急性创伤性骨骼肌肉疼痛护理中药物镇痛的研究进展

摘要：急性创伤性骨骼肌肉损伤是由创伤、运动损伤和职业损伤等因素引起的急性扭伤、挫伤、肌腱损伤、腰背疼痛、脱位和骨折等疾病的综合症。对这些病人的及时、高效治疗是急诊护理的重要任务。然而，创伤中心和急诊科常常环境嘈杂，病情复杂，导致病人的痛苦无法得到及时缓解。本文综述了急性创伤性骨骼肌肉疼痛护理中药物镇痛的现状和进展，主要讨论了非甾体抗炎药、阿片类药物和非阿片类药物的使用情况及其副作用，并强调了联合用药的优势和应用前景。现有研究表明，通过合理的药物组合，可以提高治疗效果，减少副作用，提高病人的治疗依从性和生活质量。未来的研究应进一步探索不同药物组合的最佳使用方案，以实现对急性创伤性骨骼肌肉疼痛的有效管理。

关键词：急性创伤性骨骼肌肉疼痛；药物镇痛；急诊护理

急性创伤性骨骼肌肉损伤是指由于创伤、运动损伤、职业损伤等因素引起的急性扭伤、挫伤、肌腱损伤、腰背疼痛、脱位、四肢骨折等疾病的综合症[]。临床上90%以上的急性创伤性骨骼肌肉损伤病例在综合医疗机构的急诊和外伤中心出现。因此，及时、高效地对这些病人进行治疗是急诊护理的关键措施。然而，创伤中心和急诊科往往环境嘈杂，病情复杂，病人痛苦无法得到及时缓解的情况时有发生。

1.急性创伤性骨骼肌肉疼痛护理中药物镇痛的现状

急性创伤性骨骼肌肉疼痛是患者常见的临床症状之一，它不仅影响患者的工作和生活，还可能对康复过程产生不利影响。因此，及时、有效的药物镇痛对于缓解患者疼痛、提高生活质量具有重要意义。为了提高对病人疼痛的评估和治疗能力，从2001年起，医疗保健认证联合委员会各组织（JCAHO）已将疼痛管理纳入临床实践，制定了一套针对不同人群的疼痛分级标准，通过个体化、精细化的治疗实现对不同类型病人的有效管理[]。Alavi研究显示，医疗机构中约60.8%的病人未得到及时、适当的镇痛治疗。[]Minick等人的研究也提到这一问题，发现半数以上的外伤病人在急诊未能得到适当的治疗[]。Awolola等的研究进一步显示，多数急性外伤病人在出院后仍未得到有效的治疗，这可能与其入院后未得到充分治疗有关[]。

如果急性骨骼肌肉损伤病人得不到有效治疗，将引发诸如机体免疫力降低、抑郁、失眠、易怒等一系列问题，并伴随着病情的持续发展，延长其恢复时间，最终可能转化为慢性疼痛[]。尽管上述研究关注到了这些问题，但当前急诊室内，严重外伤病人仍需等待较长时间才能得到镇痛治疗。Rahmati等的研究表明，发生严重外伤后，病人平均需等待超过60分钟才能获得有效的镇痛治疗。另一研究也显示，病人在获得镇痛治疗前通常需等待超过2小时，这不仅导致病人对医疗服务的不满意，还可能延误观察和入院过程，使急性疼痛向慢性疼痛转化[]。

现有研究显示，缩短分诊时间、缩短就诊观察期，可以较好地处理急性创伤性骨骼肌肉疼痛，提高病人对疼痛管理的满意度。虽然在急救中心处理急性外伤引起的骨骼肌肉疼痛方面存在问题，但学者们已经发展出了一些关于疼痛治疗的规范和指导原则，并在急诊室中进行了相关的培训和教学活动。研究表明，这些方法可有效地缩短病人住院时间，降低病人痛苦。然而，在临床实践中，如何快速、高效地实施镇痛治疗，并采取相应措施减轻病人痛苦，仍是亟待解决的问题。

急性期骨骼肌肉疼痛病人的痛苦体验非常复杂，包括生理、情感、行为和认知等多种因素，需要护理人员综合多方面的数据才能制定合理的治疗方案。病人对疼痛的感受是一种主观体验，一般由病人自己描述，护理人员进行评价，但这种评价往往不够准确。此外，由于医疗环境的复杂性和缺乏随访机制，病人的疼痛治疗变得更加困难，迫使医生做出迅速判断，而这些判断需要建立在大量数据的基础上。

止痛药的副作用也是社会关注的焦点。近年来，美国因阿片类药物致死的病例大幅增加。研究显示，阿片类药物引起的人均寿命减少0.21岁，影响了整体人群的预期寿命[]。导致药物过量的原因往往是开具了过多的止痛药。整形外科医师给病人开具阿片类药物的比例最高，尽管他们仅占医师总数的2.5%，却开具了7.7%的阿片类药物。过量使用阿片类药物不仅无法缓解严重的临床症状，还导致严重的用药安全隐患。研究显示，过半数接受阿片类药物治疗3个月以上的病人在5年内仍依赖阿片类药物，存在终生依赖的风险。因此，如何合理应用止痛药成为亟待解决的问题[]。

2.急性创伤性骨骼肌肉疼痛护理的药物镇痛

2.1非甾体抗炎药

临床上普遍认为NSAIDs的止痛效果不及阿片类镇痛药。然而，Poonai等人开展的随机对照试验（RCT）研究显示，两者的止痛效果无显著差别，这提示NSAIDs具有一定的临床应用前景[]。对于NSAIDs的安全性，部分学者认为其可能对骨折修复产生不良影响，但现有证据不足。Kurmis等的两次Meta分析提示，尽管部分动物实验结果需重视，但现有研究仍缺乏高水平证据表明NSAIDs能够延缓骨折修复[]。另外，有人认为NSAIDs会导致胃肠道不良反应，但此问题也没有充分的实证依据[]。

2.2阿片类药物

阿片类药物的镇痛作用最强，被广泛应用于急性创伤性骨骼肌肉疼痛的护理中。然而，大部分阿片类药物均存在安全隐患。Poonai等人研究显示，药效比吗啡强50-100倍的芬太尼等大剂量阿片类药物，其副作用也更为显著，严重副作用的发生率与剂量呈正相关[]。例如，羟吗啡酮与羟考酮对痛阈的作用相当，但前者的镇痛效果更强，副作用也更大[]。此外，阿片类药物还存在滥用和成瘾的风险。

研究显示，短效阿片类药物引起血浆药物浓度急剧上升和迅速下降，半衰期较短，而缓释型药物则延长了血药浓度的持续时间[]。长期使用阿片类镇痛药物的创伤性骨骼肌肉损伤病人，常在治疗过程中出现与短效阿片类药物类似的效果。然而，阿片类药物的长期使用研究较少，主要集中在慢性疼痛管理[]。研究发现，临床医生在治疗外伤性骨骼肌肉疼痛时，往往会给病人开具过量的阿片类镇痛药[]。现有研究显示，阿片类药物的成瘾风险随用药时间的延长而明显增加[]。因此，医护人员应尽量减少阿片类药物的使用。

从安全角度看，阿片类镇痛药物的最大副作用是呼吸抑制，其风险与药物剂量、身体质量指数（BMI）、呼吸道疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）等因素相关。以往使用过阿片类药物的病人往往需要更高的剂量才能达到相同的镇痛效果[]。对于急性外伤性骨骼肌肉疼痛，常用的镇痛方法是结合短效和长效阿片类药物。

2.3非阿片类药物

非阿片类药物在治疗急性骨骼肌肉疼痛中发挥了关键作用。这类药物能够减轻患者的疼痛，提高其痛阈[]。常见的非阿片类药物包括扑热息痛、氯胺酮、右美托咪定和利多卡因。

扑热息痛是一种通过与中枢COX-3受体结合发挥作用的止痛药，应用广泛。最新研究表明，扑热息痛用于治疗急性创伤性骨骼肌肉疼痛，可以减少阿片类药物的使用量，降低阿片类药物引起的副作用[]。尽管扑热息痛的具体作用机制尚不明确，本课题组的前期研究显示，扑热息痛在体内的血药浓度较低，对其安全性的研究有限，但静脉给药似乎可以用于治疗严重外伤引起的疼痛病人[]。

氯胺酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，具有强效镇痛作用，特别适用于无法耐受阿片类药物的患者。右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动剂，不仅有镇痛作用，还能减轻焦虑和镇静。利多卡因则是一种局部麻醉药，通过阻断钠通道发挥镇痛作用，特别适用于局部或区域性疼痛的管理[]。氯胺酮的优势在于其独特的作用机制，可以有效减轻急性创伤性骨骼肌肉疼痛，同时减少患者对阿片类药物的依赖。其副作用相对较少，主要表现为幻觉和血压升高，但在控制剂量下，这些副作用可以得到有效管理。右美托咪定作为一种新型镇痛药，具有双重作用，不仅能缓解疼痛，还能提供轻度的镇静效果，使患者在治疗过程中更加舒适。利多卡因则广泛应用于局部麻醉，其镇痛效果显著，且副作用较少，适用于各种类型的急性创伤性疼痛管理。

2.4中药镇痛药物及其方剂

急性骨骼肌肉疼痛常由外伤、炎症、劳损等因素引起，导致局部瘀血阻滞，气血运行不畅，进而引发疼痛、肿胀、活动受限等症状。其病理机制涉及血液循环障碍、炎症反应、神经传导异常等多个方面。近年来，中药活血化瘀药物的研究取得了显著进展。研究人员通过现代药理学、分子生物学等技术手段，深入研究了中药活血化瘀药物中的有效成分及其作用机制，中药镇痛药物通常含有多种活性成分，具有促进血液循环、消除瘀血、缓解疼痛等功效。这类药物主要通过调节人体气血运行，改善局部微循环，通过多种途径和靶点发挥镇痛作用，调节机体内环境平衡，改善疼痛相关症状，提高患者的整体健康水平。与西药相比，中药镇痛药物的疗效较为持久稳定，不易产生耐药性。中药镇痛药物在发挥镇痛作用的同时，对机体的其他系统影响较小，副作用相对较少。中医伤科治疗的常用中药及多种中药方剂被用于急性创伤性骨骼肌肉疼痛的治疗，如三七、牛膝、川芎、红花及桃红四物汤、活血止痛汤等，在治疗急性创伤性骨骼肌肉疼痛时，主要通过改善局部血液循环、促进炎症消退、抑制疼痛介质释放等途径发挥作用。同时，中药还能调节机体的免疫功能，促进组织修复和再生。在临床应用配制个性化的中药方剂，通过内服的方式进行治疗。这种方式能够全面调理患者的身体状况，缓解疼痛症状。在治疗急性创伤性骨骼肌肉疼痛中药外用也是重要手段。通过将中药粉末或药膏直接敷于患处，可以迅速改善局部的血液循环和代谢状况，减轻疼痛和肿胀。中药常常与针灸、推拿等其他中医治疗方法相结合，通过刺激穴位和经络，使肌肉松弛，缓解肌肉紧张和痉挛，促进局部血液循环，调节脏腑功能，促进气血的生成和运行加速新陈代谢，消除炎症和水肿从而减轻疼痛。中药、针灸推拿作为传统中医的重要疗法，在急性骨骼肌肉疼痛的治疗中展现了显著的应用价值和研究进展。在临床中形成综合治疗方案，这种综合治疗方式能够发挥各种治疗方法的优势，提高治疗效果。

2.5联合用药

联合用药是在临床应用中将三大类药物（如阿片类、非阿片类、非甾体抗炎药）联合用于急性创伤性骨骼肌肉疼痛的治疗。这种方法具有多重药效的优势，无需单独用药即可有效缓解患者的痛苦。多项回顾、Meta分析及RCT研究均提示，综合治疗可快速、高效地缓解外伤后疼痛症状[]。

最近的两个研究评价了联合用药治疗对严重创伤性肌损伤病人的经济效果，发现其不仅可以减少止痛药的治疗支出，还可以减少病人的总花费[]。前期对急诊骨科骨折病人应用止痛药的疗效进行了初步研究，结果显示，两种治疗方式对急性创伤性骨肌损伤引起的疼痛的疗效无显著差别。然而，在使用阿片类药物的病人中，副作用较小，仅出现轻度的恶心和局部瘙痒[]。

3.总结

Le May等人[]的研究结果表明，目前尚无理想的治疗方案，因此，研究者仍需对急性外伤性骨骼肌肉疼痛的药物镇痛机制进行深入探讨。急性外伤引起的疼痛是一类很普遍的疾病，但现有研究普遍忽视了其治疗的重要性，主要原因在于护士对用药疗效的不确定性、对疗效的认识不足及对治疗过程中出现的副作用的担忧[]。临床上，针对不同类型的病人（如不同年龄、能否耐受给药、止痛药的不良反应等），制定合适的治疗方案，一直是亟待解决的问题。

近年来，多项RCT试验报道了多种联合治疗方案，但多数研究的结论不一致。例如，克拉克等的研究表明，与阿片类药物和非阿片类药物相比，非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗组对额外止痛剂的需求较小。在疗效评定上，所有治疗组的镇痛效果均较好[]。Poonai等的研究也发现，阿片类药物与NSAIDs组的镇痛效果无显著差异，但副反应的发生率较高。

Le May等[]发现，NSAIDs组患者的疼痛积分下降更显著，且副作用较小。报告显示，治疗组中6%的病人出现恶心、腹痛、嗜睡等副作用，而对照组只有2%。因此，NSAIDs在临床治疗中应予以优先考虑。尽管NSAIDs可能导致胃肠不良反应，但目前的研究并不支持因胃肠功能的担忧而限制其使用。相比之下，阿片类药物的潜在危险性更高，NSAIDs的益处更加显著。

Green等的研究表明，临床常用的疼痛评分量表仅用于评估病人的疼痛程度，但无法准确判断病人是否需要继续服用止痛药以彻底解除痛苦[]。研究还发现，护士在疼痛评分时过于重视分数，忽视了病人的主观感受，且疼痛积分的测定时机不合理、术后记录不及时等因素影响了评估效果。此外，非药物性治疗如举腿、夹板等也能缓解患者的疼痛，应纳入临床治疗考虑。

综上所述，NSAIDs因其疗效和安全性较好，可能成为临床上理想的止痛药物。未来的研究应继续深入探讨，以减少病人的疼痛，提高病人的满意度。

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