外科治疗乳腺异常发育的现状与探索

〖摘要〗 乳腺异常发育包括小儿乳腺过早发育和男性乳腺异常发育症。外科治疗以手术为主，微创化手术发展很快。探索出新的非手术治疗手段是紧迫的、必要的。 

〖关键词〗 乳腺异常发育、手术、非手术治疗

乳房异常发育(GYN),是指乳房腺体组织或乳腺结缔组织异常增殖的一种病症。主要表现乳腺肿块及疼痛。乳腺异常发育包括小儿乳腺过早发育及男性乳腺异常发育症。目前对该病的外科术式众多,现对乳腺异常发育外科治疗综述如下。

一、概述

1.1小儿过早乳腺发育[1][2]的病因: 

 1.1.1饮食结构的改变。由于社会发展，生活条件优越，人们的饮食结构发生了巨大的变化。高糖、高脂、高蛋白营养食物盛行，营养过剩导致性乳腺发育时间提前和性早熟者增多。另外盲目进食补品也是引起孩子性早熟的重要原因。一些家长常给孩子吃增食欲、益智健脑的保健品。殊不知长期服用补品，会造成血液中的激素水平升高，导致性早熟。

1.1.2环境治病因素增加。工业化产品增多造成大量的环境污染物存留；食物添加剂如塑化剂、瘦肉精滥用；水污染物增多；蔬菜农药残留等等问题日益突出。大量化学治病成份被人体所摄取，导致性早熟。抗生素及激素残留于蔬菜和禽肉类当中，都会造成儿童性早熟[3][4]。

1.2男性乳房发育症的病因：

1.2.1雌激素过多，尤其是雌激素与雄激素比例改变：①肿瘤：肾上腺女性化肿瘤、睾丸肿瘤、肺癌、异位促性腺激素综合征。②先天性：真性两性畸形、肾上腺性征异常综合征，睾丸女性化。③外周组织裂解酶作用的底物增多：肾上腺疾病、肝病、甲状腺功能亢进、外周裂解酶绝对增多。

1.2.2睾酮及其代谢物生成或作用异常：①雄激素抗药。②睾酮生成减少，无睾症、睾丸疾病、合成障碍、先天性睾丸发育不全。

1.2.3药物影响：①影响睾酮合成或作用的药物：赛泼妥龙、甲氰咪胍、安替舒通。②具雌激素样作用的药物：雌激素、洋地黄、海洛因。③刺激雌激素生成的药物：促性腺激素。④抑制PIF促使泌乳素增高的药物：吩噻嗪类、镇静剂、利血平、甲基多巴。⑤部分抗肿瘤药和抗生素（机制不明）。

2、分类: 男性乳房发育在病理上体现为缺乏腺小叶结构,只有导管结构,并伴有脂肪增生。乳房发育可分为三类: ① 腺体型:以乳腺实质增殖为主: ② 脂肪型:以脂肪组织增殖为主: ③ 腺体加脂肪型:乳腺及脂肪组织均有存在。是临床上最为多见的类型[5]。

3、治疗原则:乳房异常发育症的治疗分为病因治疗、药物治疗和手术治疗。小儿乳腺过早发育多为环境性外因，多采用病因治疗。男性乳房发育症多发生在青春期,另外成年及老年患者也不少见。去势类激素及雄性激素对抗性治疗是最为常用的治疗药物。有明显疼痛、有癌变倾向、药物治疗无效、影响美观、要求手术的[6]均是手术指征。手术通常被认为是治疗此病最有效的方法。

二、 外科传统手术治疗

乳房发育症的外科治疗历史悠久，经过长期的发展及微创技术的使用，原来的术式正逐渐被新的术式所更替。目前大体分为三类: ① 锐性切除法; ② 吸脂法; ③ 吸脂加锐性切除法[7]。

2.1锐性切除法:一直是最为经典的手术方式,一般采用较小的、隐蔽切口入路手术。根据切口不同有下列几种:

2.1.1放射状切口:以乳头为中心在乳晕及腺体上做放射状刀口。术中采用用锐性分离的方法，把乳腺剥离,完全游离后由切口取出。

2.1.2经腋窝切口:选择腋顶的横行切口.长约2-2.5cm,。经切口采用钝性与锐性分离相结合的方法将整个乳腺分离后由切口取出。优点是胸部无切口，无瘢痕,缺点是由于远距离操作,往往腺体会残留[8]。

2.1.3乳晕边缘弧形切口:是目前广泛运用的方法[9]。一般会采用沿乳晕外周径的切口，长约1/3。将周围充分组织游离后,切除腺体。术中要特别注意乳头及乳晕下组织不能切除过多,造成术后缺血坏死及乳头凹陷。

2.1.4双环形切口:该术式以乳晕为界限,分别在内测及外侧行弧形平行,距离为2-6厘米。切除中间多余皮肤。手术保留乳头、乳晕，切除增生的乳腺组织[10]。该术式优点为胸部重建效果好[11]。

2.1.5 乳房皱襞切口；可选用乳房下皱襞外下切口、乳房下皱襞中点切口。由于切口离病变区较远、增加了手术难度。对乳腺较大的患者较适合，乳腺小，病变小的不适合。

2.2 吸脂法:利用器械抽吸脂肪组织使乳房变小,有创伤轻微、皮肤恢复效果好、无瘢痕等优点。上世纪80年代,Lewis[12]和Rosenberg[13]就发表了临床文献证实吸脂术具有很好的治疗效果。国内学者采用该术式，治疗脂肪型疗效较好[14-15]。林根辉[16]等在传统抽吸脂肪的基础上加上振动辅助,手术中操作更为顺利,增生组织被碎粒化,更有利于去除组织。Esme [17]等的研究也表明超声辅助吸脂术优于普通吸脂术,去除脂肪组织而保留纤维结缔组织，下损伤皮肤下皱襞,保证了皮肤恢复。

2.3 吸脂加锐性切除法:脂肪抽吸联合腺体切除术是治疗男性乳房发育症最为常用的术式,将吸脂肪的及式切除术的优点结合，但巧妙避免了两者的缺点。最早由Teimourian于1983年报告。目前常用的切口选择主要有以下几种类型：乳房下皱襞外下切口、乳房下皱襞中点切口、乳晕边缘内侧切口、乳晕边缘切口等。

三、新技术术式

随着手术理念及器械进步，新的微创手术方兴未艾，如火如荼。现介绍如下：

3.1  乳腺旋切刀手术：全称是真空辅助全自动微创旋切。利用真空辅助旋切刀，由彩色超声引导，确定病变部位后，从腋下等隐蔽的3mm左右的微切口，置入旋切针，分层切割腺体组织，将增生组织及肿物搅碎后吸出体外。优点是直视化，手术视野清晰，彩超定位引导切除完整率高，切除效果好。缺点是手术费用高、术后出血发生率高。

3.2  消融术。主要热消融及冷消融两大类。其中热消融包括射频及微波消融术。治疗原理均为热效应。当电磁场或微波的快速变化，组织内水分子产生内生热效应，使组织细胞水分蒸发、干燥、无菌性坏死，被机体逐渐吸收从而达到治疗的目的。冷冻消融则是通过液态制冷剂带走组织热量，使目标消融部位降温，破坏细胞组织的方法。冷冻消融更易于操作，缩短了时间，并减少血栓等严重并发症，降低患者疼痛度。

3.3  乳腺腔镜手术。使用腔镜系统，经腋下等隐蔽切口将乳腺组织分离取出的方法。优势是切口小、隐蔽性好，缺点是手术费用高、需要麻醉支持。往往适用于肿物大、有恶变的患者，可代替传统手术。

四、对于治疗的思考：

4.1 外科采用非手术的紧迫性、必要性：

临床上每每碰到小儿或男性乳腺发育症被确诊后，本人或家属对手术治疗及激素类药物往往都不愿选择，只愿意选择非手术治疗方案。 西药不能用，又不选择手术，真是另外科医生抓狂。相信对此绝大多数外科医生就真的会作罢！神通广大的外科医生真就黔驴技穷了吗！能否另辟蹊径寻找其它的治疗手段呢？

4.2 非手术治疗的再探索与实践：

传统中医认为乳疬是因肝气郁结、肾气亏虚而导致的乳房异常发育症。但是治疗效果却往往不尽人意，一直不被外科医师所认可。“山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村”。通过向中医前辈学习、在不断研究过程中逐渐明晰了乳腺异常发育的病机：① 乳腺同时有胃经、肝经、心经、脾经、肾经走行，属于多经络控制器官。② 乳腺异常发育的人群虽然存在差异，但是发病部位均在乳头及乳晕区。而这属阳明胃经走行、管辖。③ 中医讲同证同治，那么虽然发病人群有差异，症状会有不同，但相同的发病部位仍就提示符合同证同治的治则。④乳房本身属三焦系统，通利三焦也应是重要治则。最后探索得到如下的治疗原则：疏理阳明胃经、调理三焦系统，配合软坚散结等。

在伤寒论经方中治疗阳明胃经的方子就是白虎汤。所以治疗乳腺异常发育的主力方子就是白虎汤。需要特别说明的是现今“时方”中的白虎汤并非“经方”中的白虎汤。经方中石膏用量以两起步，现今时方绝对做不到一这点，所以疗效差之千里，难怪传统中医无效。我在实践中石膏用量也要上两，小儿单剂用到80克，成人用到160克以上，治疗效果非常好。调理三焦系统以柴胡为主，配合上防己、竹茹等。软坚散结使用牡蛎，取咸能软坚之意。我临床上治疗十余例乳腺异常发育的病人，不论小儿还是大人均是1周明显见效，疼痛消失、肿物迅速变软、缩小。

五、 小结

外科乳腺异常发育的治疗中手术仍占着主导地位。不同手术，优缺点不同。锐性切除法适用于腺体形、病变大的患者。吸脂法适用于脂肪较多的脂肪型的患者。吸脂加锐性切除法适用于腺体和脂肪都较多的混合型患者。乳腺旋切刀术、消融术、乳腔镜手术适合于更适用于有特定需求、能够承担高昂手术费用的人群。所以在选择手术方案时应考虑年龄、发病原因、既往治疗史、患者诉求等具体情况。对于一名优秀的外科医生来讲，不能只会手术治疗，一切唯手术论。探索其它非手术治疗也是必要的。以经方为核心的中医治疗有不错的治疗效果，是外科医生的新助力，也会是新的希望所在。 

[参考文献]

[1].朱顺叶，杜敏联，林爱华.  单纯性乳房早发育向完全性中枢性性早熟转化的相关因素分析．《CNKI;WanFang》，2008

[2].张文，刘丽，李秀珍，周志红等.  鉴别单纯乳房早发育与中枢性性早熟的临床和实验室评估方法．《CNKI》，2009

[3].杨玉，王荻兰.  207例0～2岁女童单纯乳房早发育相关危险因素分析．《CNKI;WanFang》，2014

[4].王应旻，梁黎，方燕兰等.  小于2岁婴幼儿乳房早发育临床随访研究．《中国当代儿科杂志》，2012

[5]任敏,滕利,岳纪良.男子乳腺发育的治疗进展[J].中华整形外科杂志,2005,21:148-151.

[6]李玺,邱万寿,黄勇,等局部肿胀麻醉下小切口腺体切除术治疗中重度男性乳腺发育症[J]广西医学,2011,33(11):1416-1418.[6]张杨,谢洋春,保留乳头小切口乳腺切除术治疗男性乳房发育症[J].中国实用医药,2007.2(2):40-41.

[7]CourtissEH.Gynecomastia: analysis of 159 patients and current recommendations for treatment [J].Plast Reconstr Surg,1987,79 (5):740.

[8]乔群,孙加明.乳房整形美容外科学[M],河南:郑州大学出版社,2004:255-257.

[9]陈力,李华.肿胀吸脂联合小切口乳腺切除术治疗男性乳房发育[J].全科医学临床与教育,2011,9(4):437-438.

[10]蔡景龙,马玲,高西美,等.男性乳房发育症的肿胀双环单蒂缩乳术[J].中华整形外科杂志,2002,18(1):46.

[11]贯万新,张兆峰,黄一雄,等.改良双环单蒂缩乳术治疗男性乳房发育症[J].解剖与临床,2005,10(2):115-116.

[12]Lewis CM.Lipoplasty:treatment for gynecomastia [J].Aesthetic

Plast Surg,1985,9(4):287-292.

[13]Rosenberg GJ.Gynecomastia: suction lipectomy as a contemporary

solution[J].Plast Recons Surg,1987,80(3):379-386.

[14]陈曼静,刘林山番,陈言汤,等,三种术式整复男性乳房发育症的临床分析[J].中国美容整形外科杂志,2006,17(6):431-433.

[15]牛兆河,栾杰,岳纪良,乳晕小切口乳腺切除结合反复吸脂术治疗男性乳房发育症[J].中华医学美学美容杂志,2006.12(1):16-17.

[16]林根辉,郑清健,郑胜武,振动吸脂术治疗男性乳房发育症33例[J].福建医药杂志,2009,31(4):35-36.

[17]Danielle LWerner H,Beckman J, et al.Combined Use of

Ultrasonic-Assisted Liposuction and Semicircular Periareolar Incision for the Treatment of Gynecomastia[J].Ann Plast Surg,2007,59(6):639-634