无纸化电子病历在病案管理中的应用效果

【摘要】目的：探讨无纸化电子病历在病案管理中的应用效果。方法：本研究选取我院实施无纸化电子病历管理前40例病案为对照组，选取时间为2023年1月至2023年6月，选取我院实施无纸化电子病历管理后40例病案为观察组，选取时间为2023年7月至2023年12月，对照组进行常规纸质病历管理，观察组进行无纸化电子病历管理，比较两组病案管理规范率、病历使用便捷情况、管理质量及管理满意度。结果：观察组病案管理规范率比对照组高（P<0.05）；观察组病历使用便捷情况比对照组优（P<0.05）；观察组管理质量比对照组高（P<0.05）；观察组管理满意度比对照组高（P<0.05）。结论：对病案进行无纸化电子病历管理，可以减少错误发生，规范病案管理，提高病案利用率，同时还能提升患者满意度，值得广泛推广。

【关键词】无纸化档案；病案管理；电子病历；规范情况；应用效果

病历是病人在就诊过程中的体现，包括诊断、治疗等步骤[1-2]。病案管理是医院管理工作的重中之重，常规纸质病历因其成本高、效率低等缺点，成为医院管理水平提升的制约因素[3]。随着互联网及信息化不断发展，无纸化电子病历在临床上应用越来越多，具有方便、高效、成本低等优点，有利于提升医院的管理水平，减少病历管理时间，减少纸张浪费[4]。鉴于此，本研究选取我院实施无纸化电子病历管理前后80例病案为研究对象，进一步明确无纸化电子病历在病案管理中的应用价值，详情如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院实施无纸化电子病历管理前40例病案为对照组，选取时间为2023年1月至2023年6月，选取我院实施无纸化电子病历管理后40例病案为观察组，选取时间为2023年7月至2023年12月。对照组病案患者年龄为23-68岁，平均（45.31±3.62）岁，男23例，女17例；观察组病案患者年龄为23-68岁，平均（45.31±3.62）岁，男21例，女19例。两组病例患者一般资料相比没有显著差异（P>0.05）。

1.2 方法

对照组进行常规常规纸质病历管理。

观察组进行无纸化电子病历管理，内容如下：①建立系统。a.对医院进行全面评估，结合实际情况建立无纸化电子档案系统，并不断进程优化；b.对用户身份进行核实，设置相应权限，确保系统使用的安全性；c.对医护人员身份建档并核实，提交电子签名，进入系统前进行认证，防止用户信息泄露；d.患者病历信息直接录入系统，对于无法录入的信息拍照后进行上传；e.对病历进行、复印、查询、质量监控等，不断提高管理水平。②完善管理系统。a.储存功能：该系统可以在档案录入后自动存档并备份，避免因误删或未保存而导致档案缺失，使储存功能更加完善；b.病历复印：窗口打印，患者离开医院后，应及时对病历进行完善，并上传至无纸化电子病历系统。3个星期后，可到窗口打印病历，管理人员从系统中查找患者资料并打印；扫码打印，不能到医院进行打印的患者可以在系统上核实身份，提交线上打印申请，待审核完毕后进行扫码打印，支付费用，医护人员将打印的病历以邮件形式寄送到患者家中；c.质量监控：待患者离开医院后，管理人员将无法上传至系统的患者档案，进行检查，将未上传的原因汇报给各科室医护人员，让其在规定时间内进行修改并再次上传，管理人员再次进行质量监控，合格后存档；d.病历借阅：当医护人员要借阅有关病历信息时，需要在系统上提交借阅申请，写明借阅原因、使用时间及病案号等信息，经管理人员审核完成后，可以在系统上进行借阅，且要在规定时间内进行借阅，超出时间则无法查阅。③注意事项。a.完善病历存档：因为无纸化电子病历系统医生不需要将档案提交到档案室，线上提交即可，从而使医生与管理人员之间的交流减少，也会导致医生上传不及时，降低其归档意识。所以病历管理人员要加强与医生之间的交流，使其意识到病历存档的重要性；还要可以在系统中设定未按时提交病历的提醒，不断调动工作人员的积极性，提高病历存档率，加强与各科室之间的联系；b.加强安全管理：改管理方式有利于实现信资料共享，提高管理效率，但也存在信息安全问题。例如，在做检查时，进行纸质管理的患者可以携带相关资料由医护人员进行核查后进行检查，而在进行无纸化电子病历管理时，医护人员只能通过系统进行查看。在没有授权的情况下，就无法查看患者完整资料，而授权过大，会暴露病人隐私。所以应该加强对患者资料安全方面的管理，同时还要根据患者的具体情况，给予医生一定的权限，并使用360全面监控，将患者治疗相关资料与病历进行整理，查看时提交申请，待患者同意后进行查看，且要规定时间内进行查看，既能保护患者隐私，又能保证工作正常进行；c.培训管理：对有关管理人员进行系统培训，不断优化管理程序，掌握相关技能，同时也要注意培训方式多样化，可以采取线上培训、线下讲座培训和出国进修等多种方式相结合对其进行培训。在进行培训时，要不断提高管理人员的责任意识和患者隐私保护意识，使其整体素质得到充分提升，从而降低由人为原因造成的病案管理规范率，保证病历管理工作顺利进行。

1.3 观察指标

（1）病案管理规范率

观察两组档案丢失、档案损坏、内容缺失及填写错误等病例管理规范情况。

（2）病历使用便捷情况

观察两组病例借阅完成时间、病历复印时间及首页录入时间。

（3）管理质量

采用调查问卷对两组病案书写、病程记录、住院记录、病案首页、辅助检查及出院记录进行评估，分数越高管理质量越好[5]。

（4）管理满意度

观察两组满意度。

1.4 统计方法

用SPSS23.0软件分析，计量资料用(x̄±s)表示，t检验，计数资料用（n%）表示，x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组病案管理规范率

观察组病案管理规范率比对照组高（P<0.05），见表1。

表1 两组病案管理规范情况对比（n%）

2.2 比较两组病历使用便捷情况

观察组病历使用便捷情况比对照组优（P<0.05），见表2。

表2 两组病历使用便捷情况(min，x̄±s)

2.3 比较两组管理质量

观察组管理质量比对照组高（P<0.05），见表3。

表3 两组管理质量对比(分，x̄±s)

2.4 比较两组管理满意度

观察组管理满意度比对照组高（P<0.05），见表4。

表4 两组管理满意度对比（n%）

3 讨论

随着于生活压力不断增大，生活方式不断改变，使得疾病发病率也在不断提高。就诊人数不断增多，病患档案也随之增加[6]。随着科技不断进步，无纸化电子病历在临床上广泛使用，管理不断优化，病案管理效率也在不断提高。无纸化病历使用电脑将患者信息、检查、诊断等内容整合在一起，可以达到资料共享的目的，提高病历利用率[7]。该管理将信息化与医疗健康相结合，为医院提高信息化程度打下基础，从而有效提升医院的管理质量和水平，推动医院长期、稳定发展[8]。

通过进行无纸化电子病历管理，加快了无纸化进程，对医院目前状况进行评估，保证系统建设有效进行[9]。通过对用户身份进行核实，可以提高其鉴别能力，防止信息泄漏。医务人员也进行身份信息采集，进入系统时进行身份识别，保证系统的安全性。电子档案具备的储存功能能有效减少纸质病历占用较多空间的问题，同时也可以防止数据缺失[10]。复印方面，增加了窗口打印、扫码打印等多种方式，患者和家属能够按照自身情况，选择有效、方便的打印方式，缩短复印时间。同时，无纸化电子病历管理也给质量监控工作带来新机遇，使工作向前推进，保证所有病例均合格。除此之外，也质控员的工作负担也随之减少，改善其工作质量。通过对病历进行查询和身份验证，实现对借阅过程的优化，从而提高工作效率。

无纸化电子病历管理系统是结合医院的实际情况创建的，适合本医院的病案管理标准，对医院患者相关资料进行整理，在系统内进行存档并管理，能够对病案核查、质量监控等工作进行有效处理，从而形成一个完整的电子病历[11]。无纸化电子病历管理对复印、查阅等相关程序进行了优化，可以有效加快工作进程。该管理方式具有数字化、高效率等优点，可以减少纸张、时间、人力和物力的消耗，还能节省空间，提高医院的经济效益及管理水平。无纸化电子病历管理患者满意度，减少传统纸质病历在书写、整理、运输等过程中存在的问题，减少医生的工作量。该管理方式使病历在管理过程不断优化，节省大量管理时间及成本[12]。此外，本系统还能保证病历管理质量，全面提高利用效率，使病历的价值得到最大程度的发挥。

本研究结果显示，观察组病案管理不规范率为比7.50%，对照组病案管理不规范率为26.00%，观察组明显小于对照组（P<0.05），观察组复印及查阅时间均比对照组短（P<0.05），观察组管理质量比对照组高（P<0.05），观察组管理满意度为92.50%，对照组管理满意度为75.00%，观察组明显高于对照组（P<0.05）。结果表明，无纸化电子病历可以减少管理不规范情况，提高管理水平和满意，使用便捷，管理效果明显。这是因为在传统纸质病历管理过程中，都是相关工作人员进行质量监控，发现问题后进行标记，再将问题反馈给有关科室，所需时间和人员较多。而无纸化电子病历通过人员进行管理及监控，可以提升信息监控质量及效率，并且可以监督医务人员工作，从而减少病案管理不规范情况。该管理方式还可以对纸质病历的缺陷进行补充，且储存空间较大，避免出现病历缺失和损坏等现象，提高管理水平。

综上所述，无纸化电子病历管理在病案管理中具有较大的应用价值，不仅能减少管理错误，还能减少病历复印与查阅时间，提高患者满意度，不断优化医院的管理水平，利于医院长远发展，具有较大的推广价值。

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