维持性血透患者AVF失功原因及干预措施的护理研究进展

摘要：维持性血液透析（maintenance hemodialysis MHD）是临床治疗终末期肾脏病的主要方式，良好的血管通路是透析治疗的必备条件，其中自体动静脉内瘘是MHD患者推荐使用的主要通路。但动静脉内瘘并非是永久性的，其在多种原因影响下会出现功能障碍，无法满足透析需求，即失功。现对MHD患者动静脉内瘘失功原因及针对这一情况的有效护理干预对策进行综述，以供临床参考。

关键词：维持性血液透析；动静脉内瘘；失功；原因分析；护理措施

慢性肾脏病严重影响我国居民身心健康，同时其也给我国带来了严重的卫生医疗资源及社会经济负担。血液透析是治疗终末期肾病的有效手段，通过将体内的血液抽出体外，进行弥散、超滤等处理后，将清除了代谢废物、多余水分的血液重新输回患者体内，可促使机体内环境保持稳定。血管通路是MHD的基础和前提。目前，临床建立的长期血管通路包括自体动静脉内瘘、移植物动静脉内瘘及中心静脉置管3种，其中自体动静脉内瘘被认为是最佳的血管通路类型[1]。但动静脉内瘘并不具备永久性的使用寿命，受多种因素影响容易发生多种并发症导致不能满足透析治疗需求，即失功表现，有研究显示，近1/5-1/4的患者因动静脉内瘘失功而住院[2-3]。内瘘失功后反复进行重建，最终会导致自身血管耗尽，因此应积极分析导致动静脉内瘘失功的原因并展开针对性干预，确保MHD治疗的顺利进行，满足患者的生存需求进而提高生存质量。本次研究围绕维持性血透患者动静脉内瘘失功原因及干预护理措施展开如下综述。

1动静脉内瘘失功发生机制

建议加上动静脉内瘘和失功的完整的标准的概念。明确失功的一种类型，也方便下面内容的开展。

动静脉内瘘术后，血流速度及流出静脉重塑会发生重大改变，在多个环节相互作用下，其得以成熟并维持功能。在术后六周内，动静脉内瘘会随着血管重塑的演变而逐渐成熟。在之后的使用过程中，透析反复穿刺、血流动力学对血管壁的影响等会导致内瘘血管内皮与平滑肌出现结构与功能改变。由于相关刺激会长期存在，随着时间进展，内瘘血管会出现内膜增生、血管重塑、平滑肌细胞增殖、迁移等生物学变化。再加上慢性肾病患者处于氧化应激、微炎症状态，这会激活内皮细胞，引起中性粒细胞浸润，进而加速血栓形成，最终导致血管堵塞，发展为内瘘功能丧失[4]。

2动静脉内瘘失功原因

2.1造成内瘘失功的直接原因

血压与内瘘通畅性有一定关联，血压降低，血液流速变慢，血小板的聚集作用较强，容易形成血凝块。还有学者发现，血压水平还与动静脉的内瘘的成熟速度有关，当舒张压较低时，血管弹性较差，内瘘不仅成熟速度较慢，使用寿命也更短[5]。存在糖尿病的MHD患者内瘘使用寿命普遍低于非糖尿病患者。这是由于血糖水平持续偏高会导致生物活性物质分泌紊乱，同时还存在脂质代谢异常情况，这会损伤血管内膜，导致血小板功能亢进。而糖尿病患者本身血液就处于高凝状态，有着更高的血栓形成风险，因此容易导致内瘘失功[6]。患者的血管情况与动静脉内瘘成熟与长期通畅有关，有研究发现[7]，静脉直径在2-3mm之间的内瘘更容易形成血栓。因此，在进行动静脉内瘘手术前，选择的动、静脉直径最好分别大于3mm、2mm，从而降低内瘘早期失功率。

2.2一般因素

年龄、性别、吸烟、BMI等一般因素与内瘘失功有关，高龄是动静脉内瘘失功的重要危险因素，有研究指出，在60岁以上的MHD患者中，动静脉内瘘狭窄风险会显著升高[8]。这可能与老年人自身血管条件差、血管硬化风险高等原因有关。同时多数的老年患者缺乏血管通路的自我维护意识与能力，这也会导致动静脉内瘘失功风险升高。在性别方面，女性则有着更高的内瘘失功发生率，郑雯雯等通过研究发现，女性患者动静脉内瘘并发症发生风险是男性的1.58倍[9]。这可能是因为女性血管内径相对较细，因此血流量相对较低，在穿刺时也更容易损伤血管壁，导致内瘘失功。高BMI患者有着更高内瘘失功风险，这可能与该部分患者血脂水平较高、血液粘稠度高等有关。在较为肥胖的情况下，软组织也会对静脉产生压迫，影响血流量，从而造成了较高的内瘘失功率。长期吸烟会损伤血管内皮细胞，增加血栓形成风险。同时该行为还会导致纤溶活性降低，这会引起细胞外基质成分在增生性内膜中沉积，造成血管狭窄。有研究指出，吸烟会直接激活间接的引起血管狭窄，促使动静脉内瘘血栓形成[10]。营养不良也是内瘘失功的重要危险因素，随着血清蛋白水平降低，内瘘失功风险会升高。这是由于蛋白质合成减少会引起长时间出血，同时还会导致机体处于微炎症状态，炎症机制会抑制纤维蛋白溶解，最终促进血栓形成，进而导致内瘘失功[11]。

2.3透析相关因素

研究显示透析龄及超滤量与内瘘失功有关。透析龄是十分重要的因素之一，在血流长期侵袭下，内瘘会出现结缔组织增多、弹力蛋白减少、脂类物质沉积等改变，因此随着透析时间延长，内瘘会出现狭窄、栓塞等多种并发症，最终失功[12]。MHD患者在治疗时，每次透析超滤量不应该超过体重的3%-5%，超滤量过多会增加血液粘稠程度，促进血栓形成，同时还会导致患者血压水平降低，这均可能缩短内瘘使用时间。

2.4人员因素

多种护理行为都可能导致动静脉内瘘失功，如穿刺失败、包扎过紧、透析后压迫止血时间过长等，相关行为可成为内瘘血栓形成的独立危险因子，也可共同作用，导致内瘘失功。此外，动静脉内瘘的长期生存不仅要依靠护理人员的精心护理，也需要患者做好自我管理。因此患者的自护与监测能延长内瘘通畅时间，如果患者缺乏自护能力，会导致内瘘失功风险升高[13]。

3动静脉内瘘失功的护理干预

3.1促进内瘘成熟

成熟的动静脉内瘘不仅要在血透治疗中提供充足的血流量，同时穿刺时的外渗风险也要尽可能低。临床应严禁使用未成熟的内瘘，以免内瘘失功。通过适当的运动能促进内瘘的早期成熟，延长内瘘使用时间。在庄海林研究中[14]，通过对动静脉内瘘术后患者采用上肢功能锻炼的随机对照试验展开Meta分析发现，上肢功能锻炼能提高内瘘成熟率，增加内瘘静脉血管直径与血流量，且不会引发不良事件。此外，术后利用红外线对建瘘侧肢体进行照射等方式也能促进内瘘的成熟，周焕萍[15]发现中医定向透药疗法配合红外线照射可促进内瘘成熟。

3.2熟练的操作技术

熟练、正确的穿刺技术是避免误伤血管、保护动静脉内瘘的重要手段，其能降低内瘘失功率。因此，在日常工作中，应当加强对科室护理人员的理论与实践操作培训，确保所有人员都能熟练掌握技术，从而更好解决内瘘疑难问题，提升内瘘维护质量。护士应当在内瘘成形术术后的8-12周再进行穿刺，穿刺时应严格执行无菌原则，并注意穿刺的方法、位置、角度等。透析过程中时刻关注患者各项体征变化，防止低血压发生。透析结束后，以适宜力度按压穿刺点，时间不要过长。杨雪[16]应用PDCA循环法对血液透析护士进行内瘘疑难问题处理能力展开管理，结果显示实施后护理人员的理论考试成绩、操作技能考试成绩均高于实施前，P<0.05，且在态度与能力方面，实施后也要明显好于实施前，P<0.05，这提示PDCA循环法有助于提升血液透析护士对内瘘疑难问题的处理能力，从而更好的应对如皮下血肿、感染等不良情况，延长内瘘使用周期。熊颖[17]在其研究中也得到了相似的结论。

3.3加强教育以提高患者自我管理的依从性和行为

患者如果能了解到动静脉内瘘相关知识，科学、正确的使用和维护内瘘，可有效延长内瘘使用寿命，减少内瘘失功情况。李旭霞等[18]通过研究发现，通过健康教育+细节管理有效降低了内瘘失功发生率，同时患者的认知度、满意度均有所提升。马晨红等[19]对257例终末期肾病患者分别采取标识定位法+个性化宣教（实验组）与传统的止血带穿刺法配合常规健康教育（对照组）后发现，实验组有着比对照组更低的内瘘失功率，患者内瘘知识知晓程度及满意度更高。因此，在面向患者开展健康教育时，还应当结合患者的个体化情况，使用针对性宣教内容，这样患者更易于接受，也能取得更加良好的宣教效果。

3.4加强管理预防内瘘失功

目前，临床尚未建立起一套成系统、科学的动静脉内瘘失功预防管理方法，一般情况下都是医护人员发现问题后再查找原因，针对原因采取有效对策，这虽然有一定滞后性，但也能降低内瘘失功风险。谢云英[20]通过对60例尿毒症血液透析患者采取常规护理及集束化护理后发现，集束化管理方法能有效减少动静脉内瘘失功障碍的发生，同时还有助于降低血流性感染概率。郭芬,郭丁花[21]在研究中得到了相同的结论，研究人员通过开展心理护理、健康教育、饮食指导、皮肤护理等集束化干预举措，在减少内瘘失功发生的同时提升了患者生活质量，表明集束化管理是一种能有效降低内瘘失功的护理模式。陈小霞等[22]采取了另一种护理模式—全程规范化护理，通过成立小组、制定护理方法、质量控制等举措，在降低内瘘失功发生率的同时还改善了患者生活质量，增加了动静脉内瘘患者的知识储备。

4小结

综上所述，动静脉内瘘（AVF)是维持性血透患者的最主要的血管通路，但在长时间使用中，多种因素都可能促使内瘘失功。因此一旦成功建立动静脉内瘘后，应做好全面管理，只有医生、护士、患者等多方合作，才能维持内瘘功能正常，减少内瘘失功发生，提高患者生活质量[23]。

[参考文献]

[1]王玉柱,张丽红.血液净化发展史——血管通路[J].中国血液净化,2019,18(08):513-516.

[2]Ma L,Zhao S. Risk factors for mortality in patients undergoing hemodialysis: A systematic review andmeta-analysis[J].InternationalJournalofCardiology,2017,238.

[3]Jassal V S,Karaboyas A,Comment A L, et al. Functional Dependence and Mortality in the International Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)[J]. American Journal of Kidney Diseases,2016,67(2).

[4]Brahmbhatt A,Remuzzi A,Franzoni M, et al. The molecular mechanisms of hemodialysis vascular access failure[J]. Kidney International,2016,89(2).

[5]叶倩呈,王三营,刘倩影等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功风险预测模型的研究进展[J].中国护理管理,2022,22(07):1102-1105.

[6]李燕,卢秋芳,罗珍等.血液透析病人自体动静脉内瘘晚期失功的影响因素及对策[J].循证护理,2022,8(17):2365-2369.

[7]Song Y,Cai G,Xiao Y, et al. Risk factors for mortality in elderly haemodialysis patients:a systematic review and meta-analysis.[J]. BMC nephrology,2020,21(1).

[8]郑雯雯,鲁春红,戴小梅,等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功危险因素的Meta分析.中国血液净化,2019, 18(10):705-709.

[9]何丽换. 动静脉内瘘血栓形成致失功的临床分析及中医体质分布[D].广州中医药大学,2013.

[10]Tang J W,Adnan S A,Salleh M S M, et al. Microcalcification in the arterial wall and its relationship to the ultrasound criteria of maturation of the arteriovenous fistula[J]. The Journal of Vascular Access,2019,20(1).

[11]胡梦君.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的影响因素分析[J].临床医药实践,2023,32(02):143-146.

[12]饶龙华,朱梁玉,陈君.维持性血液透析患者自体动静脉瘘初次失功影响因素的Cox回归分析[J].护理实践与研究,2016,13(12):1-3.

[13]程艺. 血液透析自体动静脉内瘘失功患者血浆Lp-PLA2水平变化及意义[D].江汉大学,2020.

[14]庄海林,龚海蓉,唐钦妹.上肢功能锻炼对动静脉内瘘术后成熟影响的Meta分析[J].福建医药杂志,2021,43(05):27-31.

[15]周焕萍,文辉,宁宇华.中医定向透药疗法配合红外线照射提高慢性肾衰竭患者动静脉内瘘成熟质量的临床研究[J].上海医药,2023,44(02):20-22+44.

[16]杨雪.PDCA循环法对提高血液透析护士内瘘疑难问题处理能力的影响[J].护理实践与研究,2018,15(07):129-131.

[17]熊颖.运用PDCA循环法提高血液透析护士对内瘘疑难问题的处理能力[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(50):119+122.

[18]李旭霞,陈小雁,谢飞妍等.健康教育配合细节管理对维持性血液透析糖尿病肾病患者动静脉内瘘失功的预防效果[J].中国医药指南,2020,18(20):77-78.

[19]马晨红,张丽君,朱雅等.标识定位法联合个性化宣教对血液透析患者内瘘失功能的预防效果[J].广西医学,2019,41(06):790-792.

[20]谢云英.集束化管理干预对尿毒症患者动静脉内瘘失功及导管相关性血流感染的预防效果分析[J].医学理论与实践,2022,35(01):139-141.

[21]郭芬,郭丁花.集束化护理管理对尿毒症患者动静脉内瘘失功及导管相关性血流感染的预防效果探析[J].齐齐哈尔医学院学报,2020,41(12):1570-1572.

[22]陈小霞,王丹燕,肖云放等.全程规范化护理对自体动静脉内瘘成形术患者失功预防的影响研究[J].浙江创伤外科,2023,28(01):192-194.

[23]李格. 维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功影响因素的Meta分析[D].湖州师范学院,2020.