优化单眼视设计角膜激光矫正屈光不正伴年龄相关性调节不足患者临床分析

[摘要]目的：评价和分析优化单眼视设计角膜激光手术矫正屈光不正伴年龄相关性调节不足的临床疗效。方法：以46例自2022年5月至2023年4月进行治疗的屈光不正伴年龄相关性调节不足患者为研究对象，对患者临床资料进行回顾性分析，术前对所有患者实施角膜屈光手术常规检查，术前根据患者近附加值，完成单眼视耐受性检查及双眼试戴镜模拟评估术后效果，反复调整屈光度数以满足患者要求。采集重复性较高的角膜Q值图像以便用于术中引导，合理选择手术方式，双眼综合验光屈光度，确定手术的可预测性和屈光状态稳定性，检查双眼视功能检查，主观检查双眼明确是否有视疲劳感及视物是否清晰持久。术后调查和分析患者对手术效果的满意度，统计术后二次增效手术占比及并发症发生情况。

结果：患者对手术满意度达97.83%，1例患者由于无法适应术后单眼视，对患者实施二次增效手术以对屈光度进行调整，二次增效手术率为2.17%。术后视功能异常发生率为8.69%，干眼症角膜上皮损伤发生率为6.52%，对患者实施药物治疗后恢复正常。结论：优化单眼视设计角膜激光手术矫正屈光不正伴年龄相关性调节不足能够取得理想的视力矫正效果，高效安全，不但能够提高患者的术后视觉质量，还能够使患者满意度获得提高。

关键词：优化单眼视设计；年龄相关性调节不足屈光不正；老视；非球面Q值调整设计；术后视觉质量；患者满意度 

老视是随年龄增长出现的人眼调节能力调节幅度下降的一种生理现象，表现为视近困难，近距离用眼时需要加用凸透镜矫正才能达到清晰视力[1]。老视前期一般在35-45岁，老视早期45-52岁，年龄大于52岁为老视晚期。人眼在52岁老视早期之前虽有一定的调节力，但是也会表现为不同程度的调节不足，称为年龄相关性调节不足[2]。目前全球四分之一的人群受老视影响，临床对于年龄相关性调节不足及老视的矫正也有众多的方法。本研究主要针对晶体透明且存在部分调节功能的患者行角膜屈光手术，手术方式选择优化单眼视设计非球面Q值调整模式。本次临床研究以2021年发表的《中国伴年龄相关性调节不足屈光不正患者激光角膜屈光手术专家共识》[3]为理论指导，选取46例自2022年5月至2023年4月进行治疗的屈光不正伴年龄相关性调节不足患者为研究对象，观察和评价优化单眼视设计角膜激光的视力矫正效果，以期为临床合理选择干预方案和计划提供指导，现将研究过程和研究结果进行汇总并报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析46例屈光不正伴年龄相关性调节不足患者临床资料，男性13例、女性33例，42~79岁，平均年龄：（56.39±3.12）岁。

纳入标准：①年龄≥40岁；②屈光不正经电脑验光、插片验光及散瞳验光法并结合患者屈光状态确诊；③患者伴年龄相关性调节不足近视远视散光；④晶体透明；⑤本人有摘镜需求且对远中近距离用眼有明确要求者；⑥能够接受单眼视设计方案且术后双眼视力有较大差异；⑦对手术方案认知明确，对术后效果有合理期望值；⑧患者屈光度数要求，近视≤-6.00D，散光≤3.00D，远视≤3.00D；⑨患者临床资料及随访资料均完整。

排除标准：①合并其他影响视力的眼部疾病者；②合并未能控制的传染性疾病或者感染性疾病者；③合并听力、语言或者沟通功能障碍者；④伴多器官功能障碍综合征或者急性呼吸窘迫综合征者；⑤近期应用过皮质类固醇激素或免疫抑制剂者；⑥伴凝血功能障碍者；⑦有酗酒史或者药物滥用史；⑧过敏体质者；⑨入组前3个月内接受过视力矫正者。

1.2方法

术前对所有患者实施角膜屈光手术常规检查，包括裸眼远中近视力、戴镜远近视力、综合验光、主视眼测定及视功能检查，对近用附加值进行精确测定，同时实施干眼检查、眼前节裂隙灯检查、眼底玻璃体视网膜检查、角膜地形图检查及瞳孔大小检查等。术前根据患者近附加值，完成单眼视耐受性检查及双眼试戴镜模拟评估术后效果，试戴镜要求远中近距离试戴时间以不短于20-30min为宜，可适当延长试戴时间，对屈光度数进行反复调整以符合患者要求。术前应确保患者泪膜有较好的稳定性，需采集重复性较高的角膜Q值图像，以便用于术中引导。

手术方式选择：采用飞秒激光辅助制瓣准分子激光原位角膜磨镶术，设备为德国蔡司VisaMaxSmile3.0飞秒激光机制瓣，爱尔康EX500准分子激光机行基质层屈光度切削。非球面Q值调整模式：主视眼看远，目标屈光度为0，目标Q值与术前一致，非主视眼看近，目标屈光度根据患者需求和可耐受程度设计为-1.50D，目标Q值较术前改变-0.60，最高为-1.00，Q值的调整并非固定数值，本次实际使用按照调整前后Q值差控制在0.3-0.4范围，如果双眼融合能力较好，就将Q值调大，如果双眼融合能力弱，就将Q值调小，以不牺牲双眼平衡能力为主要参考指标。指导患者术后时间（术后1天、1周、1月、3月、6月、1年）定期门诊复查，复查内容包括双眼远5m，中60cm，近33cm距离视力，双眼综合验光屈光度，确定手术的可预测性和屈光状态稳定性，双眼视功能尤其需要检查双眼融像功能，双眼集合能力检查，主观检查双眼确定有无视疲劳，视物是否清晰持久舒适。

1.3观察指标

术后调查和分析患者对手术效果的满意度，统计术后二次增效手术占比及并发症发生情况，包括视功能异常及干眼症角膜上皮损伤等。

2结果

全部46例患者中对手术效果满意者总计45例，满意度达97.83%，1例患者由于无法适应术后单眼视，对患者实施二次增效手术以对屈光度进行调整，患者满意，二次增效手术率为2.17%。术后4例患者出现视功能异常现象，占8.69%，调节力较弱，指导患者进行专业的视功能恢复训练，后取得满意的效果。术后3例患者（共计6眼）出现干眼症角膜上皮损伤，发生率为6.52%，对患者实施药物治疗后恢复正常。

3讨论

随着年龄不断增长，人体可出现眼部调节能力以及调节幅度下降等现象，使得人眼出现近视困难等症状，近距离视物中有必要在对屈光不正进行校正，同时应用凸透镜方能够提高视力的清晰度[4]。人眼在老视前期及早期仍有调节能力，但是同时也会表现出年龄相关性调节不足。人眼屈光发育过程包括远视至正视或者近视的过程，随着年龄不断增大，屈光状态处于动态变化过程中。屈光不正即为外界物体经眼部屈光折射系统后无法准确聚焦于视网膜上并形成清晰图像，包括散光、远视及近视等，是导致全球范围内中度及重度视觉损伤的重要原因[5-6]。

研究表明，2019年我国轻度屈光性眼病中轻度视觉损伤占比达67.7%，中重度视觉损伤占比达19.3%，通过佩戴框架眼镜或者角膜接触镜的方式进行矫正，或者可通过屈光手术进行矫正，但是受观念及经济等因素的影响，仍有大量患者未能获得有效矫正，为造成视力降低及全盲的重要危险因素[7]。老年人群屈光不正疾病负担显著增加，随着我国逐渐进入老龄化社会，以老视为代表的视力损伤患病人群不断增加且已经成为中国眼病负担的主要原因。

此次研究中，患者对手术满意度达97.83%，1例患者由于无法适应术后单眼视，对患者实施二次增效手术以对屈光度进行调整，二次增效手术率为2.17%。术后视功能异常发生率为8.69%，干眼症角膜上皮损伤发生率为6.52%，对患者实施药物治疗后恢复正常。Q值与球差密切相关，正向和负向的球差均可以增加景深，但负向球差更符合人眼正常瞳孔反射，故而手术设计方案将Q值统一向负向方向调整。Q值补偿的确定是按照计算获取C4C12值，补偿后C4=补偿前C4+补偿前C12，另外手术一定要保证切削的居中性，切削居中性是Q值引导的核心要求。

术后屈光状态的影响因素包括以下方面：（1）术前戴镜情况  绝大多数患者有术前戴镜不足，患者术前戴镜不足会相应影响患者视功能，从而在手术后短时间内会出现视功能异常症状，如看近不清表现，这部分患者人群经术前术后调节力训练大部分可恢复正常状态；（2）年龄因素  年龄越大的患者自身调节力本身就在逐步下降；（3）术后屈光度。术后干眼症影响因素包括如下方面：（1）角膜屈光手术对角膜神经的损伤，导致患者有效瞬目降低，从而出现泪膜的不稳定；（2）角膜屈光手术后角膜形态发生变化也会影响泪膜的不稳定；（3）患者术前的眼表情况也会相应影响术后的角膜状态；（4）术中负压吸引，导致结膜杯状细胞损伤，从而导致粘蛋白分泌下降，影响泪膜的稳定性；（5）各种围手术期使用的药物，对眼表微环境的损伤；（6）部分患者可能存在上皮基底膜功能的异常和损伤。术后屈光度和目标屈光度差异影响因素包括以下方面：（1）术前数据测量的准确性；（2）术中角膜的干湿程度；（3）术中手术室温、湿度影响；（4）手术中操作时长；（5）术后上皮异常增生修复等。为了缩小术后屈光度和目标屈光度差异，必须保证数据测量结果的准确性，严格控制术中角膜干湿程度以及手术室温度及湿度，在保证手术效果的基础上尽可能缩短手术时间，以减轻手术应激反应，降低感染风险。

综上所述，优化单眼视设计角膜激光手术矫正屈光不正伴年龄相关性调节不足能够取得理想的视力矫正效果，高效安全，不但能够提高患者的术后视觉质量，还能够使患者满意度获得提高。通过优化单眼视设计方案，40岁以上伴有年龄相关性调节不足屈光不正患者可达到大部分时间全程摘镜的目的，优化单眼视设计方案矫正40岁以上伴有年龄相关性调节不足屈光不正患者具有较好的安全性、有效性及可重复性，优化单眼视设计方案能够在一定程度上解决老视问题，改善老视患者的视疲劳症状，符合老视患者的生理需求。本次研究属于回顾性研究，无需额外收集数据，可降低成本且能够在短时间内完成研究，可降低经济成本与时间成本。但是回顾性分析容易出现回忆偏倚等现象，而且患者基础性疾病等相关资料收集难度较大，数据混杂等可对研究结果产生影响，必须合理选择统计学工具对其进行处理，保证数据的准确性和详实性，以期为临床制定诊疗计划与方案提供指导，使广大患者从中获益，改善患者的视力健康并提升其生活品质。

参考文献：

[1] 翟静洁,关艳,田净净,叶楠楠,张彦坤.新无极与多焦晶体植入治疗白内障合并散光、老视临床疗效的比较分析[J].中南医学科学杂志,2024,52(2):247-250.

[2] 叶超颖,瞿小妹.老视发生及与症状相关的因素研究[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2024,24(2):154-158.

[3] 中国医师协会眼科医师分会屈光手术学组.中国伴年龄相关性调节不足屈光不正患者激光角膜屈光手术专家共识（2021年）[J].中华眼科杂志,2021,57(9):651-657.

[4] 马岩,白峰,张莹莹,等.老年人双眼视力下降原因[J].中国老年学杂志,2019,39(23):5747-5750.

[5] CBD 2019 blindness and vision impairment collaborators,vision loss  expert group of the global burden of disease study.Trends in prevalence of blindness and distance and near vision impairment over 30 years:an analysis for the Global Burden of Disease Study[J].The  Lancet Global Health,2021,9(2):e130-e143.

[6] Yang X,Chen H,Zhang T,et al.Global,regional,and national burden of blindness and vision loss due to common eye  diseases along with its attributable risk factors from 1990 to 2019:a systematic analysis from the global burden of diseases study 2019[J].Aging,2021,13(15):19614-19642.

[7] Zhao J,Xu X,Ellwein LB,et al.Causes of visual impairment and blindness in the 2006 and 2014 nine-province surveys in rural China[J].American Journal of Ophthalmology,2019,5(197):80-87.