小肠梗阻的影像表现及研究进展

摘要：小肠梗阻是外科门急诊最常见的急腹症之一，其发展迅速，早期诊断难度大，甚至危及病人的生命，是一种以高发病率及死亡率为特征的临床常见疾病，故对其进行精确的诊断和及时的治疗，对保证病人的疗效及减少并发症至关重要。急性小肠梗阻的诊断依据主要包括临床征象、实验室检查及影像学辅助检查等；本文就小肠梗阻的几种不同的影像学检查方案及其对应的影像学特征作分析与评价。

关键词：计算机断层扫描(CT)；小肠梗阻；影像学诊断

肠梗阻是最常见的急腹症之一，约占急腹症就诊患者的15-20%[1]，根据发病位置而言，可分为小肠梗阻（约占50-80%）[2]和大肠梗阻（约占10-15%）[3]。据其发病原因，可将其划分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻；根据梗阻的严重程度，可将其分为全肠梗阻与局部肠阻塞；根据梗阻位置的不同，可以将其分为高位小肠、低位小肠和结肠。肠梗阻的发展速度很快，特别是合并肠缺血时，具有较高死亡率，诊断起来也比较困难。目前，在临床上，肠梗阻的治疗以手术和非手术治疗为主，国际指南提倡保守治疗[4]，有研究表明，在缺乏绞窄和肠缺血证据的情况下，约80%的肠梗阻[5]可以通过非手术治疗成功。然而绞窄性肠梗阻尤其是粘连性肠梗阻易复发的病人，则需要进行手术治疗。肠梗阻的病因复杂，进展多样，易引起严重并发症及死亡，所以早期及时准确的诊断及选择最优的治疗方式尤为重要。

一.肠梗阻的病因及临床症状

（一）小肠梗阻病因

小肠梗阻的原因各不相同。一般把肠阻塞的原因划分为外在原因、内在原因及腔内原因三个方面。小肠梗阻最常见的原因属于外因组，其中术后局部粘连是首要原因。常见的非粘连性原因包括嵌顿疝、胆结石、肠套叠、恶性和良性病变以及一些不太常见的疾病[4]。

1.1.1外在病因

小肠梗阻的外在机制包括肠外的阻塞或压迫，随后出现肠绞窄。出现肠粘连最主要是由于腹腔手术[6]所致。对于没有腹腔肿瘤或其它肠道病变的病人，若有腹腔手术史，首先要考虑的病因就是肠粘连。疝是另外一种很常见的小肠梗阻原因，它又可以分为内疝和外疝，内疝引起的小肠梗阻比例更高。另外，腹部肿块的存在，压迫肠管，从而引起肠阻塞。所有的外在病因，无论其致病的具体类型如何，都有可能会引起肠道血管和神经的损伤，可能导致肠缺血梗死。在这种情况下，需要立即进行手术评估。

1.1.2内在病因

内在原因引起的梗阻主要和肠道管腔狭窄有关。这类型梗阻是一种慢性亚闭塞状态，几乎在发病期总是存在的。内在病因包括（1）壁内损伤：克罗恩病、壁内血肿/出血、肿瘤或血管性疾病，这是其中最为常见的原因；（2）肠系膜收缩：收缩性肠系膜炎、克罗恩肠系膜炎；（3）浸润性扩张肿瘤。另外一种不太常见的内因是肠套叠。内在病因通常与肠壁增厚有关，随之而来，肠腔或多或少的缩小，进而引起梗阻。

1.1.3腔内原因

腔内原因引起的小肠梗阻相对不常见，腔内小肠梗阻是由固有的肠腔阻塞原因引起的，并且仅仅影响肠腔本身。常见的原因包括（1）消化物堆积；（2）嵌顿在肠道任何水平的胆结石；（3）生长于胃、十二指肠及小肠内的阻塞管腔的息肉或肿瘤；（4）各种异物误吞；这类原因引起梗阻，仅仅造成肠腔阻塞，肠袢、肠系膜和血供均不受影响。

（二）临床症状及实验室检查结果

如果存在典型的身体表现如腹痛、腹胀、恶心和呕吐，停止排气排便，小肠梗阻的临床诊断通常并不困难，即使大多数患者可能无法以典型的病史和临床情况到急诊室就诊。基础的实验室检查包括血常规、C-反应蛋白（CRP）、肝肾功能、电解质和血气分析以及特殊类型指标包括血D-乳酸盐和脂肪酸结合蛋白[7]可以间接提示小肠梗阻及严重程度。

在常见的临床诊疗过程中，临床表现或实验室数据通常无法有效地区分小肠梗阻的根本原因。例如粘连引起的小肠梗阻、复发性肿瘤或炎症性肠病引起的梗阻可能具有相同的临床表现。然而，一些实验室异常可能会提示是否存在并发症。白细胞计数、乳酸和C反应蛋白升高以及腹膜改变可能表明存在绞窄和腹膜炎，但灵敏度和特异度相对有限[7]。

二.小肠梗阻的影像学检查方法及其图像特征

（一）腹部平片

对于出现腹部症状的患者，通常主要进行常规腹部X线检查，因其具有成本低、速度快、准确性好的优点，而常用于肠梗阻的筛查。

根据文献报道，腹部X线检查准确度为 50% 至 86%。出现如此波动的准确度，原因可能是患者的不同临床特征、不同的研究设计和放射科医生的经验不同[8]。

根据有关研究，存在阶梯状的气液平面或气液平面长度超过 2.5 cm 被认为高度提示存在小肠梗阻[8]。

小肠梗阻的其他放射学表现包括胃腔扩张，充满气体或液体的小肠（扩张> 3 cm）及“伸展征”，即充满液体的肠袢异常膨胀，肠内气体呈条纹状，垂直于肠长轴排列[6]。

肠外游离气体的存在，特别是肠管积气扩张的情况，可被认为是肠缺血的间接提示征象。后者可危及患者生命，需要CT进一步检查。

然而腹部平片不能准确的确定梗阻部位，不能明确梗阻原因，并且由于腹部内容物的叠加，腹部平片的灵敏度和特异度相对比较低（灵敏度约 70%）[7]。因此，腹部平片的临床应用价值在诊断小肠梗阻方面有限。

（二） CT

当怀疑小肠梗阻时，虽然腹部平片仍然传统主流的检查方法，但CT的普及已经取代了传统检查，因为它具有较高的诊断准确性，并可获得指导患者治疗的相关信息[8]。

CT平扫有助于评估肠壁内出血或积气、肠管积气或积液以及是否存在穿孔迹象。造影剂的使用对于评估肠袢增强和肠系膜血供存在非常重要的价值[6]。

多层螺旋CT对复杂小肠梗阻的诊断准确率较高(接近95%)，但对不完全梗阻的诊断灵敏度和特异性较低(敏感性为83-100%，特异性为61-93%)[8]。

诊断小肠梗阻最重要的CT表现为是小肠袢扩张和积气积液。第二个主要特点是确定梗阻点。其他可用于辅助诊断的特点有肠腔气-液平、远端结肠塌陷和表面征象。在CT扫描上也可以看到气液平面的存在，表现为典型的“串珠”征象，但它不是特异性的[9]。在重度或慢性梗阻中，腔内内容物淤积及积气引起的表现与结肠中的粪便非常相似，即“小肠粪便”征象。这一征象的出现率从6%到37%不等[9]。这一特征通常在梗阻点附近非常明显[8]，有助于定位梗阻点。然而，在需要手术治疗的小肠梗阻患者中，这种相关性很差。

如果肠梗阻不能自行或及时手术解决，持续的血管问题将直接导致肠道缺血。一些或多或少具有特异性的CT征象可以帮助识别肠缺血征象：（1）肠襻成“C”形、“U”形或“咖啡豆”样外形。（2）梗阻点呈鸟嘴征或旋涡征。（3）当扫描平面与肠壁垂直时，肠管呈放射状结构。（4）肠壁增厚。（5）黏膜下水肿。（6）肠壁高密度或模糊不清。（7）肠系膜和门静脉积气，梗阻段肠壁层内见串珠样及弧形线状的气体透亮影。（8）肠穿孔。（9）肠系膜模糊。（10）肠系膜、腹腔内的积液。（11）肠壁强化减弱。（12）肠粪便征象[10]。以上征象在CT上判断小肠梗阻是否存在肠坏死等情况以及是否需要急诊手术等方面提供了依据。

（三）超声

在急诊科，超声检查(US)通常被认为在用于非特异性急性腹痛患者上的首要检查。事实上，超声检查已经被证明是一种可行的、快速的、无创的和耐受性良好的检查。超声检查既能确定初步诊断，又能提供腹部平片以外的其他发现。

在诊断小肠梗阻中，超声检查与CT的灵敏度和特异度不相上下，其灵敏度和特异度分别为92%和93%[11]。

小肠梗阻的主要超声表现为肠管管径改变、肠管内充满液体、管腔回声改变以及肠壁厚度或腹腔积液的存在。此外，超声检查评估可以实时观察肠蠕动是否存在:肠蠕动的变化反映了不同类型的肠梗阻。

超声检查还在评估肠缺血方面具有一定价值[6]。肠壁改变与缺血严重程度的相关性已被深入证实[6]。

超声检查结果的准确性受到医生阅片水平、 腹腔检查条件的影响，具有一定的不足之处[12]。超声检查的主要局限性是无法评估肠系膜受累性，无法确定梗阻点，无法区分小肠梗阻的原因，因此它在诊断小肠梗阻方面存在局限性。

（四）MRI

相较于CT，MRI不存在电离辐射，在孕妇、X 线敏感患者等不适合CT检查的情况下，MRI可作为替代检查方案[7]。MRI可以改善软组织对比度，MRI还能展示血管形态和血流情况，目前正在研究是否可以作为诊断肠梗阻引起的急性缺血的首选方式[1]。但是，MRI检查成本高、检查时间长、图像质量不可控。因此，MRI在大部分急性小肠梗阻的患者中是一种辅助检查方式，除了在小肠梗阻的病因学诊断中具有重要作用外，其余尚处于研究阶段。

三.结束语

小肠梗阻是一种复杂的临床疾病，可能由不同的原因引起。对于疑似小肠梗阻的患者，认识梗阻类型、部位、原因和并发症的存在不仅对诊断至关重要，而且对确定正确及时的治疗方式也至关重要。相比超声、X线平片以及磁共振成像等医学影像检查技术，CT具有更高的诊断效能。增强多层螺旋CT是评估小肠梗阻存在和排除危及生命并发症，包括绞窄性肠袢、肠扭转或闭袢性肠梗阻的最有效的检查方法。这些表现对决定预后和手术策略有很强的影响。如果对绞窄性肠梗阻不进行早期手术，肠坏疽、梗死和外科肠切除是不可避免的结果。

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