术前造口三项定位的规范化实施对肠造口患者的影响

[摘要]  目的  探讨术前造口治疗师联合医疗行造口定位、伤口定位、底盘定位这三项定位的规范化实施对肠造口患者的影响。 方法  选取2023年2月-2024年2月我院择期肠造口手术的60例患者为研究对象，在患者自愿参与该次研究的前提下通过单盲随机法分为对照组和观察组，每组30例。对照组由造口治疗师实施肠造口术前定位，观察组由造口治疗师联合医疗行造口定位、伤口定位、底盘定位，规范实施术前造口三项定位。比较两组患者干预3天、7天、30天、60天、90天的造口并发症发生率、生活质量及造口治疗师更换造口袋频率。 结果  观察组的造口并发症发生率低于对照组；观察组的Stoma-QOL评分情况高于对照组；观察组的造口袋更换频率低于对照组；组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论  对行肠造口手术患者规范实施术前造口三项定位，可有效的降低术后造口并发症发生率，减少造口治疗师更换造口袋频率，提高生活质量。

[关键词]  术前定位；肠造口；造口治疗师；并发症；生活质量

肠造口手术是胃肠外科最常施行的手术之一，用于治疗结直肠癌、肠梗阻、肠外伤、吻合口瘘及先天性异常等病症[1-2]。肠造口作为一种治疗措施，既可挽救患者的生命，也可成为患者永久生活的保证。虽然肠造口手术挽救了患者的生命，但是术后并发症的发生率仍然居高不下，国外肠造口并发症发生率高达11%~60%，国内肠造口并发症发生率为17%~58%[3-4]，肠造口并发症高发生率导致患者术后的康复问题突出，患者在社会、心理、生理上承受着巨大的压力，给患者造成巨大生理痛苦与心理创伤，严重影响其生活质量[5]。研究表明，造口相关并发症的发生风险与造口位置的合理性有关[6]。因此，为使造口位置处于最佳状态，可在术前造口定位时，同时进行造口位置大小定位，造口底盘定位，计划伤口定位，术中医生可根据定位，避免造口距离伤口、引流管口距离过近等情况的发生。本研究探讨术前造口治疗师联合医疗行造口位置大小定位、伤口定位、底盘定位这三项定位的实施对肠造口患者的影响，以规范术前造口定位，提高患者生活质量。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取2023年2月-2024年2月我院拟行择期肠造口手术的60例患者为研究对象，操作前签署知情同意书，本研究通过单盲随机法分为对照组和观察组，每组30例。对照组中男19例，女11例，年龄40～79岁，平均61.57岁；造口类型：回肠造口12例，临时性肠造口18例。观察组中男19例，女11例；年龄44～79岁，平均62.77岁；造口类型：回肠造口14例，结肠造口16例。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：患者均符合《国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》[7]结直肠癌的诊断标准；接受择期肠造口手术的患者；年龄18-80岁；患者及其家属对本研究知情，并且签署知情同意书；患者依从性良好，有一定的自理能力。排除标准：有精神障碍患者；伴有严重脏器疾病者或严重并发症者；伴有皮肤感染者等；随访无应答不配合治疗的患者。

1.3  干预方法

1.3.1  术前造口定位

1.3.1.1  定位前准备

评估患者对疾病的认知水平，做好健康宣教，造口手术的患者术前一般存在恐惧、紧张、不安、担心手术成功率不高、造口会影响正常生活和工作，尤其是年轻患者思想顾虑更多。因此，术前向患者介绍手术的方法、造口的必要性，术前造口定位的目的以及重要性，让患者了解造口只是为了解决排便问题，而且造口经过训练可随意控制排便，工作和生活影响不大，术前予患者及其家属观看肠造口相关的图片、视频等；介绍成功病例的病友，提高患者治疗疾病的信心，增强手术的耐受性，将患者生理与心理的创伤降到最低。操作定位在光线充足、温暖的环境下进行，遮挡患者，保护患者隐私；告知患者在定位前洗浴、排空大小便。

1.3.1.2  定位方法

嘱患者去枕取平卧位，充分暴露患者腹部皮肤，造口治疗师站立于患者一侧，告知患者保持身体放松，观察腹部轮廓，嘱患者做抬头离床的动作，同时双眼注视脚尖，触诊腹直肌的边缘并标记，让造口定位点选在腹直肌上,以预防造口旁疝等并发症。回肠预定造口位于右下腹，即脐与右髂前上棘连线1/3腹直肌上；乙状结肠预定造口位于左下腹，即脐与左髂前上棘连线1/3腹直肌上；横结肠预定造口位于脐水平线、锁骨中线与腹白线之间腹直肌区域。造口治疗师使用拇指大小的小标签在预定造口位置做标记，嘱患者分别保持站位、坐位、弯腰、下蹲，仔细观察腹部轮廓变化情况，以保证患者站位、坐位、弯腰、下蹲时均可观察到标记造口的位置，同时避开皮肤有凹陷、瘢痕和褶皱的部位，避免腰带突处或骨骼突处的地方，使造口位于皮肤平整部位的中央。清洁手术区皮肤，于选定的最佳造口位置处用标记笔涂出一个直径在2-2.5cm直径的实心圆点。告知患者及家属术前禁止用水擦洗标记处，嘱患者穿衣或系腰带时避免损伤摩擦标记处。

1.3.2  对照组  

由造口治疗师根据术前造口定位方法实施肠造口术前定位，一般定于手术前1天由造口治疗师与患者共同进行造口定位[8]，术中实际定位方式主要根据手术原则、主治医师个人手术习惯确定最终位置。

1.3.3  观察组  

1.3.3.1  成立课题组

课题组成员共10人，由1名副主任医师、2名国际造口治疗师、2名静脉治疗专科护士、5名经过专科培训的肛肠科临床护士组成团队。课题组成员充分了解课题研究内容及方法，掌握各自在课题研究中的职责及分工，主要由造口治疗师联合医疗行术前造口三项定位，同时，课题组其他成员对入组患者进行相关资料的收集，包括患者基本信息、手术方式、心理状态及造口相关并发症等信息。

1.3.3.2  精确定位时间

由造口治疗师和主治医师共同进行，将患者的定位时间选在术前12-14h内，在患者沐浴后进行，过早会导致定位点移位或模糊，不利于医师术中的辨别，过晚会使患者缺少相应的时间接受和适应，不利于护理人员对患者进行全面的指导和评估[9]。

1.3.3.3  做好物品准备

康乐保二件式造口底盘（2833）、记号笔和棉签、乙醇等。

1.3.3.4  规范造口三项定位

（1）造口位置大小定位：由造口治疗师与主治医师、患者三方共同进行定位。根据术前造口定位方法进行定位，在腹部适宜部位确定造口位置，用油性笔画一个2-2.5cm直径的实心圆点作为标记。

（2）造口底盘定位：造口治疗师根据造口圆心位置，使用康乐保二件式造口底盘（2833）定底盘位置，根据模拟底盘佩戴的位置用油性笔沿康乐保二件式造口底盘（2833）边缘画一圈圆形虚线完成底盘定位。

（3）伤口定位：由主治医师根据患者病情、拟采取的术式等，行伤口预定位。在造口、底盘位置已完成的情况下，行伤口参考定位，尽量给造口底盘足够的粘贴区域。

1.3.4  健康宣教

在患者出院前告知其饮食、运动、工作、日常起居等方面的注意事项。

（1）饮食：患者进餐要规律，防止便秘，恢复期和恢复期间可按正常餐饮用餐，进食时应充分咀嚼食物，做到细嚼慢咽。避免引起腹部不适胃肠胀气的食物：如萝卜、豆类、牛奶、洋葱、啤酒及含碳酸盐的饮料、坚果等；避免易引起腹泻的食物：咖喱、辣椒、牛奶、冷饮、酒类等。

（2）衣着：衣着要宽松柔软，腰带不宜过紧，勿压迫造口处。

（3）运动：可根据手术前的爱好与身体的耐受力，选择力所能及的运动，但要避免剧烈的运动，以免造口意外受损。

（4）工作：一般造口患者术后半年即可恢复原有工作，但需避免拎重物和参加重体力劳动，注意劳逸结合。坚持定期复查，发现异常及时处理。患者要随身携带备用造口袋，一旦遇到紧急状况时及时更换。

（5）沐浴：患者伤口愈合后即可沐浴，最好选用无香精的中性沐浴液，洗净后擦干造口周围的皮肤，视实际情况更换新的造口袋。

1.3.5  延续性护理

1.3.5.1  创建随访档案

创建患者随访档案，详细登记患者的基本信息，出院后3天内，课题组成员通过电话随访对患者的恢复情况与患者的护理水平进行评估，给予个性化健康指导，督促患者定期复诊。

1.3.5.2  搭建互联网平台

出院前课题组成员确定患者或家属加入微信交流群，以便出院后与患者进行线上互动交流，指导患者或家属识别造口相关并发症并进行正确的处理，若出现难以解决的造口问题，及时到院处理。

1.4  观察指标

（1）造口并发症发生率：并发症总发生率=（造口出血+造口皮肤黏膜分离+造口周围粪水性皮炎+造口回缩+造口脱垂）/总例数×100%。

（2）生活质量：采用中文版造口病人生活质量量表（Stoma-QOL）评估造口患者的生活质量，该量表研究测定的Cronbach's α系数为0.893。Stoma-QOL量表包括社会交往（6～24分）、造口袋对患者的影响（6～24分）、与家属及朋友的关系（5～20分）、身心状况（3～12分）共4个维度，共20个条目，每个条目含4个选项：总是、有时、很少、从不，分别赋值1～4分，总分20～80分，得分越高，表明造口病人生活质量越好[10]。患者根据自身的实际情况进行选择，分别于出院后30天、60天、90天进行生活质量评价。

（3）造口治疗师更换造口袋频率：住院期间，比较造口治疗师为两组患者更换造口袋频率，更换造口袋频率越低，表明患者恢复情况越好。

1.5  统计学方法

使用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析。计量资料以（x̄±s）表示，计数资料以率（%）表示,本研究数据不符合正态分布采用Mann Whitney检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组并发症发生率比较

观察组的并发症发生率明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P< 0.05)，详见表1。

表1 两组并发症发生率比较

2.2  两组Stoma-QOL评分比较

观察组Stoma-QOL得分高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P< 0.05)，详见表2。

表2 两组Stoma-QOL评分比较

2.3  两组造口袋更换频率比较

观察组的造口袋更换频率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P< 0.05)，详见表3。

表3 两组造口袋更换频率比较

3  讨论

2020年中华护理学会发布的成人肠造口护理中,对造术前造口定位做了规范标准。但在随着不断的临床实践中，术前的造口定位不再能满足护理需求。肠造口术后出现造口位置与手术伤口、引流管口距离过近，导致造口底盘粘贴不牢而发生渗漏的风险日益突出，有研究结果显示，有12.8%手术伤口位于底盘粘贴区域内。对这类造口，在护理过程中需兼顾造口底盘粘贴和伤口无菌与换药，护理难度大，在护理过程中，底盘粘贴不牢而发生渗漏，进而引起伤口污染甚至感染，伤口愈合延迟，进一步诱发底盘渗漏。底盘区域存在手术伤口发生风险可增加3.143倍[11]。目前常规的造口术前定位是由造口治疗师实施的，由于术中只有一个造口定位，缺乏对手术伤口周围的参照，肠造口术后常出现肠造口距离伤口、引流管口等位置过近，造成底盘贴合不牢，增加渗漏风险。甚至会导致伤口污染，伤口愈合延迟，进一步诱发底盘渗漏，形成恶性循环。

术前造口三项定位的规范化实施，即由造口治疗师与主治医师、患者三方共同完成造口位置大小定位、伤口定位、底盘定位，可有效避免因为造口位置、底盘粘贴区域对造口并发症的影响因素，还可避免因为先有术口后，发现与造口定位距离过近而采取的偏离造口定位开口，造口偏离腹直肌部位是导致术后造口脱垂的重要因素。因此，术前造口三项定位相辅相成，可最大限度的预防并发症的发生。本研究结果显示，观察组的术后造口并发症发生率低于对照组，观察组的Stoma-QOL评分高于对照组，观察组的造口袋更换频率低于对照组（P<0.05），表明术前造口三项定位有利于减少造口并发症，提高患者的生活质量。

综上所述，术前造口三项定位的规范化实施可有效的降低术后造口并发症发生率，减少造口治疗师更换造口袋频率，提高患者的生活质量，具有较好的临床应用价值。

参考文献：

[1]胡爱玲,郑美春,李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].2版.北京:中国协和医科大学出版社，2018:268-269.

[2]SWAN E.Colostomy,management and quality of life for the patient[J].British Journal of Nursing,2011,20(1):22-24.

[3]胡志琴,马新莉.永久性肠造口术患者出院准备度与出院指导质量、社会支持的相关性研究[J].解放军护理杂志,2019,36(5):33-37.

[4]黄甜,汤新辉,刘华云.预防性肠造口术后患者自我管理能力及影响因素分析[J].中西医结合护理(中英文),2020,6(1):28-32.

[5]Li Yuanchi.Effect of systematic nursing on postoperative complications,skin around stoma and family nursing ability of newborn [J].Chinese Journal of Anorectal

Diseases ,2019,39(2):61-63.

[6]BURCH J.Care of patients undergoing stoma formation: what the nurse needs to know[J].Nurs Stand,2017,31(41):40-45.

[7]国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范（2023版）[J].中国实用外科杂志,2023,43(06):602-

630.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.06.02.

[8]孟晓红,徐洪莲.中华护理学会成人肠造口护理团体标准要点解读及思考[J].上海护理,2021,21(06):1-4.

[9]汤艳平,殷小敏,刘芷静,等.以造口治疗师为主导的医、护、患共同参与造口术前定位对造口并发症的影响[J].护理实践与研究,2021,18(12):1830-1834.

[10]吴雪,金晓燕,尚少梅,等.造口病人生活质量量表中文译本的信度、效度分析[J].中国护理管理,2011,11(07):23-25.

[11]刘莺歌,吴燕,曹秋君，等.肠造口患者造口周围潮湿相关性皮肤损伤的影响因素分析［J］.中华护理教育,2021,18(8):749-754.

基金名称：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题

项目编号：Z-B20221463