分级肺康复护理在重型颅脑损伤机械通气患者中的应用

摘要  目的：探讨分级肺康复护理在重型颅脑损伤机械通气患者中的应用。方法：选取2023年1月~2023年12月本院神经外科收治并予以机械通气治疗的重型颅脑损伤患者86例，随机分为观察组和对照组两组，各43例。对照组予常规神经外科护理，观察组则在对照组基础上实施分级肺康复护理。采比较两组患者机械通气时间和监护室住院天数。     结果：实施分级肺康复护理后，观察组患者机械通气时间及监护室住院时间均显著少于对照组，有统计学意义（P<0.05）。    结论：通过对重型颅脑损伤机械通气患者实施分级肺康复护理，有助于缩短机械通气时间和监护室住院天数，促进疾病预后。

关键词  分级肺康复护理；重型颅脑损伤；机械通气

颅脑创伤又称创伤性脑损伤，幸存者常伴有不同类型和程度的功能障碍，严重影响了患者的生活质量，同时产生诸多医疗、经济和社会问题。护理的早期介入能有效提高患者的意识水平、神经功能状态和躯体运动功能，最大程度地改善患者的生活质量。机械通气是重型颅脑损伤患者重要的生命支持技术之一，有助于改善患者的通气/换气功能，纠正缺氧和呼吸窘迫，挽救患者的生命。然而由于机械通气患者需长时间卧床制动，并使用镇静镇痛药物，加之有创的机械通气治疗，患者多存在呼吸肌和骨骼肌肌力减退、拔管困难等问题，严重者可延长机械通气时间和住院天数[1]。传统观点认为，危重症患者应增加卧床时间，以帮助其充分休息，同时减少风险的发生。然而有文献报道[2]：早期、科学、系统的肺康复治疗对于提高呼吸肌肌力，缩短机械通气时间具有重要的意义。此外，由于重型颅脑损伤患者的病情有着一定的发生和发展，其疾病不同阶段的肌力、活动能力、心肺功能等亦有差异，因此，对重型颅脑损伤机械通气患者实施肺康复护理，应有阶段性、目标性和个体化，在确保康复训练效果的同时，保证患者的安全[3]。本文将分级肺康复护理应用于重型颅脑损伤机械通气患者中，有效缩短了机械通气时间。报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料：选取2023年1月~2023年12月本院神经外科收治并予以机械通气治疗的重型颅脑损伤患者86例，随机分为观察组和对照组两组，各43例。观察组男24例，女19例，平均年龄（63.1±2.5）岁；对照组男22例，女21例，平均年龄（62.9±2.3）岁。纳入标准为：（1）年龄≥18岁；（2）监护室入住时间≥72h，且机械通气时间≥48h；（3）APACHEⅡ评分≥15分；（4）患者或其家属知情同意本研究。排除标准为：（1）合并有其他影响神经肌肉功能或四肢活动的疾病者；（2）需绝对卧床者；（3）既往即存在自理能力障碍者；（4）因死亡、转院、自动出院而退出研究者。两组患者年龄、性别、疾病诊断等一般资料具可比性（P>0.05）。

1.2 方法：对照组予常规机械通气护理，即每日遵医嘱，根据患者的呼吸功能及个体情况调节呼吸机参数，选择合适的模式；机械通气期间注意保持患者呼吸道通畅，严格无菌操作，避免气道感染；及时清理呼吸道分泌物，可使用负压吸引设备吸去口鼻腔分泌物和痰液。待患者呼吸功能逐渐恢复后，可遵医嘱尝试脱机，暂停机械通气数小时，如患者无胸闷、憋喘、气促等不适，则可转为吸氧治疗，并鼓励患者逐步开展床上活动和下床活动等，以改善其肌力。观察组则在对照组基础上实施分级肺康复护理。具体方法如下：（1）充分评估：患者进入ICU后，护士应对患者的意识、肌力、日常生活活动能力、血流动力学状态等进行全面、充分的评估，并每日进行动态的评估，以判断患者的肌力、意识状态等是否适合进行主动运动，如不能进行主动运动，则可实施被动运动。康复训练的实施应在医生或康复治疗师的指导下制定活动方案并在护士的帮助下实施，以确保患者的安全，同时在执行康复训练计划的过程中应对患者进行多次复评，以评价康复训练的效果并据此调整活动方案，并贯穿于康复训练的全程。（2）1级康复训练：该时期患者多存在不同程度的意识障碍，可由护士进行被动关节活动，如手指的屈伸运动、腕关节的屈伸运动、肘关节的屈伸、内收运动、肩关节的屈伸、内外旋转运动，以及膝关节屈伸运动、踝泵运动等；各关节活动10~20次，每日练习2次。（3）2级康复训练：患者意识清晰，可配合护士的指令进行康复运动；首先由护士为患者进行被动关节运动，方法同1级康复训练，各个关节均应活动5~10次。此后鼓励患者进行主动关节运动，各关节方向活动至少5次；如患者能配合完成主动关节活动，则护士应协助其取坐位，上身尽可能保持挺直，坚持15min以上。每日从被动关节运动至主动关节运动，再到直立坐位，每日练习2次[4]。（4）3级康复训练：患者意识清晰，可做抬起上臂的姿势，并可对抗一定的阻力，评估后可尝试脱机。此时在2级康复训练的基础上应协助患者坐于床边。同时指导患者进行呼吸功能训练，如缩唇腹式呼吸，经鼻深吸气后，屏气5~10s，经口缓慢呼气，可将手放在腹部，感受腹部在呼吸过程中的鼓起和凹陷。也可指导患者进行吹气球练习，或使用呼吸训练器进行呼吸功能训练。鼓励患者下床活动，在实施前应先使用负压吸引设备吸取患者气道内的分泌物和痰液，分离呼吸机和管道，将气管插管固定好，同时妥善固定其他导管，以防发生非计划拔管。可将床边桌支好，放于床边，协助患者坐起，指导患者双手支撑于床边桌上，并垫以软枕以促进其舒适，双足可踏在床边凳子上，避免悬空。该姿势以患者可耐受为度，每日最多不超过2h，期间应注意观察患者的反应，注意保暖。（5）4级康复训练：患者意识清晰，可抬起手臂并抬腿，同时可对抗一定的阻力，评估可尝试脱机。此时应在3级康复训练的基础上协助患者进行离床坐练习，坐于床边有扶手的椅子上，以患者能耐受为度，不超过2h。此阶段患者一般可自主呼吸，无需分离呼吸机，仅需在训练前指导患者深吸气，用力咳出气道内的痰液，此后固定好相关导管，搀扶患者离床坐即可。

1.3 观察指标：比较两组患者机械通气时间和监护室住院天数。

1.4 统计学方法：数据经核对后录入SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果：

2.1 观察组患者机械通气时间及监护室住院时间均显著少于对照组，有统计学意义（P<0.05），详见表1。

表1   两组机械通气时间及ICU住院天数的比较

3、讨论

颅脑创伤是指头部受到钝力或锐器作用后出现的脑部功能改变，常见原因包括交通事故、跌倒、高空坠落、暴力打击、体育运动等。机械通气作为重型颅脑损伤最常用的生命支持手段之一，被广泛应用于临床。受病情等因素影响，颅脑损伤机械通气患者需要予以镇静与制动，而长期的卧床可引发患者出现一系列并发症，包括神经肌肉功能的障碍、呼吸机相关性肺炎、ICU获得性谵妄、压疮等，对患者病情的恢复以及生活质量造成极大的影响[5]。为预防重型颅脑损伤机械通气患者长期卧床并发症的发生，早期肺康复是关键措施。早期肺康复是一项安全而有效的疾病预防及机体康复策略，并能够改善患者的肺功能，加快患者的恢复，且对于患者的生活质量改善有着积极的意义[6]。

早期肺康复包括呼吸功能训练和全身肌力康复训练，能预防和减轻肌肉萎缩、增强肌力，减少炎性反应和氧化应激。然而由于重型颅脑损伤机械通气患者疾病危重，常需使用镇静、镇痛药物并因此出现意识障碍，无法配合完成康复训练。因此对于重型颅脑损伤机械通气患者的康复训练应循序渐进，符合患者的个体情况，适合患者的耐受度并确保患者安全[7]。分级肺康复护理符合重型颅脑损伤机械通气患者的病情恢复规律，根据患者的意识、肌力、病情、个体情况等进行充分评估，结合其生理指标制定康复训练计划，在完成一个级别的训练后，方能进入下一个级别的训练，如患者无法完成，则应重新进行评估，直至成功完成，确保了康复训练的有效性和患者的安全。

综上所述，本文对重型颅脑损伤机械通气患者实施早期分级肺康复护理，循序渐进地指导患者进行呼吸肌、肌肉、关节等活动练习，有效缩短了机械通气时间和监护室住院天数，对促进疾病预后起到了积极作用。

【参考文献】

[1] 刘绍，王丽雯，王素梅，等.ICU机械通气患者早期肺康复干预措施的研究进展[J].当代护士，2022,29（26）：4-7

[2] 黄海燕，王小芳，罗健，等.ICU机械通气患者早期四级康复训练效果[J].护理学杂志，2016,31（15）：1-5

[3] 刘绍，王丽雯，王素梅，等.肺康复在机械通气患者中应用效果的Meta分析[J].中华急危重症护理杂志，2021,2（2）：140-145

[4] 张嵘，王艳红，刘晶，等.基于eCASH理念的进阶式肺康复护理在重症肺炎机械通气病人中的应用[J].护理研究，2023,37（13）：2428-2431

[5] 杨月红.系统化早期康复运动对ICU机械通气患者肺康复的治疗效果观察[J].当代护士（中旬刊），2021,28（1）：82-84

[6] 朱启柱，刘兰，易娟，等.多学科协作临床康复一体化模式下早期肺康复治疗对ICU机械通气患者的影响[J].中国医学创新，2023,20（2）：140-144

[7] 张鹏，江海娇，吴良风，等.重症机械通气患者呼吸治疗康复一体化方案的构建与实践[J].中国护理管理，2022,22（5）：772-777