单纯性肛瘘微创治疗的现状与探索

［摘要］ 肛瘘的外科治疗是恢复肛门功能。单纯性肛瘘传统手术根治与保护难做到兼得。微创手术前景看好，但是实施又受限。本文手术文献进行了简要综述，并在此基础上对传统手术微创化进行了思考、探索。

［关键词］单纯性肛瘘 、传统手术、微创手术 、探索

肛瘘全称肛门直肠瘘，是指由肛门周围脓肿破溃或手术切开引流形成的慢性感染性管道。以反复性流脓和疼痛为特征，本病可发生于各种年龄和不同性别，以青壮年男性多见。发病率为 ２／１００００。单纯性肛瘘是肛瘘中发病率最高的一种，除了内口、瘘管外只有一个外口。分为低位单纯性瘘和高位单纯性瘘。手术是治疗肛瘘最有效的手段，核心是保留肛门功能。传统手术会切开正常组织，会不同程度损伤肛门括约肌、创面大、换药时痛感剧烈、创面愈合慢。随着新的治疗理念、新手术技术、新一代材料的应用，肛瘘手术也不可避免的走向微创化。现首先将治疗单纯性肛瘘的传统微创手术、生物材料辅助微创手术、新技术微创手术及各自优劣点简述如下：

一、传统微创手术：

1.1 松弛挂线术

松弛挂线术就是括约肌保留挂线术，是一种不需紧线的虚挂线技术，主要以引流为目的，其不切割患者括约肌，可保留肛门功能，肛门失禁风险小。后来临床医师又创新出多种改良的术式，治疗效果不错。Ｋｅｌｌｙ等［1］报告的一项多中心回顾性研究显示 ２００例病人瘘管得到治愈，但是仍有６％患者会复发。是一种耐受性好、实用性高、低成本的方法。但是我们也注意到国外在不同文献报道复发率有差异，在６％ ～３９％之间。

1.2  经括约肌间手术

１.2.1 经括约肌间瘘管结扎术 ：操作过程包括去除瘘道里的感染组织，顺着括约肌间沟切开组织，在接近内括约肌处横断、封闭瘘管，扩创外口，并缝合切口。来自国外的回顾性表明低位经括约肌瘘的愈合率９２．１％，而括约肌间瘘的愈合率只有８５．２％。国外也有学者专门对比了本术与黏膜瓣推移术，发现肛门失禁率更低，肛门功能恢复良好、疼痛轻、缩短创面愈合、可减少并发症。

1.２.2  经肛括约肌间切开术：２０１７年首先由 Ｇａｒｇ［2］报道。采用经由肛门进入在内口处切开括约肌间间隙、引流及清除感染灶；使其延期期愈合，最终闭合瘘管。由于不涉及损伤外括约肌，大便失禁的风险很低。他的研究纳入了 ６１例肛瘘，未愈合率为 １５．４％。该术式是优点是操作简单、疼痛轻、术后恢复期短、肛门功能好。

经括约肌间手术，目前总体报道较少，并未在临床上得道广泛应用。原因可能是此手术更加适用于复杂性的肛瘘治疗。

二、生物材料辅助微创手术

2.1 纤维蛋白胶封堵术和肛瘘栓填塞术：纤维蛋白胶封堵术是先将瘘道及内口处的感染、瘢痕组织去除，然后将纤维蛋白胶打入瘘道，从而闭合瘘管的一种方法。优点为操作容易、简单、术后无疼痛、无其它不良反应、不会出现损伤括约肌后的大便失禁。由于瘘管被完全封闭，术中感染清除不彻底，会引发术后残留感染及引流不畅，成为复发的原因。肛瘘栓填塞术也是使用特殊的生物材料封闭瘘道及内口的治疗方法。它使用的材料具有无免疫排斥、无毒性的优点。有研究显示，其对低位肛瘘的治疗成功率可达 ７０％ 以上，对 复 杂 性 肛 瘘 的 成 功 率 则不到５０％。Ｘｕ等［3］比较两者的研究结果显示二者的治愈率、并 发 症 和 复 发 率 无 明 显 差 异。

２.2 生物补片填塞术：该方法也是先将瘘道及内外口处的感染、瘢痕组织去除，然后将生物补片放入瘘道内，闭合瘘管的一种方法。当前使用最多的是脱细胞异体真皮（ＡＤＭ），但价格昂贵，临床推广使用困难。Ｈａｎ等［4］首次报道了 ＡＤＭ治疗肛瘘，肛门失禁率极低。来自国外两组研究证实对高位肛瘘疗效更好。

2.3 ＢｉｏＬＩＦＴ和 ＬＩＦＴＰｌｕｇ手 术：是利用生物学材料避免括约肌损伤从而改良了ＬＩＦＴ手术。Ｚｈａｏ［5］等多组研究都表明该术有高愈合率、愈合时间快、肛门功能好。对经括约肌瘘是一种可靠的治疗方法。

总体上来说生物材料辅助微创手术在提高生活质量、减少疼痛、缩短愈合时间、减少住院天数等方面更有优势。在某种程度上已经改变了外科医师的固有理念，正逐渐被更多的医患所接受，在临床上也有使用，但是高昂的费用大大限制了其的使用范围。

三、新技术微创手术

3.1 内镜辅助手术：是一种通过瘘管镜来探查、治疗肛瘘的微创术式。Ｚｈｅｎｇ等［6］临床研究表明该手术比挂线术可靠性高，且创伤小、恢复快、肛门失禁率低。

3.2  激光闭合术 （ＦｉＬａＣＴＭ）：该术式为利用激光热烧灼破坏瘘道组织内组织、封闭瘘道、实现治愈目的。国外有研究分析显示瘘管长度是重要的预后指标。激光瘘管闭合术在创伤程度、手术时间、括约肌保护、并发症方面较传统手术具有明显的优势。但在使用对象、治疗费用、数据支撑，在疼痛、出血并发症的控制上又现出劣势。这些都在一定程度上限制了其发展。

3.3 光动力疗法（ＰＤＴ）：光动力疗法的临床应用已有30多年的历史，凭借创伤小、毒副作用小、选择性好、重复性好、对重要器官功能保护性好等优点，已经成为一种肿瘤治疗手段。光动力治疗分两步骤完成。先是给患者注射光敏剂（目前发展到第三代光敏剂）。接着是对病灶区进行激光照射。利用病变组织中的光敏剂浓度与周边正常组织中存在光浓度差，既可有效杀伤病变组织。不仅保护正常组织，而且获得选择性治疗效果是其突出优点。激光照射只起激活光敏剂的作用，而不会造成升温，无热损伤。这是光动力疗法与传统激光手术的本质区别，它实际上是一种光化学反应诱导的生物化学过程。最早国外的小样本病例显示治愈率可达到80%。但由于其擅长领域是肿瘤、且设备昂贵限制了其在其它领域的发展。

3.4  负压封闭引流技术。临床上VSD曾广泛应用于急性创伤、慢性感染性创面的治疗，疗效确切。肛肠科近年来有些单位开始应用VSD治疗肛瘘。由于患者活动受限、肛门还要排便、需要专业化设备，这些都给该技术的应用造成了一定障碍，且经效比还有待进一步验证。

3.5  消融术。主要热消融及冷消融两大类。其中热消融分为射频及微波消融术。当射频或微波电流流经人体组织时，利用其快速变化，产生内生热效应，致组织干燥、坏死，达到治疗目的。冷冻消融是使目标消融部位降温，破坏细胞组织的方法。消融术易于操作，缩短了手术时间，高效，并发症少。冷消融患者疼痛度更低。

新技术的使用使得以前不能微创化的手术现在可以实现微创化了。某种程度上解决了“鱼与熊掌兼得”的问题。就目前涉及的几种技术而言。内镜辅助手术、激光闭合术不论在理论上、还是在实践中应当是完全可行。但昂贵的设备限制了它们的受用范围及人群。 光动力疗法、负压封闭引流技术、消融术目前主要处于研究阶段，治疗效果还待证实。另外需要专业且昂贵的设备也限制了其的使用。

四、改良、简易化微创手术

4.1  瘘管搔刮术（ＰＥＲＦＡＣＴ）：该术式是烧灼闭合内口、根治性切除瘘管，治愈肛瘘。国外的两项前瞻性的研究显示治愈率可达到 ７0％以上。

五、对于肛瘘微创手术的思考：

5.1 手术微创化、简易化已成为趋势：乳腺癌手术也是外科常见的手术。随着医疗知识的进步，乳腺癌根治术及乳腺癌扩大根治术因为手术创伤大、治疗效果一般、人性化差，现在已经被淘汰。乳腺癌改良根治术、保乳手术成为了主流。外科手术正向着微创化、人性化、简洁化的方向发展。

5.2  目前微创手术面对的问题：

① 复发：不能根治性切除瘘管的手术都会造成复发。② 术后疼痛：直肠黏膜完整性创面换药疼痛可大为减少。③ 住院时间长：传统手术住院时间较长不利于控费。④ 费用高：生物材料及新技术微创手术花费明显升高，不利于DRG、DIP控费。⑤ 设备配套难：新技术手术往往需要专业化的设备，这极大限制了它们的推广普及，特别是在广大基层医院。

5.3 探索新的改良术式：如何做到根治与保护兼得，实现“鱼与熊掌二者兼得”。我们再从新审视一下已经得到的一些启示：①保乳手术提示只需要切除病变组织，正常组织要保留。②肛瘘的病变组织不就是瘘管吗？只要切除瘘管不损伤其他正常组织，不就做到微创化了吗？③那么内口如何处理呢？甲状舌管囊肿盲孔的处理、疝气疝囊高位结扎的处理也给了我好的提示：高位结扎就好。④ 瘘管搔刮术是也是闭合内口、切除瘘管。在这种思路的指导下，我探索出一种新的方法：在保留直肠黏膜完整、正常组织的同时，将内口高位结扎，瘘管、外口及周围炎性组织一并切除。并在临床治疗十余位病人均取得了非常满意的治疗效果。

5.4 新术式的过程：取截石位，麻醉后进行术区常规消毒，利探针指引判断瘘管走向。在瘘道外口皮肤上做一小切口。以探针为中心，将瘘道、炎性组织、瘢痕切除。术中探针不需要从内口穿出，行瘘管高位结扎，保持直肠黏膜完整性，不离断正常组织。病变切除后，创面电刀止血，纱布填塞，包扎切口即可。

5.5 新方法的优点：①直肠黏膜完整，患者术后排便顺畅、换药痛苦大为减少。②排便时减少创面沾染。③由于排便不受影响，术后方便于患者护理，患者可自行坐浴或换药。④创面小，术后排便后即可出院，缩短了住院时间。适DRG、DIP的要求。⑤手术创伤小，总的愈合时间明显缩短。⑥适用于中低位肛瘘、单纯高位肛瘘，特别还伴有炎症的病患。⑦方法操作简单、无需专业设备、高值耗材、易于推广、经济性好。

六、总结

肛瘘的外科治疗经历了由大到小，越来越重视保护肛门功能的过程，并且现在微创化已经是大趋势。不论传统微创手术、生物材料辅助微创手术、新技术微创手术、改良手术等都有其优势与不足。临床上应根据病情、患者经济情况、医院情况等选泽最佳的方法，做到根治疾病与功能保护的双赢。

参考文献

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