腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝血管瘤的临床疗效比较

【摘要】 目的 比较腹腔镜与开腹肝切除治疗肝血管瘤的临床疗效。方法 回顾性分析 2016年1月至 2024 年 1月湖南省人民医院肝胆外科收治的 247例肝血管瘤患者的临床资料,根据手术方式不同分为腹腔镜组和开腹组，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛NRS 评分、术后进食时间、术后住院时间及术后并发症的发生率等指标差异。结果 腹腔镜组手术时间较开腹组长, 差异无统计学意义(P ＞0.05)；但术中出血、术后疼痛NRS 评分、术后进食时间、术后住院时间及术后并发症发生率均低于开腹组,差异有统计学意义(P < 0.05) 。结论 与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗肝血管瘤疾病是安全、有效、可行的,具有创伤小、安全性高和术后恢复快的优点, 可有效用于局部、肝段及半肝切除术，特别适用于肝良性肿瘤，值得临床上推广应用。

【关键词】 肝血管瘤；腹腔镜；肝切除术； 良性肿瘤。

Comparative Study of Clinical Efficacy of Laparoscopic resection and laparotomy for Hepatic Hemangioma

Zeng Qihong1 , Zhu Siwei 2 ,Yin Xinming2 ,Liao Chunhong2, Wu Yifei2,Cai Rongyao 2, Li Yunfeng2, Liu Yi2

1.(Department of Hepatobiliary Surgery, the People's Hospital of Changsha County (the Xingsha Branch of Hunan Provincial People's Hospital),Changsha 410100, China)

2.(Department of Hepatobiliary Surgery, the People's Hospital of Hunan Provincial, Changsha 410005, China)

Corresponding author: Liu Yi, Email: liuyi0802@hunnnu.edu.cn,

【Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy of laparoscopic resection versus laparotomy for hepatic hemangioma. Methods  Two hundred and twenty-four patients received hepatic hemangioma resection in the People's Hospital of Hunan Provincial from January 2016 to January 2024 were enrolled in this study. They were divided into laparoscopic group and laparotomic group according to surgical method.Then the operation time, amount of bleeding, Postoperative pain NRS score, Postoperative feeding time,  hospital stay and complication rate were compared between the two groups. Results Laparoscopic surgery time is longer than laparotomic group（P ＞0.05）. But the amount of intraoperative bleeding，Postoperative pain NRS score, Postoperative feeding time,  hospital stay and complication rate of laparoscopic group were significantly less than those of laparotomic group（P < 0.05）. Conclusion Compared with traditional laparotomy，laparoscopic resection for Hepatic Hemangioma is safe, effective, feasible,which has the advantages of small trauma，high security and quick recovery .This operation can be used safely in local, segmental and semi liver resection, especially for benign tumors of liver，so it is worth popularizing and applying on clinic.

【Key words】Hepatic Hemangioma, laparoscopy, Hepatectomy，benign tumor.

肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤之一，约占全部良性肿瘤的70％，其发病率为5％～20％，尸检检出率约为7．3％，好发于中年女性，男女比例约为1：5～1：6[1] 。该疾病具有生长速度缓慢、临床症状不明显等特点。随着人们物质生活水平的提高，健康体检的普及和影像学检查手段（包括超声、CT、MRI等）的进步，肝血管瘤的检出率日益增多。临床上检测出许多无症状的肝血管瘤患者,对该类患者采用何种方式进行治疗是外科医师所面临的问题[２]。自1991 年 Reich完成首例腹腔镜肝切除术以来[３]，腹腔镜肝切除技术日益发展，并迅速显示出良好的临床效果，与传统开腹手术相比，腹腔镜肝切除手术具有创伤小、术后恢复快、术后并发症低等优点。1994年我国开展了首例腹腔镜肝叶切除术，随后腹腔镜肝脏手术在国内得到迅速的推广和探索。随着微创观念及精准肝切除理念的提出和推广，腹腔镜技术在肝脏手术方面的应用逐渐成为主流[４]。本研究回顾性分析湖南省人民医院肝胆外科自2016年1月至 2024年1月收治的 247例肝血管瘤患者的临床资料，根据手术方法不同分为腹腔镜手术组和开腹手术组,比较两种手术方法的术后效果。旨在比较腹腔镜与开腹手术治疗肝血管瘤的临床疗效。

资料与方法

一、 临床资料:

1.1采取回顾性研究方法，收集自 2016年1月至 2024年1月湖南省人民医院肝胆外科收治的247例肝血管瘤患者, 根据手术方法不同分为腹腔镜手术组和开腹手术组。腹腔镜手术组116例患者,男59 例,女 57例,年龄 27 ~61 岁,平均 (53.7±7.1) 岁。开腹手术组131 例患者, 男 59例, 女 72 例, 年龄 19 ~ 66 岁, 平均(55.2±10.5) 岁。 两组患者术前评估肝功能均为 Child-Pugh A 级。 两组患者的血管瘤位置、数量及手术术式见表１.各组患者术前评估项目包括:①三大常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物（AFP）等. ②心电图、胸部X片检查,必要时检查肺部 CT。60岁以上的患者或既往有肺部疾病史的患者给予肺功能评估；60岁以上或既往有高血压及其他心血管疾病的患者行心脏超声检查。③腹部超声、CT 平扫+增强+血管成像、必要时增强MRI 排除其他肝脏恶性肿瘤[５]。 ④必要时吲哚菁绿排泄试验评估肝储备功能[６]，⑤部分患者术前行三维重建软件测算剩余功能性肝体积，3D打印技术制作肝脏模型。两组患者的一般资料比较,差异均无统计学意义( P >0.05),具有可比性。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2纳入标准及排除标准:

纳入标准：①一般情况良好，心、肺等重要器官功能能够耐受手术,② 无失代偿期肝硬化及门静脉高压症，肝功能Child—Pugh分级为A级，术前评估肝脏储备功能良好，剩余肝脏体积能够耐受手术，③符合以下手术指征：有腹痛、腹部不适等症状或其他严重并发症如梗阻性黄疸、门静脉高压、布加综合征等；巨大血管瘤（瘤体≥5cm）及瘤体进行性增大； 有肝炎、肝硬化、肝癌或其他恶性肿瘤病史而诊断不明确的肝血管瘤；瘤体巨大、呈外生性体表可扪及或患者是重体力劳动者或运动员等情况。

排除标准:Child-Pugh B及以上者；严重心、肺、肾等功能不全者；合并其他肝脏恶性肿瘤。    

二、 方法:

2.1腹腔镜手术组：全身麻醉成功后，患者呈仰卧头高脚低、分腿位。常规消毒手术区皮肤，铺无菌巾、单、孔被。在脐上做1cm弧形切口，经此切口，气腹针穿入腹腔后注入CO2气体3.5升，压力12~14mmHg。拔出气腹针，在该点将10mmTrocar送入腹腔做观察孔，全面探查腹腔及肝脏大体情况。根据血管瘤位置、大小，结合术前影像学资料，决定操作孔Trocar的具体数量和位置。通常Trocar呈五孔法“笑脸”形布局，即以血管瘤为焦点，操作四孔呈扇形排布于观察孔两侧。左、右操作孔与血管瘤位置间遵循等腰三角形原则，且主操作孔尽可能接近血管瘤位置，以便利于手术操作。根据术前影像检查、术中B超定位或吲哚菁绿荧光显像引导等方法确定肝血管瘤在肝脏中的位置与大小，从而选择性地用超声刀与电钩相结合游离与切开肝圆韧带、镰状韧带、左右冠状韧带、左右三角韧带、肝肾韧带、肝胃韧带等,并游离第一及第二肝门,并预置自制肝门阻断带,必要时行Pringle法间断第一肝门阻断（每阻断15分钟，开放5分钟）或选择性阻断（即阻断供瘤区域的血管）,减少术中出血。 如行血管瘤剥除术,需根据术前的影像学资料,判断是否可优先找到供瘤血管并断离,超声刀沿血管瘤周围将血管瘤剥除。若行肝叶或半肝切除时，采用“两步分层腹腔镜肝切除法”。①薄化肝实质：病灶肝入肝血管断离后, 沿预切线从下到上，由浅表至深层，自前向后，以超声刀或Ligasure分层离断肝叶或半肝肝蒂与肝静脉根部连线以上肝实质组织、薄化肝实质厚度。②序贯式闭合切割肝蒂、肝静脉及其属支：以长臂分离钳试夹半肝肝蒂，内镜下直线切割闭合器依次闭合肝蒂、肝蒂与肝静脉之间脉管组织和肝静脉。处理肝静脉时，内镜下直线切割闭合器出口超出肝上缘至少1．5 cm才能完整切割离断。否则可能切割闭合不全，导致出血，需补夹处理。若血管瘤紧邻肝蒂或肝静脉根部，肝蒂或肝静脉则需显露并分别处理。肝脏断面双极电凝止血，并反复检查肝断面是否有无出血及胆漏，常规肝断面放置腹腔引流管，扩大脐周穿刺孔或耻骨联合上小横切口或原手术切口，移除标本袋后缝合各切口。

2.2开腹手术组。 全身麻醉成功后,取右上腹反“L” 形切口,长约 20cm。断离肝圆韧带及镰状韧带,游离肝周韧带,术中超声证实血管瘤的位置及肝内无其他病灶,确定切除范围,游离第一及第二肝门,并预置第一肝门阻断带。 如行血管瘤剥除,则断离供瘤血管后剥除血管瘤；若行肝叶或半肝切除,病灶肝入肝血流,沿预设切肝线超声刀断离肝实质,期间所遇脉管结扎断离,缝扎断离肝静脉,将病灶切除。肝断面电凝止血，并反复检查肝断面是否有无出血及胆漏后放置腹腔引流管并关腹。

3.3观察指标:①手术时间②术中出血量③术后进食时间④术后住院时间⑤术后并发症（腹腔感染、胸腔积液、伤口脂肪液化、胆汁漏）发生率。

三、统计学方法:采用 SPSS20.0软件对数据进行统计学分析,计量资料以x̄±s 表示,数据间的比较采用独立样本 t检验,计数资料以％ 表示,采用 χ2 检验,P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结  果

两组患者手术时间及术中出血量的比较:腹腔镜组的手术时间较开腹组长, 差异无统计学意义(P ＞0.05,表 2)，腹腔镜组的术中出血量较开腹组少,差异均有统计学意义(P <0.05,表 2)。

两组患者的术后通气时间、术后住院时间的比较:腹腔镜手术组患者的术后疼痛NRS 评分、术后通气时间、术后住院时间均少于开腹手术组,差异有统计学意义(P<0.05,表 3)。

两组患者术后并发症发生情况的比较:腹腔镜手术组116 例患者中,6 例患者出现腹腔内感染,11 例患者出现胸腔积液, 2例患者出现术后胆漏，并发症的发生率为 16.4％ (19/ 116)；开腹组 131 例患者中,11 例患者出现腹腔感染,15例患者出现胸腔积液,4 例患者出现切口感染,7例患者出现术后胆漏,并发症的发生率28.2％ (357/ 131)。 两组患者并发症的发生情况比较,差异有统计学意义(P<0.05,表4)。

注：术后并发症的腹腔积液、胸腔积液指需行穿刺引流的病例。

讨  论

肝血管瘤是最为常见的肝脏良性肿瘤, 肝血管瘤的治疗方法主要包括手术切除、肝动脉结扎、介入栓塞术、微波固化以及射频治疗、肝移植、药物治疗等[1，7-9 ]. 其中手术切除是治疗肝血管瘤的首选方法[１０]，诊断不明、有恶性可能、有压迫症状、出血或梗死导致症状的血管瘤均是手术切除的适应证[１1]. 手术切除目前有开腹切除和腹腔镜下切除两种，可根据肝血管瘤的位置和直径大小及各医院的技术熟练情况选择，以尽量降低创伤、达到治疗目的、确保患者安全、有效[１2]。近年来，随着微创技术的发展，肝腹腔镜下肝血管瘤切除或剥除术损伤小、恢复快、美容效果好，已成为手术治疗的推崇方法。由于左肝的显露和切除相对方便，有专家认为腹腔镜下左外叶、左半肝切除治疗应成为肝脏良性疾病治疗的“金标准”[13]。肝右叶血管瘤、尤其是肝右后叶血管瘤，因其位置较深，显露困难，曾一度被认为是腹腔镜的禁区。随着腹腔镜技术的日益成熟，镜下操作的不断完善，目前腹腔镜下的显露问题已经几乎完全克服[１4]。本组患者右侧肝血管瘤的患者中,除了 １ 例肿瘤位于S2+S3+S5+S7+S8段的多发巨大肝血管瘤患者术中转为开腹切除外,其他都经腹腔镜顺利切除。手术方式包括血管瘤剥除、不规则肝切除、肝段或半肝以及扩大的半肝切除,具体手术方式需要根据血管瘤的位置、大小及血管关系而定[１5]。控制好术中出血是腹腔镜下肝血管瘤切除成功的关键  [１6]，我们常规术中行Pringle法间断第一肝门阻断（每阻断15分钟，开放5分钟）或选择性阻断（即阻断供瘤区域的血管）以控制出血。在行腹腔镜血管瘤剥除术时，优先找到供瘤血管并断离后， 血管瘤会明显缩小,使之与周围正常肝组织边界清楚。这样有利于血管瘤的切除,既可减少手术出血,也可减少手术时间[１5、17]。行腹腔镜肝叶或半肝切除术时，肝蒂与肝静脉的处理亦是重要部分，采用“两步分层法”，无需解剖肝蒂及肝静脉，可减少解剖肝蒂和肝静脉时大血管破裂出血的风险[１8、19]。总之，熟练搭配肝门阻断、血管断离等技术是腹腔镜肝血管瘤手术成功的关键[20]

比较发现,腹腔镜组的手术时间较开腹组长，究其原因可能是位于右肝或右肝后叶的血管瘤的位置深后，操作的空间小、器械操作难度大，手术视野暴露困难，需要大范围游离右肝，有时必须切除部分正常肝组织后才能显露瘤体，尤其是位于肝脏裸区或靠近第二肝门的瘤体，目前仍然是困难较大的手术[21、22]。而我们在统计数据时发现，随着开展腔镜手术时间的增长，后期手术时间较前期有缩短，说明随着术者腹腔镜操作技能的提高和经验积累、团队间默契配合、腔镜手术方法及器械的发展，腹腔镜下的显露问题逐步克服，手术效率得以提高。本研究中,腹腔镜组术中出血量较开腹组少，是因为腔镜下有放大作用，使得术中更易观察到肝组织间的分支血管，便于术者结扎离断，提高肝断面小血管的结扎率，降低出血[14、23] ，另据经验采用术中保持腹内压为9 cmH2O ~10.5cmH2O，采取控制性低中心静脉压（3cmH2O～5cmH2O）也有利于降低出血[24]。腹腔组术后疼痛NRS 评分、术后进食时间、术后住院时间及术后并发症的发生率较开腹组有明显的优势,其原因是腹腔镜手术创口较小,患者疼痛较开腹组轻,术后进食早，恢复快，而且腔镜下的放大作用，便于观察到肝组织间的细小脉管结构，提高肝断面细小脉管的结扎率，降低胆漏的等并发症的发生[14、23]。

总之，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗肝血管瘤疾病是安全、有效、可行的,具有创伤小、安全性高和术后恢复快的优点,。在严格遵循手术指征，术前对患者进行周密的影像学检查与评估等准备，腹腔镜技术可有效用于局部、肝段及半肝切除术，特别适用于肝良性肿瘤，值得临床上推广应用。

参 考 文 献

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基金项目：湖南省自然科学基金项目（2018JJ6015）;湖南省科技厅科研项目（2017SK2144）

作者简介：曾启洪，硕士，主治医师，主要从事肝胆外科临床及基础方面的研究，Email：zengqihong@yeah.net

通信作者：刘毅，Email： liuyi0802@hunnnu.edu.cn,博士，主任医师，硕士研究生导师