神经外科患者失禁相关性皮炎的管理及护理研究进展

摘要：失禁相关性皮炎（IAD）是神经外科中较为棘手的皮肤病，给患者带来极大的痛苦，同时也增加护理人员的工作难度。IAD的护理要点为：对IAD有一定的认识，对IAD和皮压疮有一定的鉴别能力；细心地关注患者的需求，对尿液、粪便、污染的尿垫、衣物等进行清洁，尽可能减少对肛周、臀部皮肤的刺激，在进行清洁和擦干的时候，要避免有任何的摩擦，清洁后要让患者的皮肤干燥，要定期进行护理，经常翻身，有大小便的患者要及时应用造口粉、皮肤保护贴或者造口袋进行保护。所以，护士应增强IAD的意识与重视，实施系统化的肌肤护理方案，规范护理流程，恰当地运用各种设备，防止IAD的发生。

关键词：神经外科学；放纵；不能排尿的皮肤炎；研究过程；评价尺度；结构护理

引言

IAD是由神经外科疾病引起的，无论是危重病人还是手术病人都有可能出现IAD。本文总结了失禁性皮肤炎的发病机理，神经外科疾病的危险因素，护理方案，以指导神经外科护士更好的进行临床护理，以提升对高危因素的早期识别、干预和治疗的水平。尿失禁是一种严重的神经手术病人的常见病，本文根据目前的研究进展，结合自己的实际体会，提出合理的防治措施。

1失禁相关性皮炎的发生机制

1.1皮肤完整性受损

一个人的身体表面的pH值应该是4-6，此时的表皮功能最好，可以抵抗外来的病菌。在长时间的潮湿环境中，皮肤会因水分过剩而发生肿胀，导致皮肤受损，随后发生渗透；在浸泡期间，皮肤的渗透性和pH升高：粪便中的消化酶可以破坏皮肤（水样粪便含有较多的消化酶，所以毒性更大），尿中的尿素氮会导致环境pH升高。导致皮肤瘙痒、不适、疼痛，甚至破溃，同时促进了微生物的增殖，使得细菌可以穿越未完成的表层，从而引起以白假丝酵母菌为主的真菌感染。不单单是大便，还可能是女人的阴道分泌物、汗水、伤口分泌物等。

1.2外力的作用

在潮湿环境中，表层对较深部位的水压力和抗剪能力降低，从而增加了由于磨擦和剪应力引起的损伤。在失禁性皮肤炎中，磨擦是最主要的外力。BOSTAN等人对湿热环境下的皮肤损害进行了对照试验：在两组被试中，由于长时间接触MEMC垫面，观察组被试的表皮含水量显著降低，炎性标志物升高，且此现象在试验过程中一直维持，而在去除外力后不能恢复。而对照组，则会经常更换潮湿的护臀垫，使其皮肤时刻处于干燥状态，因此对照组志愿者表皮无失水，炎性标志物上升但在去除外力后可逐步恢复正常。

2神经外科患者发生失禁相关性皮炎的危险因素

2.1疾病因素

神经外科术后患者的认知功能减退是IAD发生的主要危险因素，且术后应激高血糖、糖尿病及慢性消耗性疾病患者更易发生IAD。另外，应用激素、抗菌、肠道营养、低蛋白血症、脊椎外科和创伤等也会对病人的预后产生较大的影响。患者可表现为肌肉无力，不能自由活动，疼痛，发热等。

2.2皮肤状况

年纪大（老年：肌肤缺乏弹力、缺乏养分、肌肤较薄、易碎、肌肤干燥）、缺乏水分（如：全麻前后的禁食；消化道出血时遵医嘱行暂禁食水或者持续胃肠减压治疗；胃动力不足或胃瘫；因为心、肾功能发生了变化，因此要控制进食量等），因为鼻饲患者对肠内营养的耐受性，医疗冰毯机导致的肌肤温度下降、血液循环下降、肠粘膜水肿、以及与抗生素有关的腹泻，都会导致肌肤出现缺水、弹力下降、防护能力下降。

2.3失禁的类型与大便的性状

失禁的类型包括：小便，粪便，混合。尿失禁是由于尿液中的尿素生成了阿摩尼亚，使得环境pH值上升，导致皮肤不舒服。在排便的过程中，粪便中存在着大量的酸性消化酶，当pH增高时，就会破坏肠上皮的屏障，而粪便中所含的胆汁酸又会加重肠上皮细胞的损伤，这两种因素叠加在一起，就会诱发IAD。粪便失禁患者IAD风险显著增加，是IAD的独立风险因素，与软便、稀便相比更容易发生。由于频繁清洗、擦拭、潮湿环境等各种理化因素的共同作用，会使其进一步恶化。

2.4人为因素

护理人员缺乏专业训练，对其认知水平较差，处置流程不够规范，对其缺乏足够的关注，在大小便后未能进行有效的清洁，使用的方式和力度也不适当，对肌肤状况的评估和观测不力，未对损伤的肌肤进行有效的防护或治疗，医疗沟通不及时等都会引起IAD的发生。护理人员应加强对其业务素养的综合培训，以增强其知识、了解、掌握IAD知识，增强其知识水平。

2.5姿态

对于没有发生过尿失禁相关性皮肤炎的患者，护理人员应将患者置于舒适或功能状态，不间断地检查患者，密切关注患者的需求，并在2个小时之内督促或协助患者变换体位；若患者有失禁性皮炎，应密切观察患者的肌肤情况，持续调整体位，减少对伤口的剪切及摩擦，尽量将两条大腿尽量拉开，以利于空气流通，注意臀部及肛周肌肤的通风干燥，动态观察患者的肌肤情况，密切观察患者的肌肤情况，并严格遵守班班间的床头交班制度。

3失禁相关性皮炎的护理

预防复发，并协助修补损伤的肌肤，是治疗尿失禁相关性皮炎之主要目的。徐元元等在对尿潴留患者进行循证研究时，粪便失禁的护理及对失禁性皮肤炎的防治主要依赖于护士个人的经验，而缺少有效的早期鉴别和干预手段，造成了尿崩症防治工作的效果不理想。然而，在重症监护病房中，常规的护士更多的是针对病人的损伤进行治疗，而对于尿崩性皮炎的防治则比较欠缺。董莲莲等通过研究，建立符合临床实践的ICU病人失禁性皮肤炎模型，能降低 ICU 患者失禁性皮炎的发生率并减轻严重程度，提高护理文书记录质量，且护士对模块接受度较高。因此，开展基于多学科交叉学科的研究，有助于减少病人的疾病，提高病人的生活质量，减少失禁性皮炎的发病率。在防治尿不畅方面，应采取两种主要的方法：控制尿不畅和保护皮肤。

3.1处理失禁

1.全面评估、治疗病因要针对病人的腹泻症状和皮肤情况，积极寻找病因，比如是否服用了抗菌药物、营养不良、系统性疾病（蛋白水肿）、肠道功能衰竭（屏障功能）、腹泻频率等，并且要在医生的指导下进行适当的处理，同时还要结合腹泻症状的改善情况对其进行评价和反馈。2.解除排泄物对皮肤的刺激：护理人员要关注患者的需求，加大巡视的次数，每次患者出现大便失禁时，都要及时清理，及时将肌肤与尿、大便分开，同时更换被污染的衣物、被褥，使肌肤干燥。3.肌肤清洁：可以使用专门的一次性卫生纸，不要用毛巾，只需要轻轻拍打就可以了（普通的擦洗会产生摩擦，在摩擦外层的防护皮肤的同时，还能增加皮肤的温度，加速细胞的代谢，增加对氧的需要）；避免高温、碱性的香皂等，避免因皮肤酸碱度的改变而破坏皮肤的屏障功能；洗完澡后，要轻轻将皮肤弄干，避免使用诸如吹风机之类的强烈干燥方式。使用高品质的，吸收性好的，如隔尿垫或纸尿裤，在干燥后更换。避免在皮肤起皱的部位使用不透气的物品，避免皮肤的透气性降低，可以选用纯棉、透气、柔软、吸湿的面料，并保证褶皱的干净、干燥。

3.2皮肤保护

1.润肤：对于普通皮肤来说，可以先洗净，然后再涂抹几种亲肤性的保养产品，比如赛润肤、浴后乳等；对于干性，粗皮的皮肤，可以用一些有保湿效果的产品。对于高危患者，推荐使用保护剂（粉剂、油剂、膏剂、透明超薄敷料、抗生素、无痛皮肤保护膜），以保护因排泄或腹泻引起的皮损，在临床工作中有一些应用经验：将病灶造口粉末及患处保护膜均匀地涂于高风险患者皮肤上，两种方法交替重叠喷洒，能更好地保护皮肤。2.皮肤保护：如果患者出现了尿意，可以使用水凝胶在肛周进行隔绝，避免大便的刺激，从而达到预防和降低尿失禁的效果。此外，在实际工作中，可以使用造口粉、造口袋等采集器具，以减轻患者对大便的刺激性，从而更好地保护患者的肌肤。腹泻早期患者应马上用清水冲洗肛门周围的皮肤，等皮肤彻底干透后，用造口粉及保护膜反复交替喷射，形成薄膜后，在被感染部位涂上水凝胶；严重腹泻患者：要马上用水冲洗肛门周围的皮肤，等完全干透以后，可以用造口粉和保护膜多次交替喷洒，形成保护膜后，再将水凝胶涂在造口袋上。取出粪便，造口袋首先量好患者的屁股大小，再用弯剪进行合适的修整，将切口的边缘刮平，贴在肛周，排便之后，可以通过造口袋排气，排便，当水胶体或造口袋与皮肤贴敷性受损时换新。根据腹泻的不同表现，选择造口粉、保护膜、水胶体及造口袋，确实可以改善患者腹泻时的抵抗力。

结语

综上所述，失禁相关性皮炎是由于长期暴露于尿或大便所致的一种慢性炎性反应，其发病机制尚不明确。但失禁相关性皮炎是严重的神经系统疾病，病人在手术过程中会伴随着意识的改变、认知功能的减退、身体活动的改变、基础疾病的使用以及药物的使用等多种原因引起的大小便障碍，此时在湿润的环境中，由于摩擦的存在，有很大的可能导致皮肤的完整性损伤，从而引发 IAD。找出引起 IAD的确切病因，并从其它皮肤疾病中鉴别出来，是非常必要的，以引导防治。通过对近年来有关 IAD的文献资料、最新护理研究的收集、整理和分析，总结了自己的临床经历，并根据各部门的实际情况，建议神经外科护士在应用 IAD相关的基本理论和护理应用方面需要提高。

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