血液透析患者自体血管内瘘并发症的护理应用进展

【摘要】血液透析患者自体血管内瘘（AVF）是一种常见的透析血管通路，用于进行长期血液透析治疗。然而，AVF并发症会导致血流动力学改变，给患者带来一系列健康方面的问题。因此，了解AVF并发症的护理研究背景对于提供有效的护理措施非常重要。本文从血液透析自体血管内瘘并发症类型、护理两个层面进行展开论述，旨在指导相关工作的实施。

关键词：血液透析；自体血管内瘘；并发症；护理

血液透析是一种用于替代肾脏失去功能的治疗方法，通过机器来过滤和清洁血液中的废物和多余的液体。在血液透析过程中，为了获得足够的血流量和合适的血液通路，通常会选择在患者的自体血管中建立内瘘。内瘘是将动脉与静脉直接连接起来，以增加血液流量并提供足够的血管通路供给透析[1-2]。虽然内瘘是一种常见的血液透析血管通路，但在临床实践中，仍然存在一些并发症，这些并发症可能会影响透析治疗的效果和患者的生活质量，个体化护理是获得理想预后的保障。

一、血液透析自体血管内瘘并发症类型

（一）血栓形成

在血管内瘘处，由于血液长时间的动脉-静脉混合，血液流速增快，容易形成血栓。血栓可以阻塞血管，导致血液流量减少或中断。这可能需要进一步的治疗，例如抗凝治疗或手术修复。血栓形成可能引起以下问题：（1）血液流量减少：血栓阻塞了瘘管内的血管，使得血液流量减少，影响透析的效果。如果血液流量不足，透析的清除效率会降低，导致二氧化碳和代谢废物排除不彻底，同时营养和药物输送也受到限制。（2）透析质量下降：血液凝结的血栓可能导致透析膜的堵塞，进一步影响透析的效果。当透析膜部分或完全被血栓堵塞时，透析液无法有效地与血液进行物质交换，使得透析质量下降。（3）疼痛和不适：血栓形成会导致瘘管周围的血栓和炎症反应，患者可能会出现局部疼痛、肿胀和不适[3-4]。

（二）血管狭窄或闭塞

血管内瘘处的血流量增大，时间较长，容易引起血管壁损伤和炎症反应，从而导致血管狭窄或闭塞。如果血液无法顺利通过血管内瘘，透析效果将受到影响。血管狭窄或闭塞会引起以下问题：（1）血流受限：当血管狭窄或闭塞时，血液流量会受到限制，导致透析治疗效果下降。血流减少会影响透析的清除效率，导致二氧化碳和代谢废物排除不彻底，同时也限制了营养和药物输送。（2）透析质量下降：血管狭窄或闭塞还可能导致透析膜堵塞，进一步降低透析的质量。当透析膜被血栓或血管内膜增生物质堵塞时，透析液无法与血液有效地进行物质交换，从而降低透析的清除效率。（3）血压升高：当瘘管内的血流受限时，血液会在瘘管内积聚，增加了透析过程中的压力。这可能导致患者的血压升高，增加心脏负担，甚至加重心血管并发症的风险。（4）疼痛和不适：血管狭窄或闭塞还可能引起瘘管周围的炎症反应和组织损伤，导致患者出现疼痛、肿胀和不适。

（三）感染

自体血管内瘘是一种与外界环境相连的通道，如果不正常维护和清洁，可能会导致感染。感染可引起局部肿胀、红肿、疼痛，并可能扩散到全身，导致严重的全身性感染。

血液透析感染的可能原因包括：（1）导管相关感染：如果透析患者使用导管来进行血液透析，那么导管的插入点是最容易感染的地方。细菌可以通过导管进入血液透析通路，引发感染。（2）瘘管周围感染：透析患者自体血管内瘘的手术创口是潜在的感染来源。如果伤口没有正确清洁和处理，细菌可以进入创口并引发感染。（3）不洁的血液透析设备：使用不洁净的透析机器、透析器或透析器件也可能引发感染。细菌可以在这些设备上滋生和繁殖，从而在透析过程中进入患者的血液。感染的症状取决于感染部位和感染严重程度，可能包括：（1）发热和寒战：感染通常会导致患者体温升高，并伴有寒战。（2）瘘管周围红肿和疼痛：如果感染发生在瘘管周围，患者可能会出现局部红肿、疼痛和触痛。（3）皮肤感染：如果感染扩散到皮肤表面，患者可能会出现皮肤红斑、疼痛和溃疡。（4）导管相关感染症状：导管相关感染可能引起发热、寒战、导管插入点周围红肿、疼痛和脓液渗出等症状。

（四）血管穿孔或瘘管破裂

自体血管内瘘处的血管壁相对较薄弱，操作不当或外力作用可能导致血管穿孔或瘘管破裂。这种情况需要紧急处理，以防止大量出血和进一步的并发症发生[5]。

血管穿孔或瘘管破裂可能由以下原因引起：（1）针头插入不当：在透析过程中，如果针头插入血管时角度不正确或者穿透过度，可能会导致血管壁损伤，进而引发穿孔或破裂。（2）瘘管血流过大：有时候，由于自体血管内瘘未能达到足够的成熟程度，或者瘘管血流速度过快，血管壁无法承受巨大的压力，从而导致血管穿孔或瘘管破裂。（3）血管壁脆弱：某些疾病或治疗可能导致血管壁脆弱，如动脉粥样硬化、瘤细胞浸润等，这也增加了血管穿孔或瘘管破裂的风险。血管穿孔或瘘管破裂的症状取决于穿孔或破裂的位置和程度，可能包括：（4）外出流血：血管穿孔或瘘管破裂时，血液会从穿孔口或破裂处外溢，引起出血。（5）血肿形成：血液外溢后，可能在周围组织形成血肿，导致局部肿胀和疼痛。（6）血压下降：大量失血可能导致血压下降，出现头晕、乏力等症状。（7）心血管事件：严重的血管穿孔或瘘管破裂可能导致心血管事件，如心脏骤停、休克等。一旦出现血管穿孔或瘘管破裂的症状，患者应立即就医。

（五）血流动力学改变

自体血管内瘘会改变患者的血流动力学特征，例如血流速度增加、静脉回流阻力下降等。这些改变可能会影响心脏负荷和血流平衡，对心血管系统产生一定的负担。具体表现在：（1）血流量增加：透析通路的建立使得大量血液从动脉进入静脉，导致整个血流量的增加。这会导致心脏负荷增加，尤其是静脉内瘘通路的血流量较大时。（2）血压变化：由于血流量的增加，透析患者常常出现高血压。此外，透析过程中的液体平衡调节以及钠、水分等物质的排出也可能导致血压波动。（3）心脏功能改变：血流量的改变和高血压可能对心脏功能产生不利影响，包括心脏负荷的增加、心肌供血不足等。长期透析可能对心脏造成损伤，增加心血管疾病的风险。（4）血液中物质浓度的变化：透析过程中，通过血液透析器排除废物和多余的物质，可能导致血液中各种物质的浓度发生变化，如钠、钾、钙、磷等。（5）补液和干体重改变：透析过程中，根据患者的液体平衡情况可能需要进行补液或抽液。这可能导致患者的干体重发生变化。

二、血液透析患者自体血管内瘘并发症护理

（一）血栓形成护理

（1）密切观察和评估：护士应密切观察患者的血管内瘘部位，包括观察局部肿胀、红肿、疼痛等情况。定期评估瘘通路的杂音、血流量、动脉压力等指标，以及监测患者的体温、脉搏、血压等生命体征。（2）保持通畅：血管内瘘通路的畅通对于预防血栓形成非常重要。护士应确保瘘通路没有明显的狭窄或血栓形成。定期进行超声检查和血流动力学监测，必要时进行血管成形术、取栓术等处理。（3）抗凝治疗：对于血管内瘘血栓形成的高危患者，可以考虑使用抗凝剂预防血栓形成。具体药物的选择和用量应根据患者的病情和医生的建议来确定。同时，护士需要密切监测患者的凝血功能指标，确保抗凝治疗的安全性和有效性。（4）教育与指导：护士应定期向患者和家属进行教育，提醒他们关于血栓形成的风险因素和预防措施。包括保持适当的水分摄入，坚持透析治疗计划，避免使用紧身衣物或压迫瘘通路的物品，定期按摩和运动等。（5）监测血栓形成并积极处理：如果出现血管内瘘血栓形成的症状和体征，比如肿胀、发绀、疼痛等，护士应及时处理。处理方法包括进行血栓溶解治疗、碎栓术、手术取栓等。同时，还要积极寻找血栓形成的原因，进行相应的处理和预防措施[6]。

（二）血管狭窄或闭塞护理

（1）保护瘘通路：护士应教育患者和家属正确保护瘘通路，避免不必要的创伤或压力。提醒患者避免用手臂反复插针、摩擦或挤压瘘通路区域。同时，建议患者避免佩戴紧身衣物或配饰，以免压迫瘘通路。（2）定期评估瘘通路：护士应定期评估瘘通路的状态，包括观察通畅性、颜色、肿胀、动脉压力等指标。定期使用多普勒超声检查，检测血流速度和血栓形成情况。（3）血流动力学监测：护士应定期监测患者的血流动力学指标，包括瘘通路的杂音、血流量等。通过监测这些指标，可以及早发现血管狭窄或闭塞的迹象。（4）血栓预防：对于高危患者，可以考虑使用抗凝剂进行血栓预防。具体的抗凝治疗方案应由医生根据患者的病情和凝血功能来确定。（5）血管成形术：如果发现瘘通路有血管狭窄或闭塞的情况，可以考虑进行血管成形术。这种介入治疗可以通过扩张血管来恢复血流通畅性。（6）专业团队合作：血液透析患者自体血管内瘘的管理需要多学科的合作，包括医生、护士、放射科医师等。护士应与其他专业人员密切合作，分享信息和经验，共同制定个体化的护理计划。

（三）感染护理

（1）严格执行无菌操作：护士在进行透析操作前应洗手，并使用无菌手套和无菌物品。保持透析器、导管和连接器的无菌性，避免交叉感染。（2）定期换药：定期更换透析器和导管连接器，遵循医疗机构制定的更换规范。同时，定期更换敷料、固定装置等，保持透析通路的清洁。（3）注意透析通路的清洁和保持干燥：透析患者应注意保持透析通路周围的清洁，并保持干燥。避免水浸泡、湿漉漉的环境，以减少细菌滋生的机会。（4）患者和家属教育：护士应向患者和家属提供关于透析通路感染的教育，包括正确的手卫生、口腔卫生、饮食管理等。教育患者和家属如何观察和报告感染迹象，以便及时处理。（5）积极监测感染迹象：护士应定期监测患者的体温、透析通路颜色、疼痛、红肿、渗出物等感染迹象。及早发现感染迹象，采取相应的处理措施。（6）抗生素使用：对于已确诊为感染的透析瘘，医生可能会考虑使用抗生素来治疗感染。护士应协助医生合理使用抗生素，并监测患者的治疗效果和不良反应。（7）多学科合作：血液透析患者自体血管内瘘感染的管理需要多学科共同合作。护士应与医生、微生物学家等专业人员密切合作，制定个体化的护理计划和治疗方案。

（四）血管穿孔或瘘管破裂护理

（1）立即停止透析：一旦发现血管穿孔或瘘管破裂，应立即停止透析过程，以避免进一步的出血或损伤。（2）控制出血：使用干净的无菌纱布或手帕等物品轻轻压迫穿孔或破裂的部位，以控制出血。避免用力过大，以免加重出血。（3）紧急通知医生：立即通知医生或护士，告知情况，并请求医疗支持和进一步指导。（4）导管封堵：如果可能，医生可能会在严密监测下尝试通过封堵导管来控制出血。这可能包括使用球囊导管等方法。（5）输血和输液：根据患者具体情况，可能需要进行输血或输液以稳定患者的生命体征和血容量。（6）监测和观察：密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。观察是否有进一步出血或其他并发症的迹象。（7）寻求手术干预：在严重的情况下，可能需要进行手术干预来修复血管穿孔或瘘管破裂。医生会评估患者的情况，并决定是否需要手术治疗。（8）提供心理支持：对于患者和家属来说，这种并发症可能是令人担忧和紧张的。提供心理支持，增加患者的安全感和信心[7]。

（五）血流动力学改变护理

（1）监测生命体征：密切监测患者的血压、心率、呼吸频率等生命体征的变化。定期测量血压，记录变化趋势。（2）维持足够的血容量：根据患者的具体情况，通过输液或调整透析液的成分来维持足够的血容量。这可以有助于提高血压和心输出量。（3）调整透析液温度：在透析过程中，根据患者的血压状态，适当调整透析液的温度。较高的透析液温度可以有助于增加外周血管的扩张，改善血流动力学。（4）使用血管活性药物：根据医生的指导，在必要时可以使用血管收缩剂或血管扩张剂，以调节血管张力，维持血流动力学稳定。（5）管理液体平衡：密切监测患者的体重和尿量变化，通过调整液体摄入和排出来维持良好的液体平衡。（6）防止感染：血流动力学改变可能增加患者的感染风险。因此，护士应严格执行无菌操作，避免导管相关感染的发生。（7）寻求医疗支持：如出现血流动力学改变，应及时通知医生，并根据医生的指导采取进一步的护理措施。

三、总结

针对AVF并发症，护理干预可以帮助预防和减轻这些并发症的发生。通过正确的护理措施，如适当的血流监测、抗凝治疗、血栓溶解治疗、感染预防等，可以降低并发症的风险，并提高血液透析的效果。

参考文献：

[1]林飞燕. 不同穿刺法对维持性血液透析患者自体动静脉内瘘功能状态的影响 [J]. 中外医疗, 2023, 42 (06): 169-172+177.

[2]文红春,郭秀君,张莉等. 中西医结合集束化护理模式在血液透析患者自体动静脉内瘘管理中的应用效果 [J]. 医药高职教育与现代护理, 2022, 5 (06): 528-531+550.

[3]葛健君,叶锋,兰行远等. 使用自体血管移植修复失功自体动静脉内瘘的临床疗效分析 [J]. 中外医疗, 2022, 41 (29): 5-9.

[4]吴桃峰,陈静芳,方晓兰等. 以血透护士为核心的多学科团队协作在维持性血液透析患者自体动静脉内瘘管理中的应用 [J]. 上海护理, 2022, 22 (09): 12-16.

[5]周怡文. 动静脉内瘘维护表在首次建立自体动静脉内瘘的维持性血液透析患者中的应用 [J]. 当代护士(上旬刊), 2022, 29 (03): 142-145.

[6]陆哈琳,廖朝艳,韦荣高. 个案管理对血液透析病人自体血管内瘘并发症及自我效能的影响 [J]. 循证护理, 2021, 7 (10): 1342-1345.

[7]武玉品,付敬,侯宪华. 精准化护理在降低血液透析病人自体动静脉内瘘并发症发生率中的应用效果 [J]. 全科护理, 2021, 19 (09): 1231-1234.