住院病案首页ICD编码质控前后的CMI值差异性分析

【摘要】目的 观察住院病案首页国际疾病分类(ICD)编码质控前后的病例组合指数（CMI）差异性情况。方法 选取该院2022.04-2023.06时间段的106例住院患者，对比分析住院病案首页ICD编码质控前后的分值付费情况，把ICD编码质控前的疾病诊断相关分组（DGRs）划分到对照组，治疗后的疾病诊断相关分组（DGRs）划分到研究组，观察不同治疗方案下CMI值情况。结果 研究组CMI值大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 对病案首页 ICD 编码进行质控的作用价值很高，能够获得良好的医疗服务绩效，促进医院发展。                                                                                             

【关键词】住院病案；质控；国际疾病分类；分值付费

住院病案首页国际疾病分类(international Classification of diseases ，ICD)由世界卫生组织主持编写并发布的一种疾病分类方法，属于卫生信息标准体系的重要组成部分[1]。完整的ICD的统计范畴包括死因、疾病、伤害、症状、疾病的外部原因等方面，被应用在临床研究、医疗监测。ICD提供了世界范围内通用的医疗信息语言，通过ICD代码，不同地区、医院之间、医院和保险公司之间，可以展开对等的数据分享和比较，这对医疗信息和费用的管理起到了促进作用。医院使用ICD代码记录和确认健康状况[2]。保险公司的理赔人员使用ICD代码对疾病展开分类，并决定是否符合理赔条件。精算师还可以使用ICD编码分析健康趋势，并追踪发病率和死亡率。首页ICD编码质量控制方式可规范医疗行为，有助于医院总额控制目标达成，还可提高病历书写质量，增强了病案首页填写的准确性[3-4]。该文探索住院病案首页ICD编码质控前后的差异性情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

来自于该院2022.04-2023.06间的住院患者，常规组住院病案首页ICD编码质控前后的分值付费情况。其中诊断为肝恶性肿瘤病43例，甲状腺癌22例、前列腺癌20例、肺癌19例，实施手术治疗、化疗治疗。将ICD编码质控前的疾病诊断相关分组（DGRs）归于对照组，治疗后的疾病诊断相关分组（DGRs）归于研究组。对照组病例53例，男性28例，女性25例，年龄（42.48±3.12）岁；研究组病例53例，男性29例，女性124例，年龄（43.51±3.08）岁，所有患者基线资料相比，差异无统计学意义，存在可比性（P>0.05）。

1.2方法

按照病种分值付费与疾病诊断相关分组（DRGs）中权重概念[5]相结合，依据疾病主要诊断和治疗方案因素，分组计算分值。预算年度结算后，按医疗机构实际累计分值来明确分值，以实际总分值、每个分值乘积，作为医疗机构支付费用。按相关规定确定基准病种，依照基准病种，算出各病种分值。病例医疗总费用：以二分之一或两倍的上1年度次均总费用进行计算，当作费用偏差病例。ICD编码质控基于DRGs，把同种疾病不同治疗方式的DRGs重新进行质控编码，由原编码员对错误编码，争议病例需再重新考虑后给予编码，重新纳入。观察质控前后分值的变化情况。

1.3观察指标

观察不同治疗方案下病例组合指数（ case mix index， CMI） 值。CMI=总权重/总病例数，CMI也就相当于平均权重，医院收治的权重高的病例就越多，CMI值也就越大。CMI值应用于评价某个医院的例均权重，跟医院收治的病例类型具有联系，CMI的数值高低常被用于评价医院收治病例难度的大小。可以用病例组合指数值（CMI值）来评价医疗服务者之间收治病例的复杂程度，也亦可用于对医疗中的各种指标实施风险调整，缩小由于病例差异导致的评价偏差，也可将其用于客观合理地评价不同科室绩效的有效方法。

1.4统计学处理

采用SPSS 23.0软件分析及处理数据，计数资料以百分比表示，采用х2检验；计量资料以（x̄±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 不同治疗方案下CMI值

研究组CMI值大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1不同治疗方案下CMI值（x̄±s，分） 

3讨论

为应对上级的统计任务、医保办的审核，诸多医院采取的对策是由病案室的专业编码人员根据ICD的编码规则，对电子病历的就诊信息重新展开ICD的科学编码。现阶段，我国运用ICD进行编码的医院部门主要是病案室和统计室；部分医院是由病案室实施ICD编码，然后报给医院的统计室，统计室核查后上报；还有部分医院病案室采用一套独立编码，统计室为了上报另做一份符合上报需求的ICD编码，病案室负责电子病历中与疾病名称代码相关的数据，并对其展开科学的重新编码[6-7]。不同医院病案室的职责也不同，综合性医院由病案室负责电子病历中疾病的ICD编码，上报于统计室，最后便于上报与医疗报销，便于人社局的医保中心核查；专科医院存在2套编码系统，统计室负责上报数据，所以按照地区要求的标准进行ICD编码，便于医疗保险报销与疾病统计，而病案室则以ICD编码为蓝本，根据医院自身的积累自行扩充病案中疾病的名称规范，方便院内科研人员科学研究之用[8-10]。

该研究发现，2组不同治疗方案下分值平均值对比，差异不存在统计学意义（P＞0.05）。研究组CMI值大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。CMI的计算受到多种因素的影响，包括但不限于以下几点：（1）患者病情复杂度：CMI会随着患者病情的复杂程度而增多。比如，需要更多医疗服务和资源的患者会引起较高的CMI。（2）诊断编码：不同的疾病诊断编码对应着不同的DRG分类和预期费用，从而影响CMI的计算结果。（3）医疗服务种类：不同的医疗服务项目对应不同的费用，而这些服务项目的种类和数量也会干扰到CMI的计算。CMI不但属于个用于统计的指标，还在医院管理和决策中起到重要作用。此外，医院可通过分析CMI的变化趋势来预估医疗服务的效果，调整资源分配，优化医疗流程，提升医疗质量[11]。有学者发现[12]，通过开展有效的控制工作，能够矫正正质控前后出现的偏差，从而保障医保结算分值的准确性。分析质控前后偏差产生原因能得知，编码员对手术“另编码”缺乏有效掌握，造成个别手术附加编码出现遗漏的情况；工作量大，对病历记录不全者未能及时不，未仔细核对手术类目表，而是粗略编码，亦可致使编码准确性减小；专科专职编码员由于对其他科室编码不熟悉，也会降低编码质量。鉴于此，为进一步提升编码质量与准确性，应对编码员展开编码强化培训，使编码员可严谨依据要求给予编码，专科专职人员需持续提升编码质控工作质量，每隔一段时间轮换专科专职编码员，帮助编码员掌握各科编码方法。

作为世界卫生组织成员国，我国有义务执行世界卫生组织的有关规定，应用ICD的原则收集、汇总和分析卫生统计信息，对世界医疗卫生事业发展做出贡献。应用ICD编码和分类，是使我国的卫生统计信息实现国际标准和规划的基本要求，有利于国际交流，加快医学科学发展。在我国医改大背景下，病案科被推向新的风口，外界给予了较多的关注，可能会让诸多疾病分类工作者产生质疑[13]。了解ICD在我国的发展历程，认识到国家对其重视程度，更有助于疾病分类工作者深入理解该工作，明确疾病分类的价值。现阶段，我国正在推行DRG支付改革，而疾病分类和手术分类属于DRG分组的主要依据，用在DRG的疾病分类和手术分类均采用ICD国际疾病分类体系作为基础。得益于国际疾病分类体系，DRG促使医院在提供医疗服务前，就可明确某组疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得利润主动降低经营成本，促进工作效率，也使医保对受保人每次住院费用都具备准确预算，对医疗费用的不合理增长发挥控制作用。疾病分类工作者是国际疾病分类体系的直接接触及使用者，在DRG支付改革推行之际，更要发挥所长，做好疾病分类工作，最大限度提升病案数据质量，在医保支付改革的浪潮中，为医院保驾护航。

综上所述，对病案首页 ICD 编码实施质控，能提升医疗服务绩效，提高医院经济效益。

参 考 文 献

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[5]周婧雅,张萌,罗佳琳,等.垂体腺瘤激素分泌功能ICD-10编码在住院病案首页应用的准确性研究[J].中国病案,2019,20(8):26-29.

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