杨质秀教授治疗肺结节经验撷精

【摘要】  肺结节的检出率日益增多，且大多无明显症状。现代医学多建议动态观察为主，治疗手段相对单一，造成不少患者过度焦虑而盲目求医。近年来中医中药在治疗肺结节的良好疗效逐渐被患者认可，展现了其巨大的潜力。杨质秀教授从“痰核”角度治疗肺结节，疗效颇佳。该文介绍杨质秀教授治疗肺结节的经验，以期为临床提供参考。

【关键词】  肺结节；痰核；名医经验；杨质秀

Clinical experience of Professor YANG Zhixiu in Treating Lung Nodules

Abstract：The detection rate of pulmonary nodules is increasing day by day, and Western medicine has a single treatment method, while traditional Chinese medicine has certain advantages in stabilizing, shrinking, and even disappearing pulmonary nodules. Professor Yang Zhixiu has rich clinical experience in treating pulmonary nodules. She analyzes the etiology and pathogenesis of pulmonary nodules from the perspective of phlegm nuclei, and uses the method of dispelling phlegm and dispersing nodules to treat pulmonary nodules, which is often effective and expands the treatment approach for pulmonary nodules.

Keywords：pulmonary nodules；Sputum nucleus;experience of famous doctor; Yang Zhi-xiu

现今医学影像技术的提高和普及，使得肺结节的检出率提高[10]和肺癌的病死率下降。肺结节[5]是指影像学上表现为直径≤ 3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液等其他疾病。患者伴有干咳、胸闷、气短、胸痛、喘息等呼吸系统症状，1/3活动期结节患者出现乏力、低热、体重下降、盗汗、关节痛等非特异性表现。肺结节不一定是癌症，但是肺癌的早期往往是从结节开始[8]。临床中，对于良性的肺结节西医一般建议定期观察[2]，缺乏有效的治疗手段，难以满足患者的需求。相比之下，中医通过对患者整体的病机分析，采取适当的方药，在肺结节的稳定和缩小、甚至消失方面的疗效不可忽视。

杨质秀教授，第二届全国老中医专家学术经验继承人之一，全国第五、六批名老中医药专家学术经验指导教授，黑龙江省中医药协会肺系专业委员会副主任委员。杨教授出身中医世家，自幼随父从医，耳濡目染，在四十余年临床工作中，认真学习中医各家学说及前辈们精湛的医疗技术，掌握现代中医药发展的新动态，形成了自己的理论体系和治疗风格，对众多疑难杂症如哮喘、肺心病、肺纤维化、癫痫、肺结节等治疗都有独到之处。笔者有幸得以亲聆教诲，受益良多，此将杨教授治疗肺结节经验介绍于后，以飨同道：

1. 肺结节病因病机认识

遍查中医典籍，未见肺结节相关记载，现代医家根据其病位及影像学特征，多将其归于“肺积[12]”范畴。许志超、张庆祥[1]认为本病属本虚标实，虚之根本在中气，中气虚则斡旋失司，升降无序，气机失调，遂生痰湿瘀血等阴邪，加之机体阳气虚衰，无以消散阴邪，日久而成结节。结节既成，又作为病理产物影响肝木升发、肺金肃降，导致整体气机进一步失衡，以至恶性循环；朱佳[3]认为常人因久感外淫毒邪、内伤情志、饮食伤脾，暗耗精血，致肺、肝、脾三脏气血津液运行失常，痰瘀内生，闭阻于肺，发为“肺积”；国医大师葛琳仪[4]认为肺为“肺本清，虚则温”，感受邪气容易生热化燥，煎熬肺中津液，损伤肺气，日久导致痰淤热内生积于肺。周冬花[6]认为家庭琐事、工作压力、气候环境变化或饮食生活习惯的改变等因素导致外感、七情、痰浊、血瘀等伏邪深伏于肺中,以致肺络痹阻,日久成积,最终形成有形之结节。

杨质秀教授重视整体分析，从脏腑的生理病理之间的联系中抓住核心病机遣方用药，认为“肺积”是指邪气侵袭或忧思过多或抽烟、雾霾空气污染等因素长期作用于肺，导致肺气虚损，气机不畅，津液聚而成痰浊，痰积日久，结聚不散而成的“痰核”。有医家[11]提出，磨玻璃结节的病理基础多与肺泡内渗出增多和肿瘤细胞分泌黏液有关，按照中医的“象思维”，应属津液化生失常进而积聚形成的痰浊，这与杨教授的看法不谋而合。杨教授认为“无痰不成核”，痰核是形成肺结节的重要因素，即痰失其道停聚在肺上，又名“肺生痰核[9]”。

2. 痰核形成病机

杨教授认为现今空气污染日益严重，空气中颗粒物含量超标[7]成为危害呼吸系统疾病的重要因素之一，加之现代人饮食不节、压力过大、劳倦过度、焦虑等是肺结节形成的主要诱因。生理上，肺为娇脏，清虚且娇嫩，在病理上，受到外邪侵袭导致肺气受损；其他脏腑病变亦会累及到肺，肺脏受损后肺宣发和肃降的功能失常，水液不能正常的输送代谢，津液停而为水饮，水饮阻塞气机，气机不能正常流转全身，日久气滞痰阻，痰饮水湿积聚为痰核停留于肺成为肺结节。因此，杨教授认为“痰核”既是津液津液停聚的产物，又作为阻碍影响气机的运行，进一步导致痰的产生，形成恶性循环，为肺结节的形成提供了肥沃的土壤。杨教授认为临床上脾胃虚弱、肝失条达、阳气不足这三个方面最易为痰核的形成提供良好环境。

2.1 脾虚痰阻，升降失司，流聚成核 脾主运化水湿,喜燥而恶湿，主升清；胃主受纳腐熟，喜润而恶燥，司降浊，脾胃共同在中焦，协调气机的升降出入。肺脏正常的宣发肃降功能，实源于脾胃之气的斡旋。若暴饮暴食等不良生活习惯损伤脾胃，脾胃运化能力减弱，则易化生痰湿，痰湿聚集中焦，阻碍脾胃气机的升降出入，清气不升，浊气不降，导致肺气不降，宣降失司，气血津液因此运行受阻，同时脾气虚弱不能助心行血，进一步促进痰湿停留于肺日久凝为痰核。

2.2肝郁痰阻 肝为刚脏而主疏泄，以升为常。肝的生发之气旺于东方，东方在左，故其气从左上升。肝藏血，主疏泄，以血为体，以气为用。肝主调节全身之血，肝贮藏血液，调节血量，向各脏器输送血液。肺为娇脏而主宣肃，以降为顺。肺的清肃之气，旺于西方，西方在右，故其气从右下降。肺为华盖，在上焦，主肃降，调畅全身气机和津液的输布。肝升肺降，共同条畅全身气机。若患者焦虑易怒，肝气郁滞，肝木不升，肺金不降，气血津液运行不畅，痰湿内停，日久积聚为痰核。

2.3阳气不足，阴寒内积 张景岳云：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”，阳气主升、主动、主温、主散，若阳虚，则阳气对人体的温煦作用减弱，气血津液的运行减慢，则生寒痰，寒痰痹阻肺络，结于肺络薄弱之处，久而生结节。寒痰为阴邪，加重阳气的损耗，进一步影响肺的宣降功能，以此恶性循环，致使结节积累加快。

3.治疗经验

对于肺结节杨教授认为首先要分良恶，对于大小超过8mm且有恶性征象，毛刺征、分页征等建议穿刺确定性质再进行相对治疗，对于良性的可直接用中药进行稳定和缩小。治疗上，杨教授认为要从整体来治疗肺结节，肺结节之所以产生源自于患者平常不健康的生活习惯、容易思虑过多等因素导致体内的环境改变，改变的环境利于结节的生长，故而杨教授善于用中药从整体层面改变患者体内环境，以此来遏制肺结节的生长，同时选取一些能够到达肺部的药物从局部层面来针对肺结节，精准打击使其缩小甚至消散。《素问·至真要大论》曰:“坚者削之，结者散之，留者攻之，客者除之”，杨教授善于从疏肝行气、健脾燥湿、温阳散寒这三个方面改变体内环境，在稍稍运用散结功效的中药进行化痰散结。

3.1健脾化痰散结 健脾化痰散结用于脾气虚弱，痰湿积聚而成的结节。杨质秀教授认为治痰先治气，气顺则痰自消，常常用二陈汤、平胃散配合理气药物柴胡、郁金等，加以散结药物瓦楞子、猫爪草、肿节风、海藻、石见穿等。

3.2疏肝解郁散结 《古今医统大全》：“思则气结，久成积也。”肝郁气滞，扰乎肺者，予柴胡疏肝散疏肝行以畅达气机;疏肝不效者，加以养肝柔肝之品，如当归、白芍等;再配伍散结之品如海藻、石见穿、牡蛎等。同时还需要注意的是，部分患者缺乏对肺结节的正确认识，在治疗的过程中常伴有惊恐不安、焦虑等不良情绪，要注意对患者进行心理疏导和肺结节的科普，疏导患者情志，宁心静气，乐观豁达，积极正向面对肺结节，避免忧思焦虑。如此身心放松，则患者的全身的气血运行方能舒畅，易于使药物效力达到最大化。

3.3温阳化痰散结 对于阳虚产生的结节，治疗注重温阳，行气，散结，则痰核则消，结节缩小。杨质秀教授常用三子养亲汤加干姜、肉桂、细辛等温阳之品配以散结药物以治疗肺结节。今年为甲辰年，司天太阳寒水，在泉太阴湿土，今年整年寒湿较重，会由外损伤人体阳气，故而今年患者还需要注意保暖，多添衣被；积极参加户外活动，如打太极，易筋经等活动来促进体内气血的流通，振奋阳气，中医认为“动能生阳”；在饮食上，适当在冬天进补羊肉、萝卜、牛肉等补充人体阳气；平素还需注意少吃生冷瓜果，烟熏制品也需忌口。

3.4逐瘀化痰散结 对于病程日久，瘀血内阻，痰瘀互结者，杨教授在辩证论治的基础上，常常配合赤芍、丹皮、延胡索、桃仁、莪术、三棱等治疗，对于久病入络，结节顽固者，常加全蝎、蜈蚣等破血逐瘀。对于肺结节边缘不光整，有毛刺、分叶等表现，结合患者影像检查和身体状况，考虑恶性病变时，常用重楼、白花蛇舌草等攻毒抗癌。

案例1 患者，女，56岁，2023年8月21日初诊。主诉：胸闷气短1个月，体检发现肺结节1个月。患者在此期间未进行系统治疗。刻诊：胸闷气短，无咳嗽咳痰，多汗，心烦易怒，舌红，苔黄，脉弦滑。患者否认既往史、过敏史、未见明显遗传性家族疾病。体格检查：双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。辅助检查：胸部CT示：右肺上叶尖段磨玻璃结节影，长约5mm。右肺上叶后段实性结节，长径约9mm，双肺微小结节影，直径约1mm-3mm。西医诊断：肺结节。中医诊断：肺积。辩证：肝郁痰阻证。治法：疏肝理气，化痰散结。处方：柴胡疏肝散合温胆汤加减。药物组成：柴胡20g，川芎20g，香附20g，陈皮20g，枳壳20g，白芍20g，姜半夏20g，竹茹20g，茯苓20g，龙骨30g，牡蛎30g，珍珠母25g，石见穿25g，昆布15g，海藻15g，远志20g，瓜蒌25g。7剂，水煎服，早晚分服，嘱患者平时清淡饮食，忌食辛辣刺激。

2023年8月28日二诊：心烦易怒减轻，但是睡眠不好，便干，舌略红，苔黄，脉弦滑。在初诊方基础上，加柏子仁20g。14 剂，煎法如前。

2023年9月11日三诊：症状进一步减轻，守方不变，继服14剂。此后上方加减，继服2个月。11 月20日，患者复查胸部CT，胸部CT示：右肺上叶尖段磨玻璃结节影，长约3mm。右肺上叶后段实性结节，长径约5mm。后继服中药治疗。

按：患者烦躁易怒，心烦，胸闷气短，脉弦滑，考虑患者肝郁痰阻于肺，肝气郁结，横逆犯土，致肺气郁闭，肺络受阻，气血运行不畅，形成结节。治疗以疏肝解郁，燥湿化痰，软坚散结，予以柴胡疏肝散和温胆汤加减治疗，以石见穿、昆布、海藻进行散结，龙骨、牡蛎、珍珠母镇静安神，柏子仁用以润肠通便、安神，服药后不仅诸症好转，复查胸部CT亦提示肺结节均不同程度缩小，其中大者缩小到5mm。后期经随访,患者肺结节没有明显改变，且身体无不适。

案例2 患者，女，31岁，2023年6月5日初诊。主诉：咳嗽伴胸闷1周，加重1天。刻诊：咳嗽，胸闷气短，乏力，无痰，眠浅易醒，梦多纷乱，多汗，焦虑不安，纳差，大便偏稀。舌质淡白有齿痕，舌苔白腻不干，左寸脉弱无力，关尺脉弦滑，右脉滑。患者否认既往史、过敏史、未见明显遗传性家族疾病。体格检查：双肺闻及少许散在湿啰音。辅助检查：胸部CT示：双肺间质性改变及少许炎性改变。双肺少许纤维条索影。双肺多发微小结节，直径3-4mm，随诊。西医诊断：1.间质性肺炎2.肺结节。中医诊断：肺积。辩证：痰浊阻滞证。治法：燥湿健脾，行气化痰散结。处方：二陈汤合平胃散加减。药物组成：茯苓20g，陈皮20g，郁金20g，杏仁20g，枳实20g，苍术15g，厚朴20g，党参20g，桂枝15g，黄芪25g，远志25g，龙骨30g，牡蛎30g，当归20g，白芍20g，焦栀子15g，炙甘草20g，莱菔子20g，柴胡15g，磁石20g。14付，水煎服，早晚饭后服。忌生冷油腻。

2023年6月19日二诊：咳嗽稍微好转，自述睡眠多梦改善，胸闷气短、便溏减轻，食欲增加，望诊患者情绪平和，较初诊改善，舌质淡，齿痕减轻，脉略弦滑。在初诊方基础上，加石见穿20g，丹皮20g。继服14付，煎法如前。

2023年7月3日三诊：咳嗽明显好转，胸闷气短几近消失，眠浅多梦进一步改善，大便成形。舌质淡，齿痕进一步减轻，脉滑。效不更方。继服14付，煎法如前。

2023年7月30日电话随访，患者述诸症皆消，全身轻快有力，在2023年7月25日复查胸部CT，CT示：肺部CT扫描未见明显异常。

按：患舌淡、齿痕、便溏、脉滑提示脾胃虚弱，则不能化食物为水谷精微被人体吸收，变成痰浊即结节停留肺中。《金匮要略》：“水停心下，甚者则悸，微者短气。”结合寸脉弱无力，关尺滑，身乏力，表明胸闷短气虚实夹杂所致，虚是心气不足，实是痰湿阻滞胸中，故用二陈汤和平胃散打底去除痰湿，配合党参、黄芪、远志、补益心气，桂枝、炙甘草合用振奋心阳，镇守上焦，使中焦痰湿不至上犯心肺。脾胃患者多容易腹胀，用莱菔子消食除胀，防患于未然。患者眠浅易醒，梦多纷乱，表明患者肝血不足，肝不藏魂，故而神魂纷扰，肝血不足容易母不养子导致心火不足，《素问》：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”阴不在内，阳则不能固守于外故而汗多，用龙骨牡蛎镇静安神、收敛止汗，当归、白芍补肝敛肝，补足肝体使肝阳不上扰心神，柴胡疏肝使肝条达，栀子、郁金则泻火除烦、解郁安神，磁石增强镇惊安神，纳气平喘的作用。二诊则加入石见穿，丹皮用以燥湿化痰 、活血化瘀增强散结力量。全方标本兼顾，虽仅两味散结药物，但是胸部CT提示间质性肺炎和肺结节全部消失，未见明显异常，获得出人意料的疗效，表明中医只要辩证正确，则效如桴鼓。

5. 小结

综上所述，杨质秀教授独辟蹊径，从“痰核”角度切入，治疗上根据患者错综复杂的病情，一步步抽丝剥茧，找到核心病机，脾虚者健脾，肝郁者疏肝，阳虚者扶阳，再佐以少量散结药和行气药来治疗肺结节，化痰散结药虽寥寥数味，却往往能获佳效。在此分享杨教授治疗肺结节的经验，为肺结节的治疗提供不同的思路，从而提高肺结节中医诊治能力和水平。

参考文献

[1]许志超,张庆祥.从“一气周流”理论论治肺结节[J].中医药信息,2023,40(4):68-71

[2]李逢昌, 曹健斌. “肺结节的诊治现状.”世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊) 第21卷.82(2021):45-46，48.

[3]林圣乐,朱佳.朱佳教授治疗肺结节经验[J].四川中医,2018,36(8):5-8

[4]袁晓,姜宁.葛琳仪运用“清化”法治疗肺结节经验[J].浙江中西医结合杂志,2021,31(1):1-3

[5]中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会. 中国肺结节病诊断和治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2019,42(9)：685-693.

[6]张菊红,顾文燕,周东花.周东花从伏邪论治肺部孤立小结节经验[J].中国民间疗法,2022,30(18):27-29

[7]艾新法,王彤,张津铭,苏鑫.现代医学与中医对雾霾(PM2.5)致肺病的认识及探讨[J].长春中医药大学学报,2019,35(3):409-413

[8]刘浩雷,李文韬,曹伟云,向毅.良性肺结节误诊为恶性肺结节临床分析[J].临床误诊误治,2022,35(8):1-3[9]周晓磊,吴圣贤.基于文献研究的“痰核”源流及理论探讨[J].天津中医药,2023,40(9):1112-1119

[10]董莹. 肺结节的中医防治[J]. 健康之家, 2024, (4)

[11]庞博,李奕,花宝金,窦永起,李泉旺,黄金昶,吴煜,侯丽,孙红,朱世杰,娄彦妮,杨国旺.论肺结节中医病机与防治策略[J].北京中医药,2021,40(12):1340-1343

[12]乔玉,奚肇庆.肺结节的中医认识浅析[J].中国民间疗法,2022,30(22):7-10