通过会阴阻挡柱判断股骨颈前倾角在股骨近端骨折术中的应用

 摘 要：目的 回顾分析研究会阴阻挡柱判断股骨前倾角在股骨近端骨折术中临床效果。方法 回顾性分析2019年6月～2023年9月76例股骨近端骨折行闭合复位PFNA内固定患者。所有患者均应用骨科牵引床闭合复位，会阴部使用阻挡柱，其中32例术前闭合复位术中通过侧位透视的会阴阻挡柱影与股骨颈投影的夹角测定，判断此时股骨颈与地面角度，由此确定防旋螺钉的方向。余43例采用专统手术方式，比较两组手术时间、术中透视次数及一次导针成功率。结果：术中通过侧位透视的会阴阻挡柱影与股骨颈投影的夹角测定组与传统组手术时间分别为 (86.7) 分钟、(133)分钟 ，术中透视次数 (18.7次) 、(28.5) ，一次成功率62.5%、25.5% ：三组指标均有统计学意义（P<0.05），术中通过侧位透视的会阴阻挡柱影与股骨颈投影的夹角测定可指导徒手打入拉力螺钉，可减少术中反复透视，缩短手术时间。

  关键词：股骨近端骨折；闭合复；PFNA；前倾角；

Application of perineal barrier column to determine femoral neck tilt Angle in proximal femoral fracture

Author: Wu Quanfu

Abstract: Objective To review and analyze the clinical effect of perineal barrier column in evaluating femoral anterior inclination in the operation of proximal femoral fracture. Methods From June 2019 to September 2023, 76 patients with proximal femoral fractures underwent closed reduction and PFNA internal fixation were retrospectively analyzed. All patients were treated with orthopedic traction bed closed reduction, and perineal block column was used. In 32 cases, the Angle between perineal block column shadow and femoral neck projection was determined by lateral fluoroscopy during the preoperative closed reduction, so as to determine the Angle between femoral neck and ground at this time, and thus determine the direction of anti-rotation screw. The remaining 43 cases were treated with special operation method. The operation time, intraoperative fluoroscopy times and the success rate of one guide needle were compared between the two groups. Results: The operative time of the lateral fluoroscopy group and the traditional group was (86) minutes and (133) minutes, respectively, and the intraoperative fluoroscopy times were (18) and (30), with a success rate of 65% and 27%. The three groups of indicators were statistically significant (P<0.05). The Angle between the perineal block image and the femoral neck projection through lateral fluoroscopy during the operation could guide the driving of lag screws by hand, which could reduce the repeated fluoroscopy during the operation and shorten the operation time.

Key words: proximal femoral fracture; Closed complex; PFNA; Front Angle;

  股骨转子间骨折常为临床常见类型，多见于老年人群中，随着我国人口老龄化，该类型骨折上升趋势明显。股骨近端髓内针广泛用于老年股骨转子间骨折[1]。为在闭合复位内固定中缩短手术时间减少透视次数，通过侧位透视的会阴阻挡柱影与股骨颈投影的夹角来确定术中防旋螺钉置钉方向，取得了良好的临床效果。现将2019年6月～2023年9月75例总结分析，报道如下。

1 资料与方法

  1.1一般资料 回顾我院2019年6月～2023年10月股骨近端骨折75例。其中男 31例，女 44例，年龄55--92岁，平均年龄（77.8）岁。按AO分型为：A1.1，12例，A1.2，3例，A1.3，9例；A2.1，19例；A2.2，8例；A2.3，13例；A3.1，1例，A3.2，7例；A3.3，3例.。其中有43例骨折为性稳定骨折，32例骨折为不稳定骨折所有患者均为闭合型骨折，无合并神经、血管损伤。病例采用AO分型

  1.2病例选择：AO分型。排除标准：髓腔过细股骨畸形不能使用闭合复髓内固定排除，术中骨折复位不理想的骨折；

  1.3 所有患者均在术前拍骨盆片及髋关节CT检查，了解双侧股骨颈干角及髓腔的大小。入组患者有12例因不能及时手术行胫骨结节牵引术，其余病例术均在完善检查及术前准备后及时行手术治疗。

1.4.1手术方法：患者仰卧位，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。手术床调为水平，骶尾部水平垫高，健侧肢体屈髋、屈膝外展位放置支架上并用束带保护性固定。躯干向健侧倾斜10--15度，（如图1）

患肢置于牵引床固定，会阴部紧贴会阴阻档柱，内收内旋患肢牵引复位。C形臂透视正侧位确定复位情况，透视侧位时C形臂与患肢呈135度夹角与地面水平（如图2）

骨折复位满意后在C形臂显示器画出股骨颈的长轴线，并测出其长轴与会阴阻档柱的夹角。

（图3）    

图4、5）                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

1.4.2常规消毒铺巾，在患侧股骨大粗隆近端切一3CM 纵形切口，分离显露大粗隆顶点，插入导针，透视确定位于髓腔中心后开口扩髓植入主钉 ， 透视确定主钉螺旋刀片开口位于股骨中部 或中下1/3 处，通过外定位架调整进针方向使其与地面的夹角与股骨颈长轴、会阴阻档柱的夹角一致，（如图3所示90度水平进针即可）连接套管，在套管前端 切开皮肤约2CM，分离至骨皮质，固定 后打入导针（如图4），透视确定导针侧位位于股骨颈中心（如图5），正位中心或中下1/3 处，尖端达股骨头软骨下骨 ，植入合适规格的螺旋刀片，锁定远端锁钉。透视确定满意后，消毒缝合切口结束手术。

 1.5术后处理：术后常规预防使用抗生素24小时，病人麻醉完全清醒后开始指导行功能锻炼，返回病房开物理预防血栓术后12小时无禁忌症者低分子肝素药物预防，内外侧完整者第下二天下床活动部分负重。不完整者不主张负重活动。复查髋关节X线片：

 2 结果

2.1分组结果：测量组32例、传统经验组43例，两组病例分组随机产生，无统计学差异。

2.2临床效果：通过测量后打入克氏针组：一次性成功率明显高，手术时间、术中透照次数明显减少。

 3 讨论

  据调查:我国每年的髋部骨折新发病例超过100万，而且还在每年增加[2]。髋部骨折对老年人健康影响巨大，因其致残率和死亡率高而被冠以“人生最后一次骨折”股骨转子间骨折属老年人髋部骨折最多。股骨转子间骨折多采用闭合复位髓内固定治疗，与髓外固定比较，髓内固定为中心性固定，在相同负荷条件下抗压、抗拉和旋转能力均较髓外固定好，不必解剖复位，可早期负重[3]。我院近年采用PFNA闭合复位固定转子间骨折，PFNA顶端具有6度外翻弧度方便主钉顺利打入，可减对血运破坏，近端采用螺旋刀片代替传统拉力螺钉，具有旋转及成角稳定作用，螺旋刀为打入股骨颈及头部，挤压松质骨，通过与骨较大的接触面来提高内固定物的锚合力，防止旋转及塌陷，尤其适用于老年骨质疏松病人[4]。因此在定位时导针不能反复在颈内及股骨头下操作。特别时打入螺旋刀片不能有反复操作，否则头颈的骨量丢失螺旋刀片将会失去把持抗旋力，内固定极易失效。我们通过侧位透视的会阴阻挡柱影与股骨颈投影的夹角测定，判断此时股骨颈与地面角度， 能很好的指导手术医生徒手打入股骨近端拉力螺钉定位导针，解决了在透视下反复调整导针现象。减少了投照次数及放射线对患者和手术医务人员的危害。

螺旋刀片的切出是髓内固定术后严重的并发症，受骨折类型、年龄、骨质等多种因素的影响，螺旋刀片置入位置及骨折复位情况可能是切出的主要原因[5]。骨折复位及螺旋刀片的打入位置是医生可控因素。研究表明将股骨近端螺旋刀片打入股骨颈正中其抗扭能力及抗弯曲能力优于偏心位固定[6]。但侧位像上很难将导针一次性打入股骨颈及头中心，评价拉力螺钉的位置的方法较多，但都不能对徒手首次打入拉力螺钉导针提供参照，常常需多次透视多次调整方向。因此我们闭合复位满意后，在侧位图片上测出股骨颈与地面的角度 ，在放入主钉时时就根据以此角为参考确定主钉侧位方向，以此减少了术中反复透视、反复调整主钉、反复钉入导向针，从而减少了对股骨头颈的骨质损坏，也缩短了手术时间。

参考文献：

[1]陆耀刚 ，王子平 ，易存国，等.PFNA 内固定治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志2013，16(2)：234.

[2]Zhang C, Feng J, Wang S, et al. Incidence of and trends in hip fracture among adults in urban China: A nationwide retrospective cohort study. PLoS Med 2020; 17(8): e1003180.

[3]高翔.股骨近端防旋髓内钉微创治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].中国矫形外科杂   志，2012，20(16)：1463-1466.

[4]郭斌，徐春程，王兴瑶等.股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉内固定治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2013，16(2):192-193.

[5]Takashi Nishiura, Masahiko Nozawa, Hidenori Morio. The newtechnique of precise insertion of lag screw in an operative treat-ment of trochanteric femoral fractures with a short intramedullary nail[J].Injury,2009,40:1077-1083.

[6]刘磊 ，周建伟，王以进等. 股骨近端骨折内固定头颈钉不同位置置放的生物力学研究 [J]. 中国矫形外科杂志，2010，18 (4):300-303