量化预警方法在远程管理与分级诊疗中的探索和实践

摘 要： 目的 量化预警方法在远程管理与分级诊疗中的探索和实践。方法 回顾性分析选取某县域级三级综合医院 2022年5月至2023年1月收治的125 例高血压（63例）、糖尿病（62例）人员为研究对象，采用抽签法，随机将患者分为干预组(63 例，实施基于量化预警方法分级诊疗模式下的整体护理)和对照组(62 例，实施常规护理)，比较2组患者的疾病控制情况、脑卒中发病率、住院次数、人均住院费用、平均住院日等。结果 实验组对于疾病的控制情况、脑中风的次数、住院频率、住院次数、MEWS 评分(P<0.05)均好于对照组。结论 在实施量化预警方法的基础上实施分级诊疗模式下的整体护理可改善患者对疾病的控制情况，减少疾病的复发，降低患者平均住院日，节省医保资金，提升患者生活质量。

关键词： 分级诊疗  量化预警   远程管理    探索实践

高血压、糖尿病与脑卒中作为现代社会所关注的焦点健康问题，它们之间的关联性对人们的身体健康构成了严重的威胁。高血压，被誉为“沉默的杀手”，是指血液在血管流动时所产生的压力持续高于正常值的病理现象。其分类主要包括原发性高血压和继发性高血压两大类，其中原发性高血压尤为普遍，常与遗传基因、不良生活习性以及饮食结构等多重因素密切相关。若高血压未能得到及时有效的控制，将可能引发血管硬化、心脏肥大以及肾脏功能损害等一系列严重并发症。

糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，其主要特征表现为血糖水平的持续升高。根据发病机制和临床表现的不同，糖尿病可分为1型糖尿病、2型糖尿病以及其他类型糖尿病。其中，2型糖尿病的患病率相对较高，与肥胖、缺乏体育锻炼以及不良饮食习惯等生活方式因素紧密相关。糖尿病可造成全身多个器官的损伤，特别是对心血管系统的危害尤为显著，进而增加了患者罹患脑卒中的风险。

脑卒中，亦称中风，是一种急性脑血管疾病。依据病理机制的不同，脑卒中可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。缺血性脑卒中因脑部血管堵塞导致脑组织缺血缺氧而发病；出血性脑卒中则因脑血管破裂引发脑部出血而致病。脑卒中具有较高的致残率和致死率，对患者的生活质量造成严重影响。

高血压、糖尿病与脑卒中风之间的关联密切且复杂。高血压和糖尿病均为脑卒中的高危因素，长期高血压可导致血管壁受损，进而增加血管破裂的风险；而糖尿病则易导致血管内膜损伤，促进血栓形成，从而增加缺血性脑卒中的发生概率。此外，高血压和糖尿病患者往往伴随血脂异常、肥胖等危险因素，进一步加剧了脑卒中的发病风险。

为了有效应对这些健康问题，本文重点探讨了量化预警方法在远程管理与分级诊疗中对卒中患者的诊治和治疗作用。通过运用先进的预警技术和远程管理手段，可以更好地维护患者的身体健康，降低疾病的发生风险。同时，政府和社会各界也应积极加强健康教育和公共卫生工作，提高全民健康素养，共同构建健康中国的宏伟蓝图。

1.资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 严格收集高血压、糖尿病患者的详细资料，并依据这些信息科学地进行脑卒中风险评估。为了验证评估的有效性，我们随机选取了部分健共体单位作为对照组进行比对分析。

1.1.2 精准汇集具有卒中风险的居民的诊疗记录、健康查体结果等关键健康信息，确保数据的完整性和准确性。

1.1.3 对上述收集的健康信息进行持续、动态的管理，确保信息的实时更新和准确性。同时，我们将全面跟踪相关健康信息的变化，持续时间不少于一年，以便为制定更为精准的健康干预措施提供有力支持。

1.2 方法

1.2.1 统计方法

本研究将收集到的数据纳入SPSS17.0软件中进行统计分析。对于计量资料，我们采用t检验进行比较，并以（x ± s）的形式表示其分布情况。而对于计数资料，则运用χ²检验进行分析，并以率（%）的形式呈现其比例。当P值小于0.05时，我们认为差异显著，具有统计学意义。

1.2.3 操作方法

1.2.3.1 为加强脑卒中防控工作，我们构建了三级防控管理网络。具体而言，我们依托乡村医生组建一级预防团队，并在卫生室设立卒中防治“专家联络点”，以加强基层预防工作。同时，我们建立以乡镇医院为核心的二级预防团队，在各乡镇卫生院设立卒中“专家工作站”，以提升乡镇级别的防控能力。此外，我们还组建了以人民医院为主导的三级预防团队，并在人民医院设立卒中防治“专家工作室”，以提供高级别的技术支持和保障。这一网络以卫生室为基础，以乡镇医院为枢纽，以人民医院为保障，统一规划部署，有序推进防控工作，并明确各级预防团队的职责和任务。

1.2.3.2 为了进一步提升防控工作的精准性和效率，我们将改良的FSP（卒中风险评估量表）嵌入到健共体信息平台中。通过该量表，我们能够对个体的卒中风险进行科学评估，并根据评估结果实行分级分层管理。具体而言，无风险和低风险的个体将由卫生室进行管理，中风险的个体将由乡镇卫生院进行管理，而高风险的个体则将由人民医院进行重点管理和干预。这一举措有助于实现资源的优化配置，提升防控工作的针对性和有效性。

1.2.3.3 针对居民健康信息动态管理中所引发的风险程度变化，我们采取了以下措施：对无风险变化的居民，我们定期推送与其健康水平相匹配的行为干预措施；而对风险程度发生变化的居民，我们则实时推送风险评估结果及相应的行为干预措施。同时，我们密切关注药物干预的效果，一旦药物干预未能及时控制病情变化，将迅速转介至上一级医疗机构进行进一步治疗。待病情得到有效控制后，再及时转回下一级医疗机构进行后续管理。这一流程旨在实现基层首诊、分级诊疗、急慢分治的目标，确保患者得到及时、有效的医疗服务。

1.2.3.4 我们通过系统内置的MEWS量表自动评估住院患者的风险状况，以实现早期预警与干预。根据评估分值及患者具体病情，我们及时安排患者转至二级、一级或社区医院进行康复治疗。同时，我们建立了上下转诊三维联动管理机制，确保患者在不同层级医疗机构之间能够顺畅转诊，得到连贯的医疗服务。

1.2.3.5 为提升基层医疗服务质量，我们组织了规范的培训活动。由人民医院专家团队主持制定了三级预防规范和疾病诊治规范，并对基层医务人员进行严格培训。通过培训，基层人员能够更好地掌握脑卒中病情判断技巧，尤其是卒中先兆的判断，从而争取更多的救治时间，降低致残率和病死率，提升患者的生存质量。

1.2.3.6 为提升居民健康素养，我们开发了健共体信息平台，并在其中集成了健康词典功能。我们利用多种形式进行健康宣教活动，旨在帮助居民了解健康知识、掌握健康技能、树立健康观念。通过这些措施，我们期望能够全面提升居民的健康素养水平。

1.2.3.7 为进一步提升卒中病人的救治效率，我们将着重加强卒中中心的流程管理，力求显著缩短卒中病人中未溶栓时间（DNT），以确保患者得到更为及时、有效的治疗。

1.2.4 建立管理平台

为了实现对脑卒中等慢性病的全程动态管理，我们构建了专业的管理平台。该平台运用MEWS评分（早期预警评分）机制，对患者病情进行精准评估。

在家庭与社区层面，医生会将患者的体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态等关键指标录入电脑系统。随后，系统会根据预设的算法自动计算并生成MEWS评分值。

一旦评分值生成，系统将自动将相关信息发送至对应的一级、二级、三级医院的预警平台。这些平台会迅速将信号转发至神经内科，由专业医生对社区及基层医院的专科医生进行救治指导。

若患者达到预警值，需立即进行转运。为此，一级、二级、三级医院均开通了“绿色通道”，确保患者能够迅速、高效地送入相应科室或ICU进行抢救治疗。

通过这一管理平台的建立，我们实现了对慢性病患者的精准监测与及时救治，为患者的健康安全提供了有力保障。

1.2.5 加强培训

为确保培训工作的严谨性与有效性，我们精心挑选了一批具备丰富临床经验和MEWS风险评估经验的三级医院护士，组建了专业的培训师资团队。该团队将负责对团队成员进行深入的培训，并严格执行考核标准，只有经过严格考核并合格的护士方可正式上岗。

此外，我们还计划对试点社区及基层一级医院的医护人员进行全面培训，以确保培训工作的全覆盖。我们将严格把控培训质量，确保医护人员的培训合格率达到100%，为推行相关工作奠定坚实的基础。

1.2.6 三维联动模式

根据患者的MEWS评分，我们将采取相应的联动措施以确保患者的及时救治。在患者脑卒中发作时，社区（家庭）医生会进行体温、脉搏、呼吸、血压以及意识评估，并依据评估结果实施相应的治疗措施。

（1）若患者MEWS评分为2分，将为其佩戴浅黄色预警手环，作为一级预警标志。随后，我们将根据各项生理指标升高的原因，制定针对性的治疗方案，并采取相应的干预措施。此外，我们将每日启动两次MEWS（早期预警评分）评估系统，直至患者的生命体征恢复正常。同时，一级、二级、三级医院将开通绿色通道，根据患者的病情严重程度，将其送入相应的科室进行治疗。

（2）若患者MEWS评分为4分，这标志着早期预警的临界点。我们将为患者佩戴橙色病情预警手环，并启动预警平台。护士将对患者的病情进行初步评估，并录入各项生理指标。首诊医生需在30分钟内对患者进行初步诊断，并根据病情缓急采取相应的干预措施。病房护士还需将MEWS评分值标识于病床床头，以便医护人员实时掌握患者的病情变化。

（3）若患者MEWS评分为5分，我们将为其佩戴红色病情预警手环，并立即将其送至二、三级医院进行救治。医院将做好抢救准备，护士将录入患者的各项生理指标。若患者生命体征不稳定，需每4小时测量一次。首诊医生需在15分钟内对患者进行初步诊断，并结合MEWS分值尽早采取临床干预措施。在日夜交接班时，需详细描述患者的病情。病房护士还需将MEWS评分值标识于病床床头，以确保医护人员对患者病情的准确掌握。

（4）若患者MEWS评分为6分，表明患者病情危急。我们需在15分钟内采取有效的治疗和护理措施，并在必要时启动院内会诊，做好转入ICU的准备。病房护士需做好抢救准备，并每30分钟巡视观察病人的病情变化，以确保患者的生命安全。

2.效果与分析

2.1 效果

2.1.1 实验组高血压有效控制率为 68.9%，糖尿病有效控制率为 62.3%,较对照组分别高 6 个百分点和 9 个百分点。

表2-1 糖尿病和高血压有效控制率

2.1.2 实验组脑卒中发病率为 3.2%，对照组脑卒中发病率为 6.9%（占高血压患者比例）

表2-2脑卒中发病率

2.1.3 实验组住院 179 频次，对照组住院 326频次，住院率分别为 6.93%、1.45%（占高血压患者比例）。

表2-3 住院人数和住院率统计

2.1.4 实验组人均住院费用为3675元，对照组人均住院费用为3702元。

表3-4 住院人均费用统计

2.1.5 实验组人均住院天数为 7.1 天，对照组人均住院天数为 7 天。

表3-5 住院人均天数统计

2.2结果分析

预警机制在提高居民对干预措施的依从性方面发挥了重要作用。在现代社会，随着医疗技术的不断进步，对于各类疾病的预警与干预已变得愈发重要。特别是在卒中风险的管理中，预警机制的应用不仅有助于居民更好地了解自身健康状况，还能促使他们更加积极地配合医生的干预措施。在卒中风险的自动评估方面，借助先进的医疗技术和大数据分析，医生可以迅速、准确地评估患者的卒中风险。这一技术的应用极大地减轻了医生的工作量，使他们能够有更多的时间用于患者的管理和治疗。同时，自动评估结果的准确性和客观性也为医生提供了更加可靠的参考依据。

预警机制在提醒医生进行及时干预方面同样具有显著作用。当患者的卒中风险达到一定程度时，预警系统会及时向医生发出提醒，使其能够在最佳时机采取干预措施，降低患者发生卒中的风险。这种及时性的干预不仅有助于提高治疗效果，还能减轻患者的痛苦和家庭经济负担。除了预警机制的应用外，利用多种形式进行健康宣教和平台开发的健康自助管理模块也是提升居民健康自我管理能力的重要途径。通过这些模块，居民可以更加方便地获取健康知识、了解自身健康状况，并采取相应的措施进行自我管理。这种健康自助管理方式不仅有助于居民提高健康意识，还能增强他们的自我保健能力。

在医生服务能力提升方面，规范化培训发挥了关键作用。通过培训，医生能够掌握更多的专业知识和技能，更好地为患者提供医疗服务。同时，卒中中心的流程管理也为卒中病人争取了宝贵的救治时间。这种管理模式的优化不仅提高了治疗效率，还使得患者在救治过程中能够得到更加全面、细致的照顾。建立起脑卒中三级防控管理网络平台及亚健康和慢性风险预警管理平台，对于提升整个社区的健康水平具有重要意义。这些平台能够将各级医疗机构、公共卫生部门以及居民紧密地联系在一起，形成一个完整的健康管理体系。在这个体系中，各级医疗机构可以共享资源、互通信息，共同为居民的健康保驾护航。

以乡村医生为主的一级预防团队在卒中防治工作中发挥着基础性作用。他们通过深入社区、走访居民，了解居民的健康状况和生活习惯，为预防卒中的发生提供了有力的支持。同时，各卫生室由当地镇卫生院的“家庭医生”负责联络，建立起了由卫生室组成的卒中防治专家联络点，为居民提供更加便捷、高效的医疗服务。

以签约“家庭医生”为主的二级预防团队则更加注重对居民的健康管理和教育。他们通过定期随访、健康咨询等方式，为居民提供个性化的健康管理方案，帮助他们建立健康的生活方式，降低卒中的风险。同时，各乡镇卫生院建立的卒中专家工作站也为居民提供了更加专业的医疗服务。牵头医院卒中中心专家作为三级预防的主力军，在卒中防治工作中发挥着至关重要的作用。他们不仅负责辖区卒中防治工作的统一规划部署，还通过与其他医疗机构和公共卫生部门的紧密合作，共同推动卒中防治工作的深入开展。在健共体辖区内，亚健康人群的筛查工作得到了全面开展。通过采集包括生活习惯、不良嗜好等在内的各种信息，确保了信息的完整性和准确性。这些信息为后续的健康管理和干预提供了重要的参考依据。此外，将体力活动评分(IPAQ)等17个评估量表嵌入到信息化系统中，实现了对慢性病疾病分期、分级及不良嗜好依赖程度和不良习惯纠正难度的大数据自动分析。这一技术的应用为社区、基层公共卫生管理提供了重要参考，使得干预措施更加精准、有效。通过信息化平台打造的“健康辞典”，使得家庭、社区居民能够随时查阅健康信息和健康管理知识。这不仅提升了居民的健康自我管理能力，还使得预防为主的方针得到了更好的落实。同时，健共体内信息的互联互通也为医务人员提供了更加全面的患者信息，使得他们在治疗过程中能够更加准确地判断病情、制定治疗方案。通过该课题的研究，不仅优化了卒中中心的流程管理，还进一步提升了卒中病人的救治效率和效能。这种以患者为中心、以预防为先导的管理模式为其他慢性病的管理提供了科学的、可循证的模板。

综上所述，预警机制在提高居民对干预措施的依从性、减轻医生工作量、提升医生服务能力以及优化卒中中心流程管理等方面发挥了重要作用。同时，通过多种形式进行健康宣教和平台开发的健康自助管理模块以及健共体内的信息互联互通也为居民的健康管理提供了有力的支持。这些措施的共同作用使得卒中防治工作取得了显著的成效，为提升整个趋于的健康水平奠定了坚实的基础。

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作者简介

肖笑，女，本科，副主任护师，工作单位：266000，山东省青岛西海岸新区人民医院；

柳旭（通讯作者），女，硕士研究生，主管护师，工作单位：266000，山东省青岛西海岸新区人民医院；