一例肝癌切除术后肺转移患者应用抗PD-L1抗体引起 剥脱性皮炎患者的护理干预

【摘要】：总结一例肝癌切除术后肺转移患者应用抗PD-L1抗体引起剥脱性皮炎患者的护理干预 。在严密观察病情的基础上，对患者散在皮疹，破溃皮肤等问题采取个性化护理措施，患者的皮肤情况有效好转，并于入院后第九天康复出院。

【关键词】：抗PD-L1 抗体；剥脱性皮炎；护理干预

程序性死亡受体－１（programmeddeath1,PD-1）与其配体(programmeddeath-ligand1,PD-L1)结合可导致肿瘤微环境中Ｔ细胞衰竭及免疫逃逸的发生，促进肿瘤细胞的生长，因此阻断PD-1与PD-L1结合是肿瘤有效的治疗靶点。它可以有效地克服现有肿瘤靶向治疗药物 (包括靶向类单抗) 的耐药性问题. 已经被批准用于治疗各种实体或者非实体肿瘤病人身上，临床缓解率可持续，并且一些病人可以在无疾病进展情况下存活许多年［1-3］在临床中已在转移性黑色素瘤，晚期非小细胞肺癌，肝癌，直肠癌，经典霍奇金淋巴瘤及尿路上皮癌患者中得到应用。但是使用抗PD-1抗体及抗PD-L1抗体可能会出现皮肤、胃肠道、内分泌、肝脏疾病等免疫治疗相关不良反应(immunerelatedadverse effects,irAEs)［4］结合目前临床试验，出现３或４级药物相关不良事件的概率在20%-32%［5－7］，常见的３或４级不良反应包括皮肤瘙痒、腹泻、疲劳、恶心、肝功能异常等,皮肤疾病可表现为中度至严重（3级），皮疹或广泛、强烈瘙痒，重度会出现危机生命的皮疹。 我科于2023年收治一名肝癌切除术后肺转移患者使用抗PD-L1治疗后并发剥脱性皮炎的患者，经过精心治疗和个性化护理措施的实施，患者入院九天后康复出院。现将护理干预报告如下：

1. 临床资料

患者男，47岁，因肝癌切除术后肺转移行抗PD-L1+安维汀治疗，治疗后约10天左右开始出现皮肤皮疹并进行性加重，患者入院时额、面、躯干、四肢均可见弥漫分布环形暗红疹子，钱币大小，圆形，规则，分布均匀;胸前，阴囊壁见密集脓疱，破溃糜烂面范围15cm*15cm破溃，伴每天排便5—6次。皮肤损害发生时间和皮损特点较符合免疫治疗相关不良反应。入院时体温39度，血清降钙素（PCT）检测;0.32ng/ml;急诊生化：总胆红素52.2umol/L,丙氨酸氨基转氨酶82U/L,天冬氨酸氨基转氨酶113U/L;急诊血常规+超敏C反应蛋白组合：C反应蛋白44.37mg/L,白细胞3.45*10^9/L.入院后根据免疫治疗相关不良反应的处理指南：采用激素冲击及抗炎治疗，使用甲强龙40mg iv QD连续冲击三天后，使用强的松片35mg po QD,视皮损好转的速度，调整剂量（甲强龙30mg iv QD连续冲击两天后，改为甲强龙20mg iv QD连续冲击两天，最后甲强龙10mg iv QD再连续冲击两天），缓慢减量。治疗后六天患者皮疹消退，体温连续三天降至正常，大便次数为每天1—2次，入院后第九天康复出院。

2. 护理问题及个性化护理措施

2.1  通过降低处理创面环节的疼痛、应用止痛药物和采取分散注意力减轻患者疼痛   

   疼痛常见的原因为癌细胞侵蚀周围组织、神经，末梢神经暴露于溃疡面及反复感染所致［8］，另外，创面的护理过程也是导致疼痛的重要诱因。患者护理过程中采用 疼痛强度数字评分（numeric rating  scales NRS） 评估患者疼痛程度［9］。清洗创面的常温生理盐水为20℃左右，用此清洗大面积的溃疡会使患者感到极不舒适而引发疼痛。因此，先将生理盐水加温至37℃后再清洗创面，患者明显感到舒适。处理伤口前提前30min口服舒敏0.1g，并如果在处理伤口过程中NRS＞3分时，再次给予口服舒敏消炎止痛药治疗，减轻患者不舒适感。同时告知患者何种方法可以减轻疼痛，施以积极的心理暗示有效降低疼痛评分；并且让患者家属多分散患者的注意力，比如每日白天可以给患者播放轻音乐，多与患者聊天、沟通交流、和患者儿子每日多打视频和患者聊聊每天遇到的有趣事物，让患者保持心情舒畅。另外，指导患者贴身穿着柔软舒适的棉质衣服，避免患者衣服的化纤面料摩擦破损处皮肤；卧床休息时将棉被两侧放置在床栏上支撑起棉被避免直接接触会阴处破溃的皮肤；在家属协助下双人Q2h翻身，减轻患者活动时摩擦力；后背置软枕支撑并使用啫喱垫保护骶尾部皮肤减轻卧床时产生垂直压力避免皮肤受压；平卧时双腿间放梯形枕，预防会阴处破溃皮肤粘连，同时保持会阴部皮肤干爽通风；保持床单位平整，更换床单、被套时动作轻柔。 

2.2 预防发生院内继发性感染加重的风险

抗PD-L1抗体属于免疫抑制剂，患者使用后自身免疫功能会进一步下降，给患者实施保护性隔离措施，避免感染进一步加重。采取保护性隔离措施，措施如下：患者置单人单间病房，病房门口设防尘垫和隔离衣，每日更换防尘垫和隔离衣。床边和病房门口置快速手消毒洗手液，室内每天用0.5%含氯消毒剂拖地2次，0.5%含氯消毒剂擦拭床和床头桌每日擦拭两次。血压计单独使用。进入病房工作人员人员均戴口罩、一次性帽子和穿着隔离衣。患者使用的床单、被套、枕套和衣服用单独的被服打包袋单独打包送供应室行高温蒸汽消毒，每日8AM,8PM分别用消毒后的织物更换床上用物，更换时注意动作轻柔，防止脱落皮屑形成扬尘；各项护理操作集中进行，操作前戴无菌手套。严密观察患者生命体征及抽血指标，有无感染的发生，如有异常及时处理。患者入院时体温较高，告知患者家属患者每次出汗较多时，及时告知医务人员，在医务人员协同下及时给患者更换衣物及床单位，预防感染加重。并告知家属对患者实行保护性隔离的目的与重要性，只留1名固定家属陪护，尽量减少不必要的探视和外出，并在病房门口张贴谢绝探视温馨提示牌。每日病房早上和下午各通风一次，每次三十分钟至一小时。同时鼓励患者每日饮水量保持在至少2500—3000ml,稀释尿液，增加患者排尿，促进抗PD-L1药物的排泄，防止肾脏受损，也可预防尿路感染。指导患者家属可每日更换食谱，每日至少四种不同新鲜蔬菜、两种不同水果、优质蛋白，避免进食生冷刺激性强难以消化的食物，每餐餐品颜色多种搭配，改变烹饪方法，增加患者食欲，满足患者每日机体营养需求，增强抵抗力。

2.3 皮肤完整性受损的护理

完整的皮肤可以保护人体免受物理、机械、化学及病原微生物的侵袭。皮疹相互融合、破溃，容易造成患者创面及全身感染。患者入院时额、面、躯干、四肢均可见弥漫分布环形暗红疹子，圆形，钱币大小，规则，分布均匀;胸前，阴囊壁见密集脓疱，破溃糜烂面范围15cm*15cm破溃，皮肤皮疹伴破损。采用Braden量表评分为14分，Braden量表评分分级:评分≥19分为无压疮发生危险, 15~18分为轻度危险, 13~14分为中度危险, ≤12分为高度危险［10］.现患者有中度压疮风险。

2.3.1 皮损处皮肤结痂前的护理

每日检查患者手指甲，及时协助其修剪指甲，尽量避免皮肤瘙痒时抓破瘙痒处皮肤，造成皮肤破损；使用37度的温水与高锰酸钾配制成1:5000的稀释液，用柔软的毛巾湿润后湿敷前胸破溃及脓点处皮肤，毛巾变冷后及时更换，避免增加患者痛感，9AM及9PM各执行一次，每次湿敷前预热红外线灯，放置在30—50cm照射湿敷处皮肤，保暖同时又增加药物的吸收；会阴部消毒时先用0.1%安多福大棉签加温至37度进行会阴抹洗，然后用外用胜利盐水的大棉签进行再次会阴抹洗；阴囊处皮肤疮面使用外用生理盐水清洗待干后局部涂抹聚维酮碘软膏，然后用方纱覆盖保护并每天更换。如皮肤有新发脓疱＜2cm，及时用1ml注射器抽吸出脓液，抽液后外涂聚维酮碘。加强患者的口腔护理，三餐后及睡前使用生理盐水或依信漱口液漱口，保持口腔清洁卫生，避免细菌定植。患者入院时每日排便5-6次，每次大便后，及时使用棉柔巾沾温开水清洁肛周皮肤，待干后外喷造口粉和3M液体敷料，保持肛周皮肤完好，及时统计告知医生每日大便的性状、次数、量，让医生每日可动态调节使用可肠道菌群药物，及时控制药物对消化系统的副作用，保持皮肤完整，避免增加感染风险。

2.3.2 皮损处皮肤结痂期的护理

入院后第六天患者破溃处皮肤干燥，皮肤开始脱屑，及时清理皮肤脱屑，保持床单位清洁。完整处干燥皮肤及骶尾部皮肤可外涂赛肤润保湿。结痂处皮肤不可以暴力清除，需等待痂皮自然脱落。每日更换两次柔软干洁的纯棉衣物，及时更换床单位，保持床单位平整。翻身时仍在家属协助下双人Q2h翻身，减轻患者活动时产生摩擦力及剪切力，避免有新发的皮肤破损。同时保持会阴部及肛周皮肤干爽通风。

2.4 全程情绪疏导，缓解患者焦虑情绪

患者正值中年，全身的皮疹尤其是面部会加重患者本身的心理负担，产生焦虑情绪。

我们要认同患者的焦虑，承认患者的感受，对患者感受表示理解。每日经常巡视患者，了解其需要，鼓励患者在产生焦虑时及时告知我们，及时帮助其解决问题，并在护理过程中要及时向患者反馈每一点的进步和好转，增强患者战胜疾病的信心。患者家属每日多和患者聊天拉家常，关心患者，消除患者因陌生环境带来的紧张感。 “认为会持续疼痛”的信念与目前疼痛程度呈正相关［11］  邀请主管教授及医生耐心向患者解释病情，告知其疼痛的原因来源于抗PD-L1药物的副作用，伴随副作用的消失疼痛也会逐渐减轻，减轻患者的心理负担，消除患者的心理紧张感和顾虑。每日让患者儿子多和患者打电话或者视频聊天，增加患者信心。保持环境安静，所有护理操作尽量集中进行，操作时动作尽量轻柔，说话速度缓慢，语调平静，减少对患者的感官刺激。平时患者卧床休息时，指导患者可进行放松技术，如缓慢深呼吸，听轻音乐，使全身肌肉放松。

3.小结

   精准医疗时代的到来，使抗PD-1/PD-L1等一系列单克隆抗体药物成为恶性肿瘤免疫治疗的新靶点，随之也会有更多的药物不良反应出现，我们要及时发现存在的护理问题及时采取针对性的护理措施减轻癌症患者的不适，提高患者的生活质量。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  杨雯婷：病例资料的整理和论文的撰写；

              李俊丽：文献检索

林哲欣：整体构思设计、论文审阅和修改

参考文献：

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