耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合体修补鼓膜大穿孔的疗效观察

【摘要】目的 分析耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合体修补鼓膜大穿孔的疗效。方法 选取2023年5月-2024年5月本院62例鼓膜大穿孔患者开展研究，随机平均分为对照组31例，采取耳屏软骨膜，观察组31例，采取耳屏软骨-软骨膜，比较两组临床疗效。结果 两组听力指标、手术指标、疼痛、鼓膜愈合率和并发症均有明显差异（P＜0.05）。 结论 修补鼓膜大穿孔时，采取耳屏软骨-软骨膜，能显著提升疗效，具有推广价值。

【关键词】耳内镜；耳屏软骨-软骨膜；耳屏软骨膜；鼓膜大穿孔；听力

鼓膜穿孔多发，被耳鼻喉科收治，引发因素多为中耳炎，包含两种，一为慢性化脓性，二为外伤性，患病后，会影响听力，干扰日常生活。当下治疗该病时，首选骨膜修补术，临床有多种修补材料，例如颞肌筋膜、乳突骨膜等，均有较高成功率[1]。采取颞肌筋膜时，术后可能伴有不均匀收缩，疗效不佳。借助耳内镜，其存在宽阔视野，能多角度成像，可以外耳道为途径，进行入路，基本不会受体位干扰，能清晰成像，便于医师操作[2]。修补时要选取适宜材料，应用耳屏软骨-软骨膜，有较强支撑性，较高稳定性，弹性好，能促进穿孔骨膜好转，加快修复时间，同时能防范相关并发症，例如再穿孔，或者术后粘连等。本研究以鼓膜大穿孔患者为对象，分析耳屏软骨-软骨膜应用效果。

1  资料和方法

1.1一般资料

选取2023年5月-2024年5月本院62例鼓膜大穿孔患者开展研究，随机平均分为对照组31例，男16例，女15例，平均年龄（38.41±4.17）岁；观察组31例，男17例，女14例，平均年龄（38.52±4.12）岁。两组一般资料（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采取耳屏软骨膜，观察组采取耳屏软骨-软骨膜，两组均借助耳内镜，进行手术，操作者均有丰富经验。

1.2.1准备修补材料

将耳屏软骨-软骨膜制备出来，观察术耳同侧，定位耳屏软骨游离缘，于其内侧，进行切口，方向为横向，呈现出弧状，一直至皮下组织，对其进行分离，同时处理软骨膜，截至耳屏软骨下界和左右两侧，顺着弧形切口，将软骨膜、软骨切开，并将二者取出。观察穿孔情况，结合其性状、大小，对软骨进行修整，将≧2mm裙边留下，其属于软骨膜，于软骨部位进行切口，呈现出楔形，令其在锤骨柄上嵌顿，对于咽鼓管功能较差者，建议于软骨中间，将少许圆形软骨切掉，避免后续进行置管、穿刺等操作，将手术切口缝合。

将耳屏软骨膜制备出来，上述操作同上，但无需将软骨切除，仅仅顺着切口下缘，将软骨膜切开，观察其和内侧软骨膜，将二者分离，同样至耳屏软骨下界和左右两侧，采取眼科剪刀，小心剪掉软骨膜，依据穿孔大小，对软骨膜进行修整，将手术切口缝合。

1.2.2实施骨膜修补术

进行全麻处理，顺着外耳道，放进耳内镜，采取显微小钩针，处理穿孔边缘，小心撕脱一圈，观察穿孔边缘内侧，采取直角小刮匙，小心挠刮，获取到新鲜移植床。关注外耳道情况，借助翻瓣法，处理鼓膜，同时翻开皮瓣，分析鼓室情况，结合穿孔大小，处理移植物，对其进行修剪。观察组，令锤骨柄正好嵌在软骨板做出的切口上，不采用明胶海绵，不将其填入鼓室。对照组，取适量明胶海绵，将其填塞至鼓室，在骨膜穿孔部位，嵌好软骨膜，然后将其铺平，观察软骨膜边缘，保证其多于骨膜边缘，幅度≧2mm，将外耳道皮瓣包裹住，选取小块明胶海绵，选择适量红霉素眼膏，将二者混合后，放入外耳道。针对外耳道，选取棉球，将其填入口耳甲腔，避免出现耳屏血肿。治疗后，等待72h，然后将棉球取出，术后4周内，提醒患者注意保暖，防范受凉感冒，不能擤鼻，防止耳道进水。告诉患者复查时间，内容包括电测听，用耳内镜检验等。

1.3观察指标

①评价听力指标：包括气骨导差和气导听阈[3]；②手术指标：包括术中出血量、手术时间、住院费用和住院时间[4]；③疼痛程度：用VAS量表[5]，0-10分；④骨膜愈合情况；⑤并发症：包括血肿、耳廓麻木、耳鸣和切口感染[6]。

1.4统计学方法

应用SPSS27.0处理数据。

2  结果

2.1两组听力指标比较

对比气骨导差和气导听阈，观察组均更低（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组听力指标比较[n(x̄±s)]

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

2.2两组手术指标比较

对比术中出血量、手术时间、住院费用和住院时间，观察组均更低（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组手术指标比较[n(x̄±s)]

2.3两组疼痛程度和骨膜愈合情况比较

两组VAS评分和鼓膜愈合率均有明显差异（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组疼痛程度和骨膜愈合情况比较[n(x̄±s)/(%)]

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

2.4两组并发症比较

对比并发症发生率，观察组更低（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组并发症比较[n(%)]

3  讨论

鼓膜也叫做耳膜，其呈现出椭圆形，表现为半透明状，其包含三个部位，一为黏膜层，二为纤维层，三为上皮层，其处于外耳道、中耳鼓室交界线，就鼓室而言，其属于外侧壁，其能阻挡外耳道存在的细菌、异物，能避免其抵达中耳腔，进行视觉传导时，鼓膜结构存在声波增益[7]。作为耳鼻咽喉科多发病，骨膜穿孔常见，原因主要有二，一为中耳炎感染，因耳部解剖结构特殊，咽鼓管具有粗、平且短等特征，其与中耳腔、鼻腔连接，一旦出现上呼吸道感染，则患者鼻腔中存在的分泌物、细菌会以咽鼓管为途径，进而耳腔，从而造成感染。患病后，先出现耳部疼痛，然后流出液体；二为外伤，可能受直接外力影响，也可能间接外力导致，常见行为有挖耳、爆破等，患者突然出现耳痛，同时听力下降，存在耳鸣，耳内存在闷胀感，同时外耳道存在少许血液。该病实施对症治疗，采取全身疗法，选取适宜抗生素，足量给药，尽早使用，起到抗感染作用，例如头孢菌素，或者青霉素等；选择局部疗法，采取3%双氧水，对外耳道进行清洗，然后用抗生素点耳液，进行点用，待炎症消除，如果其未愈合，建议实施手术修补；积极控制病因[8]。修补术是该病常见疗法。

对于耳内镜，其最早出现自1967年，Mer第一次在鼓室检查中采取纤维内镜，通过鼓膜切开部位，放置纤维内镜，仔细观察鼓室情况，分析中耳结构，评估有无黏膜炎性病变，但那时内镜分辨率低，仅能取得二维图像，缺乏立体度，图像不清晰，难以进行精细操作，所以既往耳内镜使用有限，包括检查鼓膜病变情况、中耳异常情况、术后换药等。1992年，Poe等经由鼓膜切口，放入耳内镜，检查外淋巴漏。Thomassin于1993年开展中耳胆脂瘤术时，采取耳内镜，对隐匿胆脂瘤上皮进行处理。最近10余年，手术器械进步，内镜技术发展，耳内镜的分辨率越来越高，同时其外径细小，成功迈入耳微创外科，其适用证也变广泛，可用于多种中耳病变，例如上鼓室内陷袋、鼓膜修补等，尤以鼓膜成形术最完善、最成熟。利用耳内镜，其属于先进性技术，能清晰成像，具有广阔视野，操作便捷，对比传统显微镜，耳内镜优势更突出，无论是听骨链畸形、鼓膜穿孔，还是鼓室硬化，效果均更理想，应用耳内镜，可缩短手术时间，改善听力，更加安全。近些年，医学事业进步，关于耳微创手术，其修补材料持续进步。开展骨膜修补术时，应用耳内镜，其优势主要有：具有清晰手术视野，能观察骨膜破损度，手术成功率更高；术中，可结合需要，适当调整内镜，更方便操作，使用灵活，可提升手术效率，医疗费用更低；诊治时，其连接摄像系统，能为示教提供便利，能将摄影资料保留下来[9]。

当下，临床存在多种修补材料，例如颞肌筋膜，其使用广泛，效果良好，能修补破损骨膜，但采取该材料时，可能出现移位，或引发再穿孔，出现骨粘连。有学者提出，采用耳屏软骨-软骨膜，可以提升愈合率，超过90%。众多研究提出，选取耳屏软骨-软骨膜，其能够抗感染，更好地调节听力。采取该材料，主要有以下优势：其位置相对稳定，修补时，不需要备皮，患者配合度高，喜爱度高；该材料难以挛缩，塑形方便，有良好伸展性，术后无论是塌陷，还是移位，发生风险均较低；放置更方便，能缩短手术时间；无需特殊包扎，仅选择一小段棉条，或者一个棉球，将其填入耳道口即可，有较高舒适度。实施骨膜修补术，其预期疗效为改善听力，调节骨膜解剖结构，促使其重建，同时预防中耳反复感染，尽量减少其他继发病。开展手术时，骨膜前方产生裂隙的概率更高，其和操作者技能有关。分析原因，主要有：对于骨膜前方，其具有较小残边，同时血供少；针对新鼓膜，出现的新生血管源自后上方，然后转移至前方，后者较晚；观察移植物，其于前部或者下塌，或者收缩，其和鼓膜残边不连接，相互脱离，探讨诱因，主要有咽鼓管口排出时间较早，鼓室内海绵量少[10]。另有研究提出，针对鼓膜修补术裂隙，其还受植入移植物途径、处理外耳道皮瓣方法、鼓环处理方法等影响。采取软骨-软骨膜，能有效预防裂隙，修补中选用明胶海绵，能直接撑起材料，也可借助打补丁技术，如发现前下方边缘存在缝隙，可将筋膜填入。受铁渣烫伤影响，可能导致鼓膜穿孔，此时鼓膜血供量减少，在取得新鲜创面时，应尽量将穿孔边缘去除，维持血供，以此增加愈合率。

受慢性炎症影响，咽鼓管被堵塞，或出现狭窄，此时依然可实施修补术，经研究显示，慢性炎症不会过多干扰咽鼓管软骨部，只有咽鼓管骨段会出现病变，慢性炎症带来的影响仅占约10%，将其清理干净，即能通畅。术中借助硬膜外导管，进行探查，如发现不通畅，选择软骨-软骨膜，对其移植物进行制备时，应选择中间圆形软骨，将其去掉，获取到软骨环，后续进行鼓膜置管时采取，以此保证咽鼓管通畅。进行翻瓣手术时，注意鼓索神经，对外耳道皮瓣进行处理时，分离到鼓环水平时，应观察鼓索神经，保证其位置适宜，防止牵拉过度，不能将其切断。借助耳内镜，应用耳屏软骨-软骨膜，其优势主要有：能取得清晰视野，便于观察骨膜破损度，提升手术效果；内镜能灵活调整、使用，可减少院感；进行取材时，不会产生明显损伤，治疗后，术后耳屏大体未变；手术操作便捷，能减少出血量；对于软骨膜，其是上皮组织，附着大量血管，便于重建新血管，加快骨膜愈合速度；能够就近取材，观察手术切口，其只存在于外耳道内段、耳屏部位，不会产生较大创伤，对于耳屏内部，只需要缝合几针，一般为1-2针，基本无瘢痕，待切口愈合后，仔细观察外观，不存在伤口，能达到美容微创效果；具有较高成功率，能通过鼓室渗出液，吸收大量营养，能增加供血量，起到抗感染作用；不管是湿耳，还是干耳，清除干净鼓室病变后，均能采取该材料；观察复合体，就其侧面而言，其含有软骨组织，其中无血管，和鼓室之间无粘连，既能预防胆脂瘤，又能减少中耳炎；对于复合体，其有硬度，存在弹性，能对鼓膜起到支撑作用，可以预防塌陷。结果显示对比软骨膜，采用耳屏软骨-软骨膜，便于改善听力，提升手术效果，减轻疼痛，安全性高。说明应用耳屏软骨-软骨膜可有效修复鼓膜大穿孔，改善预后。

综上所述，修补鼓膜大穿孔时，采取耳屏软骨-软骨膜，能显著提升疗效，具有推广价值。

参考文献：

[1]王涛,李伟. 耳内镜下耳屏软骨-软骨膜复合体修补鼓膜大穿孔的疗效观察[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2024,31(3):183-185.

[2]李鹏,钟玉红,李晓雪,钟庆雯,蔡开贵,汤素琴,苏娟. 耳内镜下超薄耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜大穿孔的应用研究[J]. 广州医药,2024,55(3):284-288.

[3]陈伟东,郭伟霞,刘男,张玉龙,何侃侃. 重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶联合耳内镜下软骨-软骨膜修补术治疗鼓膜大穿孔的临床研究[J]. 现代生物医学进展,2024,24(1):185-188.

[4]张丽敏,李俊,彭帆,唐江凤. 耳内镜下耳屏软骨-软骨膜修补术在鼓膜大穿孔中的疗效分析[J]. 浙江创伤外科,2023,28(11):2081-2083.

[5]刘原宙,陈艳丹. 耳内镜下耳屏软骨膜双瓣鼓膜修补术治疗鼓膜大穿孔的临床疗效及预后随访研究[J]. 中国煤炭工业医学杂志,2023,26(5):507-512.

[6]王莹,关兵,徐丽,常玲美,严齐. 耳内镜下耳屏软骨-软骨膜和耳屏软骨膜修补鼓膜大穿孔疗效分析[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2022,29(10):626-629.

[7]王伟,强化龙,程忠强,李中燕,袁润生. 耳内镜下不同类型耳屏软骨—软骨膜修补鼓膜穿孔临床疗效分析[J]. 蚌埠医学院学报,2022,47(9):1163-1166.

[8]左文娜,朱虹,金爱燕,王洪琴,李立萍,江雪. 52例耳内镜下鼓膜紧张部边缘性大穿孔行鼓膜修补术后短期疗效观察[J]. 遵义医科大学学报,2022,45(3):387-391.

[9]常加锋. 内镜下与显微镜下行耳屏软骨-软骨膜鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔患者的效果比较[J]. 中国民康医学,2022,34(10):74-77.

[10]岳耀明. 内镜与显微镜下行耳屏软骨-软骨膜鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔的比较分析[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2021,28(7):452-453+458.