引火汤加减治疗急性缺血性脑卒中失眠患者的临床研究

摘要：目的：探讨急性缺血性脑卒中失眠患者中医引火汤加减治疗的临床效果。方法：选取急性缺血性脑卒中失眠患者72例，随机分为对照组与观察组，分别给予阿普唑仑片、引火汤加减口服，对比两组睡眠质量变化、HAMA评分、中医症候积分以及临床总有效率。结果：观察组与对照组治疗后睡眠质量PSQI评分、HAMA评分和中医症候积分变化有统计学意义（P<0.05）；对照组、治疗组治疗总有效率分别为88.89%、97.22%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：引火汤加减治疗急性缺血性脑卒中失眠患者效果确定。

关键词：引火汤加减；血虚痰扰型；老年失眠；焦虑状态

引言：失眠症指以反复而长期的入睡困难或睡眠的维持困难及早醒，导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。长期失眠不仅会出现疲劳，同时也会增加脏器功能负担，引发免疫力下降等各种疾病。长期睡眠障碍还可能引发焦虑症，焦虑症患者则多伴有失眠问题，二者存在密切的因果关系。失眠更是老年群体常见疾病，也是老年痴呆的高危因素之一，长期西药治疗会使患者产生依赖性、耐药性，中医治疗更能有效缓解相关症状，改善焦虑，且无副作用。笔者以引火汤加减取得良好疗效，具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

以我科2022年10月-2023年10月门诊和住院的急性缺血性脑卒中失眠患者为研究对象共72例，通过随机数字表法将其分为对照组与观察组各 36例，两组患者一般资料比较（见表1），差异均无统计学意义（P>0.05），具可比性。

采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对患者的睡眠质量进行测评。

1. 2诊断标准：

1.2.1西医诊断标准：睡眠潜伏期延长，入睡时间>30分钟。睡眠维持障碍，夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒。睡眠质量下降。总睡眠时间缩短，通常少于6 小时。同时伴日间功能障碍。

1.2.2中医诊断标准：符合 《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分·不寐》中血虚痰扰型标准：主症：①入睡困难；②睡眠易醒，或睡而不实；③晨醒过早；④彻夜不寐。 次症：①面唇色淡，头昏头痛，心悸，倦怠乏力，手足麻木；②胸闷，心烦， 恶心。舌脉象：淡舌、白腻苔或黄腻苔，脉细、滑。符合主证①②③④中任何一项；符合次症①中任何一项，同时满足次症②中 任何一项，符合舌脉象即可以诊断为血虚痰扰证。

1.2.3焦虑诊断标准：《中国精神疾病分类及诊断标准》广泛性焦虑的诊断标准。

1. 3病例选择标准：（1）纳入标准：同时符合中西医两个诊断标准，具有正常沟通交流能力；年龄在65-80岁；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）16-21分。符合焦虑症轻中度诊断，HAMA14项，总分7-20分者；知情同意。（2）排除标准：合并有较为心肺肾脏严重的慢性疾病；对本次使用药物有过敏者。

表1  两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组：口服阿普唑仑片（山东信谊制药有限公司 国药准字H37021444） 0.4mg qn。

1.2.2观察组：口服引火汤加减：柴胡 15 g，木香 15 g，郁金 20 g，枳壳 15 g，香附 15 g，桔梗 15 g，牛膝 30 g，天冬 10 g，熟地黄60 g，麦冬10 g，巴戟天15 g，五味子10 g，杜仲20 g，槲寄生 20 g，栀子 15 g，山茱萸 15 g，天麻 15 g，钩藤15 g，茯苓15 g。每日1剂，水煎2次，混匀取汁300ml，于早餐后30分钟及睡前60分钟服用。

两组均嘱咐患者白天进行适当活动消耗体力；晚上在规定时间内上床休息，可在睡前看书，促进睡眠。

1.3观察方法

1.3.1睡眠质量：运用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）分别于患者治疗前与治疗4周后睡眠质量进行测评。

1.3.2中医证候积分：运用中医证候积分评分表对患者治疗前与治疗4周后中医证候积分进行测评。

1.3.3焦虑情绪：运用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对患者治疗前与治疗4周后焦虑症状进行测评。

1.3.4疗效评价标准：临床疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则》[7]：疗效指数=(治疗前积分–治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床治愈：疗效指数≥95%；显效：70%≤疗效指数＜95%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。

1.4统计学方法

运用统计学软件SPSS22.0行数据的分析处理，以均数±标准差（`x±s）表示计量资料，以t值检验；以率（%）表示计数资料，以X2检验。若P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后睡眠质量评分比较

两组患者治疗后睡眠质量PSQI评分结果比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2  两组患者干预前后睡眠质量PSQI评分结果比较（`x±s，分）

注：*表示与本组治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)； #表示与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P＜0. 05)。

2.2两组患者治疗前后中医证候积分比较

两组患者治疗后中医证候积分测评结果比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3  两组患者治疗前后中医证候积分比较（`x±s，分）

注：*表示与本组治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)； #表示与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P＜0. 05)。

2.3两组患者治疗前后焦虑评分比较

对照组治疗前后评分无显著好转（P＞0.05），说明单纯西药镇静治疗对于焦虑状态影响无统计学意义，两组患者治疗后HAMA评分结果比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4  两组患者治疗前后HAMA评分比较（`x±s，分）

注：*表示与本组治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)； #表示与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P＜0. 05)。

2.4两组患者治疗效果比较

两组患者治疗总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗效果比较（n，%）

注：#表示与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P＜0. 05)。

3讨论

随着社会压力的增加和生活节奏的加快，失眠的发病率呈逐年上升的趋势，对患者的生活质量造成严重影响，失眠可造成注意力不集中、记忆力减退、判断力和日常工作能力下降，严重者可合并焦虑、强迫、抑郁等。因此正确诊断和治疗失眠对人们的身心健康至关重要。失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10％～15％，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上[1]。中国国家统计局发布数据显示，2017底≥60岁人口达 24,090万，占总人口的 17.3%。中国社区老年人群睡眠障碍总患病率为 41.2%[2]。老年人群随着年龄增加褪黑素分泌不断减少，睡眠能力逐步减弱，容易诱发睡眠障碍。睡眠障碍对老年人的身心健康有诸多危害，国外多个研究证明失眠、睡眠效率和夜间觉醒等睡眠问题是躯体功能、心脑血管疾病和精神疾病等的危险因素，尤其是睡眠效率低于80%、夜间觉醒时间长于90 min、睡眠时缺氧均与躯体功能测试呈负相关[3, 4]。有研究发现，生理、心理及环境等因素均可导致失眠[5]，而睡眠质量差，个体更容易产生焦虑和抑郁的情绪[6]。

脑梗死的并发症较多，临床较为常见的并发症为睡眠障碍，相关研究表明，缺血性卒中、出血性卒中及短暂性脑缺血发作患者睡眠呼吸障碍发生率分别是 71% 、61% 、52% ，严重影响患者的生命质量［7］。统计全国20家三甲综合医院HIS数据库中住院患者信息,最终纳入分析的患者共1067名，结合专业知识，将失眠人群中排在前10位的合并疾病情况进行分类，脑梗死排名第三位占19.49%[8]。轻中度脑梗死睡眠障碍较为常见，高于目前国内外的关于缺血性卒中后失眠的发生率，大约为 19%-82%［9］。相关研究表明，睡眠障碍影响了轻中度脑梗死患者康复、日常生活及认知功能［10,11］。

许多研究者提出失眠的发病机制与睡眠一觉醒周期密切相关，但睡眠．觉醒具体机制尚不明确。目前，比较公认的机制认为脑干的中缝核、孤束核能诱导睡眠的发生，而脑桥背内侧被盖的蓝斑头部对维持觉醒起作用。视交叉上核是体内基本的生物钟，它包含了自我维持昼夜节律的振荡器，可以使内源性的昼夜节律系统和外界的光暗周期相耦合。丘脑也是参与睡眠与觉醒节律的重要结构之一，包含了诱导睡眠和引导觉醒两种调节机制。作为高级中枢的大脑皮质，其产生的意识活动可影响睡眠觉醒的节律[12]。Maes团队［13］在将原发性失眠患者与正常人比较中发现，失眠患者入睡期的β频率的脑电波与N2期(2期睡眠) K复合波-α波相关，这说明 K 复合波的睡眠保护效应被破坏，同时他们还观察到N2期的K复合波-α波的增多与深睡眠中的副交感神经系统主导作用的削弱(心率的变化) 明显相关，进一步说明在失眠患者中他们整个睡眠时期都处于高觉醒的状态。

中医认为失眠，即不寐，是因外感或内伤等各种病因致使人体阴阳失衡，营卫失度，五脏不安等，是以不能获得正常睡眠的一种病证。失眠的病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。《素问·五脏生成论》曰：“故人卧，血归于肝”，唐代王冰注说：“肝藏血，心行之，人动则血运行诸经，人静则血归于肝脏”。《灵枢·本神》讲：“肝藏血，血舍魂”。《中西汇通医经精义》讲“昼则魂游于目而为视，夜则魂归于肝而为寐，魂不安者梦多魂不强者虚怯”。张景岳说：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也”。从卧、静、夜、魂、梦、寐等不难看出，肝与睡眠有着密切的关系。脑卒中后因营卫气血运行紊乱，扰乱心神至不寐；然不寐必耗伤阴精，使气血更虚，导致筋肉失于濡养，经络受阻，两者病因病机相互影响，形成恶性循环。两者病因皆与“瘀、火、虚、痰、气、血”有关，病机皆为“营卫脏气不调，气血逆乱”。因此，卒中后睡眠障碍（PSSD）中医病因病机为营卫脏气失衡、气血逆乱、神失所司[14]。

失眠的治疗总体目标是增加有效睡眠时间，改善睡眠质量；改善失眠相关性日间损害；减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍的风险。分为心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗。

第一是心理治疗：在心理干预治疗的过程中，一方面通过失眠的认知行为疗法对患者的不良睡眠认知及错误的睡眠行为进行矫正；另一方面，通过精神分析的方法，对患者的失眠根源进行发掘，处理患者心中的创伤，使患者正确面对疾病。心理治疗的形式：心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法。正念理论产生后，为心理学界所注意，渐渐改良和整合为当代心理治疗中最重要的概念和技术之一，正念减压法已成为是主流心身医学的一部分。目前把正念定义为个体有意识地把注意集中于当下而出现的一种意识，不作任何判断的一种自我调节方法，并以一种特定的方式来觉察，主要包含三层含义，即有意识地觉察、关注当下和不作评判［15，16］。正念冥想的早期研究主要是通过对现象和效应的观察，包括疼痛缓解、减压效应、抑郁症复发率等。近年来的研究已经逐渐转移到正念冥想能够产生正面效应的生物学机制上，包括从脑区、核团到神经介质(神经递质、神经肤、激素)，从神经生理到神经内分泌免疫网络。但是，由于人体研究的局限性，对神经网络微观水平结构证据几无涉及，包括神经回路、小神经元网络等[17]。改善术后病人的睡眠情况[18][19]，正念冥想训练可以有效改善围绝经期妇女焦虑抑郁状况，提高睡眠质量[20]，均取得了较好的效果。

第二是药物治疗：治疗失眠症的药物主要包括第一代巴比妥类、第二代苯二氮卓类及第三代非苯二氮卓类。第一代巴比妥类药物在临床上已很少应用，第二代苯二氮卓类药物是目前使用最广泛的治疗失眠药物，此类药物依据药物半衰期可分3类：短效类、 中效类、长效类，新型非苯二氮卓类药物包括佐匹克隆、唑吡坦等药物，具起效快、半衰期短、次晨没有宿醉症状、药物依赖和停药反跳少等优点，目前推荐为治疗失眠的一线药物。用于治疗失眠的镇静催眠药中使用频率最高的是阿普唑仑(35.99% )，其次为唑吡坦(18.37%),然后是艾司唑仑(15%)和地西泮（7.78%），显示失眠患者仍以苯二氮卓类药物为主。[8]

第三是物理治疗：包括光照疗法、重复经颅刺激、生物反馈疗法、电疗法、超声波疗法、音乐疗法、电磁疗法等。

第四是中医治疗：包括口服中药、中成药及针灸治疗。近年来中医药在治疗失眠方面做了大量工作，积累了很多宝贵的临床经验。

虽然药物治疗为失眠的主要治疗手段，但是如果药物治疗不能很好的达到治疗目标，一定考虑到联合心理行为治疗。从远期疗效来看，综合中医药、心理治疗等方法，可以帮助患者摆脱对镇静催眠类药物的耐受与依赖，更易为患者所接受并提高治疗依从性，发挥增效减负作用，帮助患者改善睡眠状况，提高生活质量。

本研究结果显示，中医整体辩证及个体化治疗对失眠的效果更优。服药后失眠患者的 PSQI 评分明显降低，症状明显改善，尤其对于焦虑的缓解明显高于对照组（P<0.05）。整个方剂通过调节人体的肝气、补血和健脾化痰，可达到治疗失眠和焦虑的目的。提示在急性缺血性脑卒中失眠患者治疗中，中医引火汤加减疗效确切，值得推广。

参考文献：

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