持续质量改进在提高护理文件书写质量中的应用

【摘要】目的：评价对护理人员进行针对护理文件书写质量的持续质量改进干预的应用效果。方法：选取我院护理人员60例，分为两组，对照组按传统护理文件书写，观察组用针对护理文件书写质量的持续质量改进干预，对比组间患者的书写规范情况和书写及时性。结果：观察组患者的书写规范情况和书写及时性更好（P＜0.05）。结论：通过对护理人员进行针对护理文件书写质量的持续质量改进干预，能提高护理文件的书写规范性和及时性。

【关键词】护理文件书写质量；持续质量改进干预；书写规范情况；书写及时性

护理文件的书写质量是现代医疗服务系统的重要组成部分，护理文件不只是患者治疗过程中的记录，也是医疗团队合作，医患沟通，护理评估和改进的重要依据。随着医学技术的不断发展，患者的健康需求在不断提高，对护理文件书写的质量要求也逐渐严格[1]。但是，在日常护理工作中，护理文件书写存在着很多问题，比如信息不全，记录不准确，书写不规范等，不仅影响了医疗服务的质量，也会造成医患纠纷不良事件的出现。为了提高护理文件的书写质量，医护团队要不不断探索有效的文件规范[2]。在这种背景下，持续质量改进作为一种强调持续质量提升的办法，受到了临床护理的广泛关注。持续质量改进强调对医疗服务质量的全过程进行持续的监测评估和改进，不断满足患者的需求，提高服务质量。在护理文件的书写过程中，持续质量改进能帮护理团队建立标准化的书写流程和规范，让护理文件保证完整性和准确性[3]。制定明确的书写标准和要求，也能避免在书写过程中出现遗漏或错误。而且持续质量改进系统也充分考虑了患者的实际需求和感受，让信息更加通俗易懂，方便患者和家属更好的理解护理过程。本文通过探究持续质量改进在提高护理文件书写质量中的应用效果，旨在为临床护理服务提供参考依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2023年5月到2024年7月护理人员60例，分为两组，对照组患者30例，平均年龄（24.36±3.37）岁，观察组患者30例，平均年龄（23.92±2.97）岁。

1.2方法

对照组采用传统护理文件书写方式，观察组进行针对护理文件书写质量的持续质量改进模式干预，具体内容包括：

（1）评估文件书写现状（第1周）

在质量改进的第1周，要组成持续质量改进小组，由护士长牵头，召集质控护士和责任护士，组建一个改进小组。小组的主要任务是监督评估和改进护理文件中出现的书写问题。再用小组会议的形式，明确目标和分工，让每位成员都能明确自己的职能。小组成员参考科室的护理文件书写规范，抽查过去一个月，护理文件中的病历记录，护理记录单，医嘱单等文件的书写情况，用随机抽样的方式保证客观性和公正性[4]。在评估的过程中，小组成员要按照统一的标准，对抽取到的护理文件逐一进行检查，重点关注文件的完整性，准确性，规范性和时效性问题。检查文件中的格式，术语符合标准，必要的信息完整准确且是在规定时间内完成的。评估结束后，小组成员对结果进行汇总和整理，把发现的问题进行分类，比如缺失完整性，准确性不足，格式不规范等，统计每个问题的出现频率和严重程度，分析产生问题的原因，比如人员技能培训不到位，工作流程不合理，管理制度不完善等。根据评估的结果，召开讨论会，商定改进措施，提出切实可行的方案，规定出计划的完成时间，制定时间表。

（2）制定改进计划（第2周）

成立小组后的第2周，小组成员对上周评估得到的结果进行分析，检查评估报告，关注问题发生的频率，严重性和背后的原因。根据结果，制定能达到的，能实现的目标，包括长期目标和短期目标。短期目标包括是在接下来的几个月减少特定类型的错误发生率，提高护理文件的规范性[5]。长期目标是构建一个全面持续的文件书写质量改进体系，让文件的质量持续维持在稳定的水平。安排组织培训，培训的内容包括护理文件的书写规范，相关法律法规，沟通技巧等。在培训前告知相关人员培训的具体时间，地点，让所有参会人员都能知晓并参加。在培训会上，利用临床案例分析，角色扮演等方式，让培训更生动，更有趣，更易于理解[6]。

为提高培训效果，制定严格的监督考核机制，包括培训过程的执行情况和培训效果。如果培训人员不能达到预期的培训效果，要进行反思，调整培训内容，让培训计划能持续有效的进行。在制定改进计划的过程中，也要借鉴其他医疗机构护理文件书写的优秀做法和经验，再结合实际情况进行改进[7]。

（3）培训教育（第3-4周）

第3到第4周，邀请护理专家或相关学者进行面对面授课，在培训课上，用案例分析，小组讨论，角色扮演的形式进行培训，增加培训的趣味性。案例分析选择临床中常见的护理文件书写问题，小组讨论和角色扮演能让护理人员积极参与到临床实际问题的讨论和解决中，加强对培训内容的理解和记忆。在培训结束后，对小组成员组织一次知识测试，检查护理成员对培训内容的掌握情况，测试的内容包括选择，判断，填空题等多种形式，全面覆盖培训内容。培训结束后，也要根据医院的实际情况制定统一的护理文件书写规范，明确书写标准，格式，内容和要求。定期开展书写质量和交流活动，分享优秀护理文件的书写经验和做法，不断提高护理人员的书写质量意识和书写能力[8]。

（4）加强监督指导（第5-8周）

从第5周开始，护理人员要把在培训过程中学到的书写规范，法律法规，沟通技巧运用到实际工作中，严格按照规定书写护理文件。在日常工作中，也要自我监督，让每一次书写都符合相关规范要求。如果遇到书写困难，要查阅资料或者向同事寻求帮助。为了确保规范能够落实到位，从第5周开始，质控护士就要定期对护理文件进行抽查。根据实际情况，调整抽查的频率，重点关注文件的完整性，准确性，规范性和时效性。发现问题时，要对出现问题的护理人员纠正，指出护理人员的问题并进行教育，让护理人员意识到存在的问题并改进。除了日常抽查外，护理部也要定期巡查和评估，巡查的过程中，重点关注改进计划的落实情况，护理人员的反馈意见和护理文件质量提高情况方面的问题[9]。在实践过程中，护理人员会遇到一些新问题和一些需要改进的方面，护理部要鼓励护理人员积极表达自己的意见和建议。定期通过小组讨论或线上平台，把自己的反馈意见提交。定期组织相关会议，把收集到的反馈意见分析讨论。根据分析结果，再调整改进计划，让改进措施能更符合护理人员的实际需求[10]。

1.3研究指标

观察两组书写规范情况和书写及时性。

1.4统计学方法

统计学结果由SPSS26.0统计学软件统计完成，若组间数据对比结果差异显著P<0.05，则具有统计学意义。

2结果

2.1对比组间护理文件书写规范

观察组护理文件书写规范性高于对照组（p＜0.05），见表1。

表1  护理文件书写规范

2.2对比组间护理文件书写及时性

观察组护理文件书写及时性优于对照组（p＜0.05），见表2。

表2  护理文件书写及时性

3.小结

持续质量改进在护理文件书写方面的作用显著，不仅能解决传统护理文件书写中记录不全，记录不准确的问题，还能用标准化的书写流程和规范，让护理文件更加完整，更加准确。持续质量改进的应用，不仅能提高文件的书写质量，也能促进护理团队共同成长和整体素质的提高。通过监督评估和改进，护理人员能不断发现问题，解决问题，也能提高自身的业务能力和服务水平[11]。这种良性循环，能让护理团队始终与时俱进，更好地满足患者的需求，提高患者满意度。而且，护理文件书写质量的持续改进，也体现了医疗机构对患者权威的尊重。提高护理文件书写质量，能让护理人员更好的记录患者治疗过程中和护理过程中出现的问题，让患者更清晰的了解准确的医疗信息，更加清楚自己的健康状况和治疗进展，提高对护理人员的信任度和配合度。

本文对比了组间护理文件书写规范情况和书写及时性。观察组在书写格式，内容完整性，专业术语使用和签名时间戳等方面都优于对照组（p＜0.05）。分析原因，对照组用传统的护理文件书写方式，容易出现书写标准不统一，格式术语存在错误，缺乏定期的培训，对书写规范的了解程度减弱等问题。没有进行持续的质量监控和改进，很难发现书写过程中存在的错误和不足。观察组用持续质量改进的模式，能明确护理文件的书写标准，让所有护理人员都按相同的规范进行书写，也能定期对护理人员进行培训，让护理人员能更好的掌握书写技巧和标准，提高了书写质量。定期监督和抽查，能及时发现问题并进行改进。这一研究结果说明了持续质量改进对文件书写质量的提高是有效的，有利于提高护理人员的书写质量意识，规范书写行为，减少书写错误。观察组护理文件书写及时性优于对照组（p＜0.05）。分析原因，传统的书写模式缺乏明确的时间管理措施，护理人员会因为工作繁忙或其他原因耽误书写进度，团队沟通不足也会耽误文件传递和交接的时间。这一研究结果证明了持续质量改进模式在提高护理文件书写及时性方面的效果同样显著。通过不断优化工作流程，加强团队沟通合作，建立跟踪提醒制度，能更有效地缩短护理文件的书写时间，提高工作效率，对提高医疗服务的质量和患者满意度有重要意义。

综上，通过对护理人员进行针对文件书写质量的持续质量改进干预，能提高护理文件的书写规范性和及时性，值得推广。

参考文献

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