五例青少年睾丸扭转医疗损害案件的分析

2 分析

案例1中，A县人民医院予患儿陈某行彩色超声检查及血常规检验，其在主观上认识到需要对患儿陈某的病情进行鉴别诊断，但是由于客观医疗水平所限，A县人民医院对患儿左侧睾丸回声不均匀伴血流信号稍减少的超声检查结果认识不足，未能及时对患儿病情做出正确诊断和治疗，延误了睾丸扭转的治疗。B市儿童医院在对患儿的诊疗过程中虽然存在病历书写的瑕疵，但对患儿诊断明确，治疗方案选择正确，尽到充分的告知义务，手术过程等均未违反诊疗规范。因此，作出“A县人民医院对患儿陈某的诊疗行为存在过错，其过错行为与患儿左侧睾丸切除的损害后果之间存在因果关系，原因力为同等原因。B市儿童医院存在病历书写不规范的过错，但与患儿陈某左侧睾丸切除的损害后果之间不存在因果关系和原因力大小”的鉴定意见。

案例2中，医方仅在患儿朱某入院当日进行查体，针对的腹股沟疝予以消炎、止痛，此后未再次进行体格检查、积极观察患儿病情变化，直至入院后第三日查房时家长代诉“阴囊肿胀一日”，A县医院才予以超声检查确定患儿病情，对患儿病情的早期发现存在延误。但患儿系由于腹股沟疝的主诉入院，且入院时不存在睾丸扭转的表现，并且根据听证会询问，患儿在发现阴囊肿胀时未告知家长，是家长自行发现并于查房时告知，对医方的及时检查存在影响。因此，作出“A县医院对患儿朱某的诊疗行为存在过错，其过错行为与患儿左侧睾丸切除的损害后果之间存在因果关系，原因力为同等原因”的鉴定意见。

案例3中，根据送检病历材料，A市儿童医院2022年2月12日门诊病历的体格检查一栏为空白，无法证明首诊医师对患儿吴某进行了必要的体格检查以鉴别诊断，02月13日门诊病历体格检查记载“左侧阴囊发红、肿胀，有触痛”。A市儿童医院对患儿吴某的诊疗过程中，存在查体不规范的过错，未进行全面体格检查，对患儿病情的诊断存在延误。但是，本例患儿年龄尚小，对疼痛定位的表达不准确，其始终主诉为左下腹痛，误导了诊疗方向，对疾病的准确判断存在影响。因此，作出“A市儿童医院对患儿吴某的诊疗行为存在过错，其过错行为与患儿左侧睾丸切除的损害后果之间存在因果关系，原因力为同等原因。”

案例4中，A县卫生院予血常规、彩超等检查，虽然A县卫生院在陈述时诉“已告知患儿家长，如仍有不适至上级医院就诊”，但A县卫生院在患者就诊后未提供门诊病历，不能证明医方进行体格检查且尽到充分的告知义务；并且，A县卫生院超声检查未对睾丸血流信号进行描述，送检光盘图片内容亦未见彩色血流检查，其排除睾丸扭转的依据不充分。但是，患儿刘某在2022年12月24日离开A县卫生院后，左侧睾丸肿痛症状持续存在，患者在病情进展的较长时间里，未及时的再次就诊，对其病情的诊断和治疗存在延误。因此，作出“A县卫生院对患儿刘某的诊疗行为存在过错，医方过错行为与患者左侧睾丸切除的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因。”

案例5中，A乡卫生院在对患儿的诊疗过程中，体格检查不仔细，病史采集不全面，没有安排患儿齐某进行彩色多普勒超声检查，未对患者症状进行鉴别诊断，误诊为“睾丸炎”，对患者睾丸扭转的早期治疗存在延误。但是，患儿确实存在白细胞、中性粒细胞增高表现，并且，对于病情的准确诊断存在不利影响。因此，作出“A乡卫生院对患儿齐某的诊疗行为存在过错，其过错与患者左侧睾丸切除的损害后果之间存在因果关系，原因力为主要原因。”

3 讨论

上述五个案例中，涉及的医院在对患儿的诊疗过程中均存在过错行为，并且患儿最终均未能保留患侧睾丸；但是，在这五个案例中，不同医院最终承担的原因力大小并不一致，并且都没有构成完全原因。通常在此类鉴定中，鉴定组及专家组会基于以下几个因素综合分析。

首先，睾丸扭转是指精索沿其纵轴发生扭转，导致睾丸血液供应受阻而引起睾丸的缺血性病变，其好发人群多为青少年[1]。根据现有的研究显示，睾丸扭转最常见的病因是患者自身先天性解剖结构的异常所致；并且，睾丸扭转的预后情况与其扭转程度成反比，睾丸扭转程度越重，对血供的影响越大，睾丸存活的时间越短、存活的几率越低。上述五例中，有四名患儿均为睾丸扭转720°，而一旦睾丸扭转达到720°，2小时内即可发生睾丸梗死，但是五名患儿中，出现症状后最快也是半天后至医院就诊，对睾丸扭转的早期治疗存在延误。患儿本身睾丸扭转程度严重、就诊时间晚，均对扭转睾丸的预后存在不利影响，在此类医疗损害鉴定中，是减轻医方责任比例的因素之一。

其次，睾丸扭转的发病通常较为突然，初期症状多局限于阴囊部位（如患侧睾丸、阴囊的疼痛和肿胀），随着时间进展，症状会向下腹和会阴部发展医方在对患儿诊疗过程中，但由于缺少特征性的临床表现，经常被误诊为睾丸炎、附睾炎、阑尾炎、嵌顿疝或其他腹部疾病[1、2]。在临床体征难以区分的情况下，可以选择彩色多普勒超声检查以进行鉴别诊断。睾丸炎或附睾炎等疾病通常不会引起患侧睾丸的血流信号变化，对于睾丸扭转和睾丸炎、附睾炎的鉴别诊断具备较高的诊断价值[3]。首诊医师在接诊时，是否对患儿进行详细的体格检查以及进行彩色多普勒超声检查等，是鉴定组及专家组判断医师是否在主观上意识到需要针对患儿主诉症状进行鉴别诊断的依据，也是判断医方过错行为的原因力的因素之一。以案例4、5为例，案例4虽然进行超声检查，但其附图及报告中均未描述睾丸血供情况，无法证明其意识到需要通过睾丸的血供情况进行鉴别诊断，而案例5则是未行彩色多普勒超声检查。这两例中，鉴定组及专家组认为医方排除诊断的依据不足、造成误诊，最终的原因力均判定为主要原因。

最后，一些客观存在的影响，例如患儿病史的提供是否准确、医院的实际医疗水平等也是影响最终原因力判断的因素之一。例如案例3，虽然首诊医师未进行超声检查，但患儿本身主诉模糊、不准确，对医师判断病情存在不利影响，最终的原因力判定为同等原因。

综上所述，在此类案件的实际鉴定过程中，鉴定组及专家组会根据医方的诊疗思路、过错行为、实际医疗水平以及患儿自身病情、就诊时间以及病史提供情况等进行综合分析，评定原因力大小。

4 结语

睾丸扭转由于其病情的特殊性，是青少年睾丸缺失的最常见原因，其致残率高。因此，在临床中，对于突发下体或腹痛就诊的儿童，临床医师应当高度警惕睾丸扭转的可能，对患儿进行充分的体格检查，检查阴囊部位的变化（红肿、触痛、温度）并书面记录在册，尽快进行彩色多普勒超声检查鉴别诊断。这不仅是为了能及时明确诊断，尽可能的挽救患儿睾丸，也是在发生医疗损害鉴定时用于保护医师自身的重要依据。