患者有效的治疗，本次案例中患者经手术治疗获得良好治疗效果[9]。本次案例还符合车祸致多发伤这一诊断结果，多发伤就是指损伤部位多、暴力大的伤，大多数患者都会并发创伤性或出血性休克，有较高的死亡率，在鉴定期间需要严格掌握鉴定标准，符合“同一个人身上三处及以上损伤”、“是同一个犯罪行为导致”这两个条件[10]。

综上所述，在法医学鉴定当中，对于损伤检验是否完整、检验过程是否科学等都会影响到法医学鉴定的结果，为此需要以谨慎的态度面对，做出科学分析，才能得到正确鉴定结论。

参考文献

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