全专结合模式与全科门诊对高尿酸血症及痛风管理效果的比较研究

摘要：目的：探讨全专结合模式对高尿酸血症/痛风慢病管理的效果。方法：收取高尿酸血症患者210例，其中干预组101例采用全专结合模式管理，对照组109例采取普通全科门诊管理，比较6个月后两组患者的尿酸水平。结果：高尿酸血症/痛风患者采取不同管理模式后尿酸均有下降，但干预组尿酸下降的更为明显（p<0.05）。结论：采取全专结合模式对高尿酸血症/痛风慢病管理更有利于改善患者血尿酸水平。

关键词：高尿酸血症；痛风；全专结合模式；血尿酸

中图分类号：  文献标识码：A

随着经济发展和人们生活方式的改变，不仅是高血压和糖尿病等慢性病日渐高发，高尿酸血症和痛风患病率也显著增高。高尿酸血症患者已占总人口13.3%,而痛风患病率在1%～3%[1]，且逐年上升。痛风/高尿酸血症与多种慢性病的发生率密切相关，因此已被多学科认识和重视[2]。

随着痛风和高尿酸血症发病率增长，现有专科医师已不能满足诊疗需求，基层医师的重要性不言而喻[3]。上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心，提出“全专结合模式对高尿酸血症/痛风慢病管理”，即：以社区全科专病门诊为平台，内分泌专家指导的、全科医生为慢病主要管理者的联合模式下，对辖区内高尿酸血症/痛风患者进行系统化、全方位的管理。坐诊专病门诊的社区全科医生经一系列系统培训、专家指导、实践操作（连续多月跟诊专家门诊坐诊、病房查房等）具有一定的理论和实际经验。在专病门诊期间，从精细化生活方式干预（包括饮水、饮食、戒烟戒酒、体重管理、运动等多方面）、健康教育指导、用药指导、到包括其他慢病管理（高血压、糖尿病、血脂管理等）、血、尿随访以及心理健康疏导等多方面进行高尿酸血症/痛风的慢病管理。社区门诊中常会遇到患者拿着尿酸增高的报告来咨询，有些无症状的过度治疗，而有些则因不重视或不知晓，缺乏长期管理随访。也有因痛风反复发作错误治疗等等问题。更有甚者，因高尿酸血症控制不佳出现一些慢性并发症尤其以肾损害突出的尤其令人遗憾。指南建议，对于单纯的无症状高尿酸血症患者，基层医生不启动降尿酸治疗。应转诊上级医院明确病因、治疗方案和治疗目标后转回基层医疗机构长期随访[4]。痛风和高尿酸血症既相同又不同，是一个疾病的不同病理生理演变过程。作为在一线的全科医生、社区居民健康的守门人，更应重视起对高尿酸血症/痛风慢病患者的随访，为的是做到早发现早治疗进而改善患者预后的目的。因此，全专模式在此背景下应运而生。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取本中心2021年5月至2022年8月期间高尿酸血症患者210例，其中高尿酸/痛风专病门诊101例（干预组），普通全科门诊109例（对照组）。纳入标准：患者需符合《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识》诊断标准且经社区卫生服务中心实验室检查确诊，且满足2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟痛风分类标准。排除标准：肝肾功能不全者，存在恶性肿瘤、自身免疫性疾病者；严重不配合，中途退出研究者；语言表达不清、生活不能自理者。除此以外，为保证两组数据真实可比，对于两种模式管理下的患者，在不同门诊之间有穿插的病例排除入组，不在分析范围内。

如表1所示，干预组共纳入101人，其中，男性64人，女性37人（36.6%）；对照组共纳入109人，其中，男性46人，女性63人（57.8%），两组性别比例差异存在统计学差异（P=0.002）。受试者平均年龄67.9岁，平均年龄对照组为68.3±10.7岁，干预组为67.3±9.4岁，两组年龄差异无统计学意义（P=0.469）。

表1 对照组和干预组的基线资料

1.2研究方法

干预组由社区全科医师全程管理，专病门诊为平台，专家技术指导支撑。对每位干预组成员，建立独立的健康档案。经专病门诊综合评估后制定治疗方案：选择非药物治疗还是药物治疗；药物选择上是首选促尿酸排泄还是抑制尿酸合成的药物。并对每位干预组成员发放专门健康手册，除一般的健康教育（高尿酸血症/痛风基本知识、并发症、食物嘌呤高低选择、运动指导、药物相关副作用）以外，还备注好具体用药指导及下一阶段随访日期。一般建议纳入管理后第1、2、3、6、9和12月为随访周期。患者专病门诊期间，有充分的时间进行相关健康教育、生活方式干预、用药指导、急性痛风发作处理指导及相关转诊等精细化个体化管理方式。非专病门诊期间，通过电话随访、自我管理记录册、专家授课（线上、线下）、病友微信群联系等，连续、有效进行慢病管理。这样的个体化健康管理方式让患者的依从性大大提高。对照组采取常规门诊管理：即健康教育、用药指导、急性痛风处置等以及需及时转诊或常规转诊建议（《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》）

1.3评价指标

（1）两组干预前尿酸水平比较；（2）两种不同模式干预管理6个月后各组尿酸水平比较；（3）两组干预前后尿酸差值比较。

1.4统计学方法

采用微软公司的Excel软件进行数据录入与清理，采用 Stata/SE 15.1软件进行统计描述与分析。统计描述时计量资料用均数加减标准差，计数资料用频数(例）和百分比（%）。样本间计量比较采用成组检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。此外，还采用多因素线性回归模型控制了性别和年龄后探讨干预效果。

2 结果

2.1干预前两组患者的尿酸水平无明显差异

表2 干预前两组患者的尿酸水平

干预前，两组尿酸的起始水平（均数±标准差）见表2。干预前，两组尿酸可比，未发现统计学差异，P值为0.077。

2.2两种不同模式干预管理6个月后各组尿酸水平比较

表3 对照组和干预组治疗后尿酸下降幅度

干预后，两组尿酸值均有不同程度下降。干预组尿酸水平明显低于对照组。由表3可看出，两组尿酸有统计学差异。

2.3两组干预前后尿酸差值，干预组尿酸降低幅度高于对照组。

表4 对照组和干预组前后尿酸差值

干预后，两组患者的尿酸下降值（即受试者干预前尿酸减去干预后尿酸的数值差）存在统计学差异，P值为0.002，干预组的尿酸降低幅度明显高于对照组。

2.4 两种不同模式干预效果的多因素分析

因为基线数据提示两组间男女比例存在差异，考虑到尿酸的干预效果可能与两组间的性别差异和年龄有关，本研究还拟合了两个线性回归模型，一个仅控制了性别，一个额外控制了年龄，以消除性别和年龄对干预结果的潜在影响。从表5可见，治疗后尿酸和尿酸下降值在线性两个回归模型中均有统计学意义（前者系数为-80.9，后者系数为42.6，P值均小于0.001）。

表5 对照组和干预组治疗后尿酸下降幅度（校正后）

通过此项研究得出结论：两种管理模式下，患者尿酸水平有不同程度下降。经本中心全专结合模式开展对高尿酸血症/痛风慢病管理后，患者的血尿酸情况较管理前有显著下降，痛风发作有明显改善。干预组尿酸下降幅度更占优势。

3 讨论

越来越多研究表明，血尿酸水平升高与高血压、心血管恶性事件风险、糖尿病、肾病等疾病相关，控制好尿酸水平对减慢其他系统疾病及其并发症的进展至关重要[5]。然而实际情况是，无论是有痛风症状的高尿酸血症患者，还是无症状高尿酸血症患者均未能积极得到治疗。不同情况的高尿酸血症患者血尿酸水平达标现状不令人满意。而在此背景下，本中心全专结合模式的干预指导下，向患者输出的观念就是不仅仅达标的重要性，更强调尿酸管理的长期性。目的是提高血尿酸的长期达标率，减少慢性病的并发症。共识建议在血尿酸达标后更应持续使用，定期监测[6]。诚然，非药物治疗和生活方式是治疗痛风及高尿酸血症的基石和核心。《指南》建议，对于高尿酸血症和痛风的管理，注重三个方面：1.保持健康的生活方式；2.知晓血尿酸的影响因素，并将以控制在正常范围；3.了解高尿酸和痛风的危害，筛查相关并发症，控制合并症[7]。基于目前全生命周期的生物-心理-社会模式，社区全科医生作为患者家门口的“守门人”，与患者的关系更为紧密，医患沟通有更可及性和实效性。为这类患者开设的专病门诊，更有的放矢专病专管，患者的依从性更佳。上级医院专科专家医生的技术指导支撑，在疑难转诊等方面更成为有力的技术保证。《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》指出“基层医疗卫生机构主要任务为慢性病管理和长期随访”。慢性病管理和随访包括对确诊高尿酸血症的患者开展综合管理、危险因素去除和预防教育、典型急性痛风及其他并发症的发现和初步处理等工作。主要可干预因素包括饮酒、肥胖、不良的饮食和生活习惯、血压/血脂等危险因素。社区是慢病防治的第一道防线，但社区卫生服务中心的基层医生对规范化诊疗、高尿酸血症达标治疗和痛风患者间隙性治疗的认知水平依然较低。国家风湿病数据中心的研究数据显示，我国痛风患者治疗3个月后尿酸水平达标率近30%，6个月后该指标上升为近40%[8]。此外，痛风患者的随访率不容乐观：急性发作1个月后，随访率为20%左右；6个月后该率大幅降至1.6～3.9%[8]。高尿酸血症/痛风患者的发病率高然而控制不佳和随访率过低，主要原因：一方面是因为患者自身对疾病重视不够、治疗依从性差导致的，另一方面也与接诊医生对痛风了解不够、缺乏长期管理意识、对患者的宣教欠缺和对血尿酸控制不严格有关[9]。全专结合这种对高尿酸血症/痛风慢病管理模式，优点在于采取针对性的尿酸管理措施，提高患者对尿酸认知和自我管理能力，并注重定期随访和复诊，有助于落实管理措施及实现管理目标，最终体现在患者尿酸水平的显著改善和并发症的减少。

参考文献

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作者简介：胡隽(1978-),女,汉族,上海人,本科,全科副主任医师,研究方向:代谢内分泌(高尿酸血症/痛风)。

基金项目：上海市徐汇区医学科研项目（面上项目）

项目名称：《全专结合模式对高尿酸血症/痛风慢病管理的评价》

项目编号：SHXH202124。