“精山饮”对脾气虚型肿瘤放化疗患者临床疗效的影响

【摘要】目的：观察“精山饮”对脾虚型肿瘤患者放化疗期间中医证候、营养状况、生活质量、放射性损伤、治疗疗效等变化。方法：收集2023年1月-2023年6月在江苏省中医院放疗科住院并行放化疗的肿瘤患者43例，且经中医辨证为“脾虚型”。将患者随机分为治疗组22例，对照组21例。两组患者放疗期间均常规饮食，治疗组从放疗第一天至放疗结束日口服“精山饮”中药制剂。观察两组患者中医证候积分、营养状况（体重、BMI，血液检查如白蛋白、前白蛋白等，以及NRS-2002营养风险筛查表）、卡氏评分、放射性损伤、近期疗效情况。结果：治疗组中医证候积分明显低于本组治疗前水平和对照组，且治疗有效率高于对照组（90% vs 14%），差异有统计学意义，P＜0.05。对照组患者体重、BMI、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平降低程度均高于治疗组，P＜0.05。两组患者卡氏评分均较治疗前下降明显，治疗组评分高于对照组，数据有统计学差异，P＜0.05。治疗组Ⅲ级急性口腔黏膜损伤发生率远低于对照组（9.1% vs 47.62%），差异有统计学意义，P＜0.05。治疗组患者抗肿瘤近期疗效高于对照组（90.91% vs 85.71%），但差异无统计学意义，P＞0.05。结论：对于脾虚型肿瘤放化疗患者，治疗期间服用精山饮，可改善脾虚症状，减轻放射性损伤，改善患者营养状况，提高抗肿瘤治疗效果，改善生活质量，延长患者生存期。

【关键词】精山饮；肿瘤放化疗；营养状况；放射性损伤

放疗、化疗是恶性肿瘤治疗的两大基石，可提高肿瘤患者总生存、局部控制率及改善肿瘤预后，成为许多不同肿瘤的标准治疗方法，包括食管癌、鼻咽癌、宫颈癌、直肠癌等[1]。但放化疗过程中出现的不良反应，如骨髓抑制、放射性损伤、营养不良、严重体重丢失等，使放化疗效果大大降低，患者生活质量明显下降，延长住院时间，增加患者经济负担。中医药在减轻放化疗毒副反应、提高抗肿瘤疗效方面有独特的优势，有效弥补了放化疗治疗中的不足。

辨证论治是中医治疗疾病的精髓。目前关于肿瘤证型的研究很多且存在差异，直肠癌主要证型包括气血两虚、瘀毒蕴结、脾气虚弱、脾肾两虚等，其中以脾气虚弱患者居多，据此益气健脾法在直肠癌癌患者中运用的最多[2-4]。大肠癌患者在放化疗中以虚证表现最多，其中脾气不足型占36.6%[5]。司富春等[6]研究发现，食管癌患者以脾虚型、痰气交阻型、痰瘀互结型、气滞血瘀型最常见，其中脾虚型占所有证型的67.7%。宫颈癌患者放化疗间期82.8%证候为气虚证，其中气血两虚、脾胃虚弱分别为22.8%和14.8%[7]。鼻咽癌诱导化疗后主要中医证型包括气血亏虚型、脾胃气虚型、湿热中阻型[8-9]，同步放化疗期间主要证型包括脾胃失调型、阴虚型、痰浊凝聚型、血瘀痰凝型等。鼻咽癌患者经诱导化疗后，脾胃虚弱型患者比例高达45.4%[8]，脾胃虚弱证多在鼻咽癌同步放化疗中出现[10]。经过动态观察鼻咽癌患者放化疗期间的证型变化，发现“脾胃失调”证型患者在各个治疗阶段均占据重要比例，突出表现在放疗第6-7周，人数达43.2%[8]。有研究发现，“脾虚”贯穿于放化疗整个过程中[9]。吴勉华教授认为肿瘤患者放化疗过程中必须顾护脾胃[11]。

精山饮是江苏省中医院自行研制的中药制剂，由黄精、山药、薏苡仁、茯苓、陈皮等多味“药食同源”的中药组成，具有顾护正气、补气健脾、益气养血等功效。临床观察发现，精山饮在顾护肿瘤放化疗患者脾胃功能、改善营养状况、提高患者生活质量方面显示明显的优势。为进一步探究该中药制剂的有效性及安全性，我们开展了前瞻性随机分组研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料  收集2022年6月-2023年6月在江苏省中医院放疗科住院并行放化疗疗的肿瘤患者48例，其中43例纳入研究。将患者分为治疗组22例，对照组21例。两组患者一般状况见表1。（P＞0.05）

表1两组患者放化疗前一般临床资料比较

1.2 诊断标准

根据常见不良事件评价标准（CTCAE）5.0版[12]评估放射性损伤情况。

依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[13]制定脾气虚证的诊断标准。主症：食少纳呆，体倦乏力，食后或午后腹胀，大便异常（溏、烂、先硬后溏、时溏时硬）。次症：神疲懒言，口淡不渴，腹痛绵绵，恶心呕吐，脘闷，肠鸣，面色萎黄，浮肿，排便无力，舌质淡或暗，舌体胖有齿印，苔白或白腻，脉细弱。具备主症2项，或主症1项加次症两项，即可诊断。

1.3 纳入标准

①年龄18-70岁；②经病理证实为食管癌、鼻咽癌、直肠癌、宫颈癌，符合放化疗指征且自愿接受放化疗的患者；③放疗前，经辨证符合“脾气虚”型证候诊断标准的患者；④自愿接受“精山饮”治疗，且保证能完成规定的疗程及相关随访检查。⑤血常规、肝肾功能正常。

1.4 排除标准

①不符合脾气虚证候诊断标准的患者；②有严重的过敏史或特异性体质者；③合并肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发疾病及精神病患者；④病情危重，难以对药物产品有效性和安全性做出确切评价者。

2 方法

2.1治疗方法

2.1.1 放射治疗方案 所有入组患者均采用调强放射治疗（IMRT），加速器为美国瓦里安直线加速器（Vitalbeam），60对MLC，6MV-X线，剂量率600MU/min。依据靶区勾画和计划设计指南[14]勾画靶区及处方剂量。

2.1.2 化疗方案  食管癌：7例患者因高龄，选择口服单药替吉奥化疗，用法：40mg/次，2次/天，吃两周停一周。2例患者采用TP方案静脉化疗：紫杉醇脂质体135-175mg/m2D1，顺铂75mg/m2，D1-3，静滴，每3周一次。鼻咽癌：根据患者肿瘤分期，对于T1-2N1及T3N0患者采用同步放化疗方案，Ⅲ-Ⅳa期采用诱导化疗+同步放化疗模式。诱导化疗方案：多西他赛75mg/m2，（或紫杉醇脂质体135-175mg/m2）D1，顺铂75mg/m2，D1-3，静滴，每3周一次，共2周期。同步放化疗方案：顺铂75mg/m2，D1-3，静滴，每3周一次。直肠癌：卡培他滨825mg/m2，每天两次，每周5天。宫颈癌同步化疗：顺铂周疗（DDP 40mg、m2，每周一次，4-6次）。

2.1.3  精山饮服用方法

将43例辩证为“脾气虚”型的患者，随机分为治疗组22例和对照组各21例，两组患者放疗期间均常规饮食，且在出现放化疗副反应时，均采用常规西药治疗。治疗组在正常饮食的基础上，从放疗第一天至放疗结束日口服“精山饮”中药制剂，一次一袋，一日一次，加入120ml热水冲服。

2.2 观察指标

2.2.1 中医证候学观察

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》中脾虚型患者的症状特征作为观察指标，制定中医证候积分量表（见表2），使用时根据各症状在证候积分中的权重，赋予不同分值，若无所列症状，则记为0分。分数越高，症状越重。本次研究记录两组患者放疗前、放疗后4周及放疗结束时中医证候积分变化情况。

2.2.2 营养状况评估

分别采集放疗前、放疗后4周、放疗结束时患者体重、BMI，血液检查如白蛋白、前白蛋白等，以及NRS-2002营养风险筛查表评估。

2.2.3 卡氏评分 根据患者能否正常活动、病情、生活自理程度，评估患者健康状况，评估时间为放疗前、放疗后4周、放疗结束时。

2.2.4 放射性损伤评估

根据常见不良事件评价标准（CTCAE）5.0版评估放射性口腔黏膜损伤、放射性肺损伤、放射性肠炎、白细胞、血红蛋白情况。每天评估并记录放疗后4周、放疗结束时情况。

2.3 疗效判定标准

2.3.1 证候疗效判定

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》，结合中医证候积分拟定疗效评定标准。临床痊愈，脾气虚证的临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效，脾气虚证的临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效，脾气虚证的临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效，脾气虚证的临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。中医证候积分减少率=[（治疗前中医证候积分－治疗后中医证候积分）÷治疗前中医证候积分]×100%。

2.3.2 抗肿瘤治疗疗效评估  

参考《实体瘤疗效评价标准RECISE（1.1版）》[15]，通过放化疗结束后1月内鼻咽部+颈部MRI等影像检查对评估患者近期疗效。

2.4 统计学方法

  应用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（`x±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数或百分数表示百分比表示。采用c2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学差异。

3 结果

3.1 两组患者中医证候积分比较

放疗4周后，治疗组有效人数为5人，无效人数17人，无痊愈及显效的患者。对照组有效人数仅1人。治疗组和对照组本组证候积分变化均无统计学差异，组间对比差异无统计学意义，P＞0.05。治疗结束后，治疗组痊愈者5人，显效者9人，有效者6人，有效率达90%。对照组有效人数仅为3人，有效率仅为14%，两组差异具有统计学意义，P＜0.05。治疗组治疗前后对比，证候积分差异有统计学意义，P＜0.05。对照组前后积分变化无统计学意义，P＞0.05。见表2。

表2 两组患者中医证候比较

注：与对照组治疗中比较，*P＞0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05；与本组放疗前相比，**P＜0.05。

3.2 两组患者营养状况及生活质量评分比较

放化疗4周后及结束后，两组患者均出现体重、BMI、白蛋白、前白蛋白水平下降。与治疗组相比，对照组体重等各指标下降有明显统计学差异，P＜0.05。治疗组治疗前后营养状况变化无统计学意义，P＞0.05。两组患者卡氏评分均较治疗前下降明显，P＜0.05。治疗组评分高于对照组，数据有统计学差异，P＜0.05。见表3。

表3 两组患者营养状况及生活质量评分

注：与治疗组治疗后比较，*P＜0.05；与本组放疗前相比，#P＜0.05；与本组放疗前相比，##P＞0.05。

3.3 放射性损伤评估

两组食管癌放疗患者均未出现Ⅲ级及以上程度的放射性肺损伤，差异无统计学意义，P＞0.05。见表4。两组鼻咽癌患者放化疗过程中，均出现不同程度的口腔黏膜反应，见表5。其中，治疗组放疗结束后出现Ⅲ级急性口腔黏膜损伤的占9.1%，远低于对照组的47.62%，差异具有统计学意义，P＜0.05。对照组患者放化疗中及结束后白细胞均降低较治疗组明显，但无统计学差异，P＞0.05。直肠癌和宫颈癌放化疗过程中，放射性患者均未出现Ⅲ级及以上程度的放射性肺损伤，I级、Ⅱ级损伤差异无统计学意义，P＞0.05。见表6。和治疗前相比，对照组患者在结束时血红蛋白降低有统计学差异，P＜0.05，治疗组降低无统计学差异，P＞0.05。与对照组相比，治疗组血红蛋白水平降低不明显，差异具有统计学意义，P＜0.05。白细胞及血红蛋白变化见表7。

表4 两组患者放射性肺损伤比较

注：两组患者统计无差异，P＜0.05。

表5两组患者口腔黏膜反应比较

注：与治疗组相比，*P＜0.05。

表6 两组患者放射性肠损伤比较

注：与治疗组相比，*P＜0.05。

表7 两组患者白细胞、血红蛋白情况比较

注：与对照组相比，*P＜0.05。

3.4抗肿瘤近期疗效评估

放疗结束1月后，治疗组CR 17人（77.27%），PR 3人（13.64%），SD 1人（4.55%），PD 0人（0%），RR为90.91%；对照组CR 14人（66.67%），PR 4人（19.05%），SD 2人（9.52%），PD 1人（4.76%），RR为85.71%。治疗组RR（90.91%）大于对照组RR（85.71%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表8 两组患者抗肿瘤近期疗效评估

4 讨论

《脾胃论》曰“百病皆由脾胃衰而生也”， 脾胃伤则元气衰，元气衰则百病生。《景岳全书》认为“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之症”，若脾运化功能失调，水液积聚产生水湿、痰饮等病理产物，久之导致肿瘤发生。现代中医学者认为，脾虚是肿瘤演变过程中局部缺氧、线粒体代谢异常的关键环节，无论是缺氧、酸性微环境亦或是炎性微环境，脾虚失运都是导致肿瘤发生发展的核心病机[16]。脾虚致气血生化乏源，临床中放化疗患者多先伤及脾胃。明代周之干主张“诸病不愈必寻到脾胃之中，补肾不如补脾”，强调了顾护脾胃在肿瘤治疗中的重要性。

“精山饮”由黄精、山药、薏苡仁、茯苓、陈皮等多味“药食同源”的中药组成，其中黄精和山药为君药；薏苡仁、茯苓为臣药；陈皮为佐药，全方重在补气健脾、理气化湿、养心肺肾，共奏补“后天”，养“先天”之功效。实验研究证实，黄精煎剂能提高脾虚型小鼠的胃肠动力和调节胃肠激素水平，起到健脾作用[17]，其主要成分多糖、皂苷类、寡糖等水解后可通过产生短链脂肪酸、调节肠道菌群起到调节胃肠功能的作用[18]。除此以外，黄精还具有抗肿瘤、抗炎、抗氧化、调节免疫、降血脂等多种功效[19]。山药是滋补脾胃的首推药物，同时还有降糖降脂、抗肿瘤、免疫调节、保护神经系统、保护肝脏、抗氧化抗衰老的作用[20]。薏苡仁兼具抗肿瘤、调节肠道菌群、调节脂代谢、抗炎镇痛、降血糖等多重作用。服用薏苡仁后，患者体内CD3+、CD56+、CD57+、CD16+细胞水平显著增高，表明薏苡仁可以有效提高外周血淋巴细胞数量并增加机体免疫功能，其主要成分康莱特（KLT）和薏苡仁多糖发挥主要作用[21]。茯苓具有健脾宁心、利水渗湿之效，有“四时神药”之称，被誉为健脾之“要药”，除湿之“圣品”。陈皮具有理气健脾、燥湿化痰的功效，实验研究发现[22]，对于有胃肠动力障碍的大鼠，陈皮提取物可以调节其平滑肌收缩活动即血清胃泌素、缩胆囊素、生长抑素水平，从而促进大鼠胃肠动力恢复。陈皮中的川陈皮素和橘皮素有很强的促消化活性[23]，同时还有改善糖代谢、脂质代谢、保护心脏和肝脏作用、抗菌抗炎、抗病毒等作用。

本研究中，放化疗结束后，通过对中医证候积分的比较，治疗组积分明显低于本组治疗前水平，且治疗有效率高于对照组（90% vs 14%），P＜0.05。研究结果证实对于脾虚型肿瘤放化疗患者，精山饮起到健脾护胃、扶助正气之功效。

治疗过程中，对照组患者体重、BMI、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平降低程度均高于治疗组，P＜0.05，表明治疗组患者在服用精山饮后，能够改善患者的营养状况，起到预防放化疗引起的体重下降、营养丢失等重要作用。临床研究发现，脾虚型肿瘤患者经辨证治疗后，营养状况明显好转[24]，这和本实验结果一致，其机制可能与精山饮中药物对免疫功能的提高有关，免疫功能的改善能有效促进营养功能的恢复。另外，药理研究表明黄精、山药、薏苡仁等有调节肠道菌群的作用，本实验患者营养状况的改善，是否和肠道菌群的变化有关，有待于进一步试验验证。

KPS评分是评定癌症患者生活自理情况和生活状态的常用工具，评分越低表示肿瘤疾病对患者个人生活影响越大。本研究中，两组患者生活质量均下降明显，治疗组评分高于对照组，P＜0.05。研究显示肿瘤患者营养状况和生活质量有相关性，且营养状况是生活质量的重要影响因素之一，而总体生活质量又是鼻咽癌患者营养状况的保护性因素，两者相互影响，密不可分[25]。中医药在提高患者生存质量方面有独到之处，这和本次研究数据结果一致。

放射性损伤方面，治疗组出现Ⅲ级急性口腔黏膜损伤比例远低于对照组，P＜0.05。口腔黏膜损伤是鼻咽癌放化疗患者营养不良的危险因素之一，放疗引起的口腔黏膜、味蕾、唾液腺等组织器官损坏，引起口干、咽痛、味觉障碍、吞咽困难和食欲下降等，严重影响患者营养摄入，导致营养不良的发生。营养不良同时又加重口腔黏膜反应的发生[26]。治疗组患者口腔黏膜反应较对照组轻，这和两组患者营养状况差异一致。两组患者在放射性肺损伤及放射性肠损伤方面未发现明显差异。

 综上所述，对于脾虚型肿瘤患者，放化疗期间服用精山饮，可减轻口腔黏膜损伤，改善患者营养状况，提高抗肿瘤治疗效果，改善生活质量，延长患者生存期。为肿瘤放化疗患者保驾护航，临床值得推广。

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