右心声学造影联合TEE在筛查卵圆孔未闭中的诊断价值

【摘要】目的：探讨右心声学造影联合TEE在筛查卵圆孔未闭中的诊断价值。方法：对我院2022年3月-2023年4月间卵圆孔未闭筛查工作进行研究，就右心声学造影联合TEE的诊断价值展开分析。结果：经右心声学造影诊断后，患者均诊断卵圆孔未闭，但在联合TEE的诊断下，卵圆孔未闭诊断阳性率97.67%。两种诊断方式诊断灵敏性没有明显差异（P＞0.05），但右心声学造影联合TEE检查精准性更高，且联合TEE检查后佐证右心声学造影对卵圆孔未闭形态与右向左分流等级呈现正相关性（P＜0.05）。结论：右心声学造影联合TEE在筛查卵圆孔未闭中的诊断价值较高，诊断过程中先进行右心声学造影初筛，后行TEE检查，此类检查能够有效提高卵圆孔未闭检出率及其检出精准性，对帮助判断患者房间隔解剖学结构及分流量具有重要作用，临床诊断价值高。

【关键词】右心声学造影；TEE；卵圆孔未闭；筛查诊断

卵圆孔是心脏房间隔在胚胎时期的生理性通道，连接左心房和右心房的血流，能为胎儿发育提供营养和氧气、婴儿出生后，建立肺循环，右心房压力小于左心房，原发隔薄片覆盖于卵圆孔表面，迫使卵圆孔关闭，一般婴儿在2个月左右能融合，3岁以上依然没有融合就为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。成人中发生率约为25%，多无临床意义，但部分存在右向左分流，可能使某些心脑血管疾病的风险增加，对此类成人进行临床观察发现，卵圆孔未闭人群存在偏头痛、脑卒中等疾病的风险与普通人群对比发病率高，这也表明临床卵圆孔未闭的筛查与治疗十分迫切。本文对我院偏头痛与脑卒中联合治疗的患者进行卵圆孔未闭诊断，对右心声学造影联合经食道超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）的诊断价值进行研究。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择我院偏头痛与脑卒中患者86例作为研究对象，以2022年3月-2023年4月为研究时间，对患者是否出现卵圆孔未闭情况进行筛查。患者中男性46例、女性40例，年龄在18-69岁之间，年龄均值（43.25±4.78）岁，患者年龄及临床症状等一般资料相同，具有可比性（P＞0.05）。

纳入标准：患者年龄大于18岁；因偏头痛、不明原因脑卒中怀疑卵圆孔未闭；能够接受右心声学造影与TEE检查。排除标准：相对禁忌症，存在右心声学造影禁忌症患者:重症紫绀患者伴心内大量分流者；重度肺动脉高压者；有栓塞病史者；重症肺气肿、呼吸功能不全、重症贫血患者、酸中毒，严重心、肾功能不全患者；急性冠状动脉综合征患者；既往对声学造影剂有严重不良反应者；严重脑梗死、神志不清不能配合检查者； TEE禁忌症患者：绝对禁忌症：患者拒绝检查。先天性，活动性的上消化道疾病,如活动性上消化道出血、食道梗阻或狭窄、食管占位性病变，食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、经期食管手术史、食管静脉曲张、咽部脓肿。相对禁忌证：疑血障碍、纵隔放疗史、颈椎疾病、咽部占位性病变。严重心血管系统疾病,如重度心力衰站、严重心律失常、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、重度高血压、低血压或休克状态。

1.2方法

对患者进行右心声学造影与TEE检查。

右心声学造影：采用飞利浦公司EPIQ 7C彩色超声诊断系及配套探头进行检查，将频率控制在1-5MHz之间。右心声学造影检查前，要对患者进行常规经胸超声心动图检查，以对患者心脏结构、心功能等进行检查，以排除患者存在房间隔缺损、室间隔缺损等疾病。在确保患者能够进行右心声学造影的背景下，准备20ml注射器（1个）5ml注射器（2个）与三通固定装置（2个），于患者左肘中正静脉留置针管建立通路，取一支20ml注射器抽10ml0.9%生理盐水及10ml50%葡萄糖混合成混合液，通过两个固定装置与另两个5ml注射器进行连接，一支5ml注射器抽4.5ml混合液，另一支5ml注射器0.5ml空气，两支5ml注射器快速推抽20余次，以在短时间内使其产生大量微泡，从而作为造影剂进行使用。在造影剂制造完毕后，经左肘中正静脉弹丸式推注，在右心充分显影3—5个心动周期内，采用心尖四腔新切面观察患者静息状态，Valsalva动作患者左心腔内微泡数量，对进行重复检查，每隔3分钟左右，重复检查一次，检查次数根据图像质量进行增减。

TEE检查：仪器同样采用飞利浦公司EPIQ 7C彩色超声诊断系及配套探头，将探头频率控制在2-7MHz之间。在进行TEE检查的过程中，要保障患者空腹，同时检查前要对患者血压进行监测，确保患者身体状态的稳定性。使用盐酸达克罗宁胶浆对患者咽部进行表面麻醉，患者取左侧卧位进行心电监护，口中放置咬合保护器。经口伸入探头至食道中段进行连续扫描，不断从二维、彩色、双平面观察房间隔情况，同时对检查动态图像进行留存。

1.3观察指标

对右心声学造影后卵圆孔未闭阳性率进行分析，并对右向左分流情况进行判断。分流程度大致分为四个等级，0级静止单帧图像上左心腔内微泡数量为0，无分流；I级静止单帧图像上左心腔内微泡数量为1-9个，少量分流；Ⅱ级静止单帧图像上左心腔内微泡数量为10-30个，中量分流；Ⅲ级静止单帧图像上左心腔内微泡数量在30以上，大量分流。

对TEE检查阳性进行判断，阳性标准：检查可见继发隔与原发隔间隙、血流信号、造影剂通过情况。在二者联合诊断阳性的情况下，患者确诊卵圆孔未闭。

1.4统计学方法

采用SPSS24.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差x̄±s表示，组间比较采用t检验；计数资料(总有效率)以率(%)表示，组间比较采用X²检验，P<0.05差异有统计学意义。

2、结果

2.1右心声学造影与TEE检查卵圆孔未闭阳性率对比

右心声学造影卵圆孔未闭诊断阳性率100%，TEE卵圆孔未闭诊断阳性率97.67%。两种诊断方式诊断灵敏性没有明显差异（P＞0.05），但右心声学造影联合TEE检查精准性更高。

表1 右心声学造影与TEE检查卵圆孔未闭阳性率对比

2.2卵圆孔未闭阳性患者右向左分流等级

右心声学造影检查后，患者卵圆孔未闭均诊断为阳性，且存在不同程度的右向左分流。TEE检查后佐证右心声学造影对卵圆孔未闭形态与右向左分流等级呈现正相关性（P＜0.05）。

表2 卵圆孔未闭结构与右向左分流等级相关性

3、讨论

3.1卵圆孔未闭及其诊断

研究表明，当下医疗就诊中约有25%的成年人存在卵圆孔未闭的现象，这也是缺血性脑卒中、心脏病的主要风险因素。成年后卵圆孔仍未闭合，会导致静脉血及其血液中的物质通过卵圆孔进行体循环，因此会导致机体血流动力紊乱，患者存在不同程度的偏头痛、脑梗死、心肌梗死等疾病，此类疾病严重威胁着患者生命，同时右心房血液经卵圆孔向左分流会导致左心房压力下降，因此患者容易出现低氧血症，这也是肺动脉高压的主要诱因。对此为防范不良疾病的出现，要对卵圆孔未闭患者进行及时的筛查，同时进行针对性的治疗。

超声作为临床常见检查方式，无创检查形式能够较好地显示心脏形态，能够在婴幼儿卵圆孔未闭中具有较好的诊断价值，但此类检查方式对于成年人卵圆孔未闭检查中无法体现检查价值。右心声学造影作为常规经胸超声联合注射造影剂的诊断方式，其能够通过观察造影剂微泡是否通过右心房进入左心房实现对卵圆孔未闭的诊断，但机体血流动力状态相对复杂，因此右心声学造影仍然存在一定的诊断限制性因素。TEE作为经食管超声心动图，其在当下临床卵圆孔未闭的诊断中应用广泛，其诊断价值相对较高，且在诊断过程中能够对卵圆孔未闭位置、直径、长度等信息进行获取。从诊断方法来讲，此类诊断属于有创检查，患者排斥性较强，因此临床卵圆孔筛查中TEE诊断方式存在一定的局限性。

3.2右心声学造影与TEE诊断

右心声学造影、TEE在卵圆孔未闭的诊断中单一诊断方式均存在假阳性、假阴性概率，因此对两种诊断方式进行联合应用能够有效提升卵圆孔未闭的诊断精准性。TEE联合右心声学造影能够更好实现对右向左分流量的评估，这也对患者卵圆孔未闭风险评估具有重要意义。经过TEE检查诊断，医生能够更加清晰地观察右向左分流来源，对鉴别分流类型具有重要价值。封堵作为房间隔卵圆孔未闭的主要治疗方式，在不能排除肺循环来源右向左分流的情况下，应当使用右心声学造影联合TEE的诊断方式，以就微泡来源进行判断。

既往右心声学造影诊断卵圆孔未闭，主要是以3个心动周期为原则，即右心完全的显影后3个心动周期之内左心有造影剂微泡显影，由此考虑卵圆孔未闭。但伴随当下医疗卫生诊断技术的不断进步，临床认为右心完全显影后3—6个心动周期内有微泡显影可认为心内分流现象存在，在观察到微泡穿过房间隔卵圆孔时，可直接诊断卵圆孔未闭。

3.3右心声学造影联合TEE诊断价值

从当下临床来讲，药物治疗与内科封堵为卵圆孔未闭的主要治疗方式。在选择治疗方式的过程中，需要根据患者右向左分流程度进行判断。在临床诊断中分流程度Ⅱ级及以上的患者需要立即进行封堵手术。在对封堵器进行选择的过程中，需要结合患者卵圆孔未闭直径与隧道长度等参数进行选择，以对封堵器孔径进行选择，这也要求术前医生要对患者右心声学造影与TEE诊断进行精准分析，从而保障封堵有效性。研究主要以TEE对房间隔形态进行多角度观察，同时对卵圆孔未闭直径、隧道长度等进行测量，以此了解卵圆孔未闭结构与右向左分流等级相关性，帮助医生对封堵治疗方案进行细化与调整。

右心声学造影联合TEE在卵圆孔未闭的诊断中，诊断价值较高，由上述研究可知，右心声学造影卵圆孔未闭诊断阳性率100%，TEE卵圆孔未闭诊断阳性率97.67%。两种诊断方式诊断灵敏性没有明显差异（P＞0.05），但右心声学造影联合TEE检查精准性更高。右心声学造影检查后，患者卵圆孔未闭均诊断为阳性，且存在不同程度的右向左分流。TEE检查后佐证右心声学造影对卵圆孔未闭形态与右向左分流等级呈现正相关性（P＜0.05）。

综上所述，卵圆孔未闭筛查主要以怀疑房间隔未闭的偏头痛、不明原因脑卒中患者群体为主，在进行筛查的过程中，一般采用右心声学造影的诊断方式，但此类诊断存在假阴性、假阳性，为增加诊断精准性，可联合TEE检查方式，以确保卵圆孔未闭的阳性检出率，且通过右向左分流等信息对后续封堵治疗提供依据。

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