一例宫颈癌患者行保育术后孕期的全程护理经验

【摘要】本研究旨在探讨宫颈癌患者接受保育手术后孕期的护理策略。通过个案研究，本文分析了患者从手术后到孕期的护理过程，以及护理干预对患者恢复生育能力的影响。总结护理要点如下：做好心理护理及性生活指导，使其获得伴侣及家庭的支持；预防出血、感染，避免胎儿受损；动态监测生命体征及各项检验、检查指标，为患者孕产期治疗提供依据；指导患者学会自我监测胎儿情况，并进行保胎药物治疗，在必要时进行紧急剖宫产。

【关键词】 宫颈癌；宫颈癌保留生育功能治疗；孕期全程护理； 

宫颈癌（Cervical Carcinoma, CC）是全世界女性中第四常见的癌症，其发病率位列女性生殖系统恶性肿瘤的第1位，其中发展中国家女性因宫颈癌死亡的人数约占全世界宫颈癌死亡人数的80%[1]。得益于宫颈癌的筛查和人乳头瘤病毒（Human Papilloma Virus，HPV）疫苗的普及，其在发达国家的发病率和死亡率一直在下降。但由于中国人口众多，地区和社会经济差异，宫颈癌仍是中国女性最常见的癌症之一。随着我国宫颈癌筛查的全面普及，更多的早期宫颈癌患者被发现，具备根治性手术治疗的患者逐渐增多。但手术治疗同时也面临着另外一项挑战，中国晚婚晚育、宫颈癌的年轻化以及三胎政策的放开，使得以丧失生育功能为代价的广泛性子宫切除术不再被大众接受[2]。根治性宫颈切除术（Radical Trachelectomy，RT）对于部分符合标准的宫颈癌患者是安全可行的，小部分患者行根治性宫颈切除术可在治疗子宫颈癌的同时保留生育功能，并可获得较好的生存结局[3]。为了改善患者疾病预后，保留患者生育功能，需要结合患者实际情况予以有效护理，本文以我院收治的1例宫颈癌患者行保育术后，经历两次胚胎移植，最终因胎膜早破行紧急剖宫产而保育失败，为吸取经验教训，现将患者一般资料以及护理经验报道如下。

1 临床资料

患者性别：女，年龄：25岁，主诉：宫颈锥切术后发现宫颈癌1月余。不孕病史6年，16岁有性生活，曾有6个性伴侣。结婚1年余，G0P0A0，否认不洁性交史。2020-11行辅助生殖助孕前行宫颈癌筛查，查HPV16（+），LCT:ASC-H。2020-11-26外院行阴道镜宫颈活检病理示：CIN2累腺。遂于2020-12-21于外院行宫颈锥切术，术后病理示：宫颈浸润性鳞癌，低分化，脉管内可见癌栓，浸润深度约1.4mm,浸润宽度2.9mm。我院病理会诊示：宫颈浸润性鳞癌（低分化），浸润深度约1.4mm,浸润宽度约2.9mm,脉管内可见癌栓。盆腔MR示：子宫颈前唇稍增厚，盆腔内少量积液。胸腹部CT示：宫颈肿块大小约42*28*34mm，考虑宫颈癌可能性大；CTA示：宫旁静脉、左侧卵巢静脉迁曲扩张。门诊拟“宫颈癌IB3期”收入院，因未生育，要求保留生育功能，遂于2021年2月7日在我院行“腹腔镜根治性宫颈切除、双侧盆腔淋巴结清扫、盆腔粘连松解、肠粘连松解术、宫颈重建整形、宫内节育环植入术”。结合术后病理诊断为IA1期，2021年3月，因“残端出血”于外院行栓塞治疗。2021年9月取出宫腔支架。2022年8月于我院生殖科门诊就诊行辅助生殖技术放置胚胎失败，2023年1月17日行“宫腔镜下子宫内膜活检术、诊刮术”，于2023年5月23日在我院再次行体外受精移植，2023-06-20本院B超示：宫内早孕6w5d(按囊胚放置时间2023/5/23计)，胚芽大小相当于孕6wld。定期外院产检，2023年6月20日开始间断出现阴道流血，予安琪坦、安络血、屈他维林等治疗后好转。后2023年7月13日因查尿常规：潜血3+，红细胞21个/ul，白细胞212个/ul，细菌：++++，亚硝酸盐2+，诊断“泌尿系感染”，予头孢呋辛治疗。2023-09-04本院B超双侧髂窝淋巴囊肿声像，剩余宫颈(游离端)长约13mm，门诊于安琪坦治疗。2023年9月11日外院B超示：宫颈内口呈漏斗状扩张，漏斗长度约1.5cm，漏斗最宽约1.6cm，功能性宫颈管长度约0.3cm，予阿托西班、安琪坦治疗。2023-09-21宫颈长度测定：宫颈内口呈U形，宫颈管呈筒状扩张，羊膜囊凸入宫颈管内，达宫颈外口，宫颈外口宽约4mm，宫颈管宽约22mm，深约41mm。宫颈管内见沉渣样回声，大小约8mm×3mm×6mm。宫颈缩短、形态改变。予阿奇霉素治疗支原体，舒普深预防感染，吲哚美辛、阿托西班抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟等治疗。2023-09-30阴道窥视见宫口开5cm，羊膜囊突出阴道内，阴道内少许乳白色分泌物，无活动性出血及流液，患者坚决要求继续安胎治疗，予上调阿托西班滴速，继续安胎治疗。2023年10月13日出现阴道流液，检查考虑胎膜早破。患者及家属坚决要求继续安胎治疗，加用头孢呋辛钠预防感染治疗。患者2023年10月16日出现体温升高，最高达37.5℃。2023年10月17日患者自觉开始出现下腹隐痛，阵发性，逐渐频密，强度逐渐加重伴体温升高至38.1℃。患者安胎意愿强烈，遂予上调阿托西班滴速，并加用硫酸镁静滴进行脑保护。宫缩逐渐频密，药物不能抑制，考虑临产，患者及其家属要求积极抢救新生儿，要求剖宫产术、保留子宫，遂行急诊剖宫产手术，以臀位徒手娩出一女婴，患者术后恢复可，于2023年10月28日出院。

2 护理方案

    根据患者诊疗经过及实际情况予患者相应护理干预，主要为患者术后及孕期护理，如下：

2.1 宫颈癌保育术后出血的护理  

由于宫颈癌根治手术范围较大，易损伤盆底静脉、髂总或髂外静脉而导致出血，需要①术后动态监测血常规的及凝血常规的指标，密切注意生命体征变化，如血压、心率、神志、尿量、是否有口渴感、阴道流血情况、盆腔引流的量及颜色变化；②使患者采取舒适体位，保持大便通畅，避免腹腔压力增大等措施，尤其宫颈癌保育术后2周，因宫颈残端伤口愈合时出现阴道流血，需指导患者学会辨别月经和阴道出血的区别。如发现阴道出血量大于月经量，颜色为鲜红色，需立即到医院就诊。该患者在宫颈癌保育术后1月曾出现大出血，遂即外院行动脉栓塞治疗，安全出院。

2.2 宫颈癌保育术后深静脉血栓的护理

由于癌症本身所致的血液高凝状态和宫颈癌保育术后孕产期保胎的长期卧床，致患者发生深静脉血栓的风险大幅度增加，针对此情况，①在宫颈癌保育手术前可通过Caprini评估法对患者进行风险评估，并通过外周循环了解其凝血功能，对高危患者实施术前预防性护理，根据患者情况指导其术前使用抗凝药物，如低分子肝素，同时注意及时补液，维持水电解质平衡，嘱其多进食高维生素、高纤维、低糖、低脂食物，避免引起血液黏度增加[4]。②严格无菌操作，避免下肢静脉穿刺，治疗过程中持续配戴弹力袜，避免腘窝受压，定时按摩患者腓肠肌或使用空气压力仪对踝部、小腿、大腿进行周期性加压、减压。病情允许时，可取头低足高位，以促进静脉回流，预估手术时间较长（＞2h）时，于足关节下垫枕，避免下肢静脉长时间受压[5]，③术后合理补液，避免因血容量不足、脱水等引起血液黏度增加；给予低分子肝素等预防性药物减少下肢DVT发生，卧床期间可协助患者在床上进行被动或主动肢体活动，如踝泵运动、股四头肌收缩运动、直腿抬高运动等促进血液循环，根据患者恢复情况鼓励其及早下床活动。④预警建立：手术切口疼痛易干扰患者早期发现下肢痛感，护理人员借助深静脉血栓观察单记录患者腘动脉、足背动脉搏动、下肢皮肤颜色、温度、下肢周径，同时动态监测D-二聚体、血小板情况，定时检查患者腓肠肌是否存在局部压痛感，询问其是否存在下肢麻木、疼痛等主观感觉，以便及时根据情况实施有效措施[6], 此案例因阴道出血曾行栓塞手术，由于护理恰当及患者的配合，整个病程期间未出现深静脉血栓。

2.3 宫颈癌保育术后感染的护理

既往研究[7-9]结果显示，患者机体免疫功能降低，抵抗病原菌能力下降，同时，体内雌激素含量减少致使泌尿系黏膜变薄，抵抗病原菌能力进一步减弱；导尿管留置时间长、重插尿管次数多可提升细菌黏附风险；术后发生尿潴留不仅需长时间留置导尿管，且会影响膀胱后壁最低处掉落的上皮细胞和渗血排出体外，因此，上述因素可显著增加宫颈癌根治术患者术后UTI的发生风险。由于此患者尿管留置时间长，住院时间短，阴道分泌物持续时间长，此案例治疗过程中有发生泌尿系感染致宫内感染，以致后期的胎膜早破，那么早期的预防感染及出现感染时予抗感染处理，是本次护理的重点。针对此风险，我们可术前加强营养，行合理的运动干预，增强机体免疫力；术前严格控制血糖、戒烟等，术后置管期间严格执行无菌操作原则及会阴清洁护理、尿管护理，有助于祛除细菌生长、繁殖有利环境；当具备拔管指征后及时拔管，尽量减少插管次数，并鼓励患者早期行盆底肌肉锻炼，利于进一步降低术后UTI风险，减少UTI发生[10-12]。

2.4 宫颈癌保育术后孕期胎儿安全的护理

由于行宫颈根治术后，患者宫颈机能不全伴泌尿系感染，极易出现流产、早产、胎膜早盘等，这极大的影响了胎儿的发育安全，针对此情况，医务人员可采取以下护理措施：①预防感染：定时监测生命体征，医护人员进行侵入性操作时，严格执行无菌操作；阴道检查视产妇情况，尽量减少次数；孕16周、孕24周预防性使用抗生素预防感染，孕16周起每两个月行一次阴道细菌培养。②一般护理：予高维生素高蛋白易消化饮食，保持大便通畅，避免腹内压增加；指导孕妇休息时取左侧卧位，间断低流量给氧，改善胎盘血液供应；教会孕妇自我监测宫内胎儿情况的方法和技巧，如数胎动，定时行胎心监护；若出现宫缩、阴道流液、腰痛、腹痛等临产先兆，及时告知医护人员，遵医嘱予阿托西班抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟等治疗；④做好紧急剖宫产和新生儿复苏抢救的准备。此案例最终虽未保胎成功，但我们可通过总结这些经验教训并加以改进，提高类似患者保留生育能力的机会。

2.5 加强知识宣教，持续生育指导及心理支持，制定个性化性生活计划

由于患者不孕6年，再到发现宫颈癌行宫颈癌保育手术，最后经过生殖技术仍未成功生产，这个时间长达9年，病程长，亦担心疾病预后，对患者的心理和家庭都造成了影响，遂患者的心理问题及生育指导也是我们整个护理过程关注的重点，护士可以为患者制定有针对性的延续性护理方案对患者进行护理：①留下患者至少两种联系方式，结合患者的年龄及习惯等通过多种措施展开随访，如电话、QQ、微信等，频率为半个月1次；②指导患者关注公众号，定期为患者推送术后自我护理、饮食方案、运动措施、行生活指导等相关知识，术后至少间隔一年再怀孕，宫颈机能较差患者，自然受孕几率较小，可行生殖技术辅助。③叮嘱患者定期进入医院接受复查，若有必要且条件允许，则可进行上门随访。④通过沟通和交流频率增加，对患者的疑惑与问题进行耐心解答，尽量满足患者的合理需求。⑤结合患者的感受对病房环境进行调整，保证其湿度与温度处于合适范围，为患者营造家庭般舒适氛围。⑥及时掌握患者的心理状态与变化情况，若发现患者存在不良情绪则要及时找出原因并通过针对性措施缓解，如自我发泄、看书、冥想、听歌等；⑦指导家属通过鼓励、安慰和陪伴对患者进行全方位的关心[13]。疾病治疗过程中，患者及家属均可积极配合治疗。

3  小结

为保留宫颈癌患者生育功能，根治性宫颈切除术（Radical Trachelectomy，RT）对于部分符合标准的宫颈癌患者是安全可行的，那么如何对患者进行护理，是我们护理人员关注的重点问题。在本次案例中，患者治疗期间出现各种并发症，包括出血、泌尿系感染、胎膜早破等，此时会给患者的身心健康都带来一定影响，为此需要护理人员根据患者实际情况予以相应的干预，适当抑制或降低患者术后并发症发生风险，这也是护理工作中比较关键的内容，予以饮食方面指导、病情观察、健康指导、心理疏导、行生活指导等有助于改善患者疾病预后[14]，提高患者保留生育能力的机会。

参考文献

[1] Siegel R L, Miller K D, Fuchs H Eetal.Cancer statistics,2022[J].CA-A Cancer Journal for Clinicians,2022,72(1):7-33.

[2] 王亚静，张颐.机器人辅助腹腔镜下宫颈癌保育手术的研究进展[J].机器人外科学杂志（中英文），2023，5（3）：471-476.

[3] Plante M.Vaginal radical trachelectomy:an update[J].Gynecol Oncol, 2008. 111(2 Suppl): S105-110.

[4] 林欢欢.预防宫颈癌根治术后下肢深静脉血栓形成的护理干预[J].医学理论与实践，2020，33（8）：1347-1349.

[5] 孙铭泽.细节护理管理对宫颈癌根治术术后指标的影响[J].黑龙江医学，2020，44（3）：409-411.

[6] 毕媛，张辉等. 宫颈癌根治术后下肢深静脉血栓的预防及护理进展[J].中国城乡企业卫生，2024，269（3）：30-32.

[7] MERCADEL A J ，HOLLOWAY S B，SARIPELLA M，et al. Risk factors for catheter-associated urinary tract infections following radical hysterectomy for cervical cancer[J].Am J Obstet Gynecol,2023,228(6):718.el-718.e7.

[8] 德丽娜尔·乌尔肯别克，王静，陈建欢，等.宫颈癌根治术后泌尿系统感染的病原菌分布及危险因素分析[J].河北医药，2020，42（23）：3577-3579,3583.

[9] 何清萍，梅雪，邓婧.影响宫颈癌患者根治术后尿路感染的危险因素分析[J].解放军预防医学杂志，2019，37（3）：40-42.

[10] 夏雪梅，朱滔.宫颈癌根治术患者留置尿管后尿路感染的主要危险因素及护理干预策略[J].广东医学，2019，40（23）：3347-3350.

[11] 王婉荧，陈蕾.宫颈癌术后尿路感染的危险因素及不同膀胱功能训练法产生的影响[J].中国肿瘤临床与康复，2020，27（4）：415-418.

[12] 胡燕，王富兰，张榆，等.全程膀胱管理方案在宫颈癌手术病人中的应用[J].护理研究，2022，2022，36(4):709-713.

[13] 祁婵媛,黄欢. 协同护理联合早期康复运动对卵巢癌患者术后下肢深静脉血栓的预防价值[J]. 血栓与止血学,2022,28(3):689-690.

[14] 李阿琼.延续性护理加心理护理对宫颈癌根治术后患者生活质量评分的影响[J].哈尔滨医药，2024，44（1）：140-141.