经皮球囊扩张血管成形术（PTA）治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄的有效性研究

摘要：目的：研究经皮球囊扩张血管成形术（PTA）治疗血液透析（HD）患者动静脉内瘘狭窄的有效性研究。方法：选择2022年06月～2024年06月本院收治的动静脉内瘘狭窄HD患者160例，按照不同的护理干预手段，分为研究组和对照组，分析干预效果。结果：治疗后，研究组内瘘血管指标均高于对照组，P＜0.05；治疗后，研究组动静脉内瘘狭窄改善情况指标均优于对照组，P<0.05；研究组不良反应发生率低于对照组，P＜0.05。结论：运用PTA术式治疗动静脉内瘘狭窄HD患者，可有效改善内瘘血管指标，促使动静脉内瘘狭窄有明显的改善，降低不良反应发生率，建议运用。

关键词：经皮球囊扩张血管成形术；血液透析；动静脉内瘘；血管指标

鉴于我国社会老龄化问题日益凸显，老年慢性肾功能衰竭的病例数量显著增加，进而导致接受HD治疗的老年患者比例不断攀升。在此背景下，静脉内瘘的功能状态成为决定HD治疗效果及临床疗效的关键因素[1]。医学界普遍认同，老年慢性肾功能衰竭患者在血管通路创建过程中面临的困难及其使用时效的局限性。其中，动静脉内瘘狭窄是导致瘘管失效的主要原因。对于接受HD治疗的患者而言，拥有一个长期且稳定的血管通道至关重要。通常，医生首选推荐采用患者自身的动脉与静脉构建的内瘘作为HD通路的首选方案[2]。然而，对于血管条件较差或血管资源有限的患者，尤其是老年HD患者，自体动静脉内瘘的建立面临较大挑战。在此种情况下，为了维持HD治疗的连续性，植入自体血管形成的动静脉内瘘成为一种关键的替代HD通道。近年来，PTA手术因其创伤小、治疗效果显著的特点，逐渐成为治疗动静脉内瘘狭窄的首选方法。经过PTA治疗的患者通常可以在术后立即恢复HD治疗，这一措施显著提高了患者的生活质量，并有效延长了患者的生存期[3]。基于此，本文将分析运用PTA术式治疗动静脉内瘘狭窄HD患者的价值，报道如下：

1.一般资料与方法
1.1一般资料

选择2022年06月～2024年06月本院收治的动静脉内瘘狭窄血液透析患者160例，按照不同的治疗手段，分为研究组和对照组。研究组80例，平均年龄（52.16±3.28）岁，平均病程（13.46±4.13）年；对照组80例，平均年龄（52.14±3.24）岁，平均病程（13.42±4.11）年，一般资料（P＞0.05）。

纳入标准：达到《中国血管HD相关血管接入技术共识（第二版）》规定的相关标准，同时通过C型血管成像检查和动脉-静脉瘘的超声波检测，确认血管直径不超过2.5毫米，血管狭窄程度超过50%的病例；进行有规律HD治疗的患者；具备完整的临床病案资料的患者；患者和家属已充分知情并给予同意。

排除标准：重大心脏和脑部血管、肝脏或肾脏功能受损；存在严重呼吸系统病变者；患有血液系统病症者；具有认识力或沟通上的障碍者；由肿胀手症导致进行HD时的静脉穿刺出现障碍者；患有动脉与静脉瘘管感染患者。

1.2方法

1.2.1对照组  

内瘘重建术治疗：在超声监测下进行臂神经丛的阻滞操作，沿着吻合部位前端纵向进行约3-4厘米的切开，找到位于浅层筋膜与脂肪层交接部位的、增粗明显的内瘘静脉末端进行游离，观察到在吻合口及其近端静脉处出现了显著的肥大和狭窄情况；随后切断深层筋膜，释放出桡侧动脉。在远端静脉狭窄同水平处进行结扎，在近端静脉注入少量肝素钠溶液（浓度为0.9%）进行扩张处理，紧接着使用止血钳锁住桡动脉阻断血流。沿着动脉做一个纵切，控制开口长度在6-8mm之间，仔细处理处于静脉旁的毛细血管。使用7号无创伤性缝合线对静动脉的端侧进行精密连续缝合，在此过程中要特别注意不损伤血管内壁。松开止血钳，观察血管情况，确认无活血流出时，对伤口进行缝合，至此手术宣告完毕。

1.2.2研究组  

PTA术治疗：对患有表浅血管病变的患者，将采取使用超声技术全面监控并评价内瘘血管的状态，这包括评估动脉与静脉的缩窄部位及其严重性，并检查是否存在血栓的形成。对患者的血管瘘缩狭程度细致观察，准确把握。通过选择恰当的穿刺地点（如选择头部静脉或肘部静脉，或是远端的桡动脉），进行精准穿刺，并随后置入血管鞘。在超声彩色成像的指引下，顺利导入导丝以及球囊导管（应确保球囊定位于内瘘狭窄区域）。面对可能存在的中央静脉系统疾病，实施数字化血管显影检查，操作时采取Seldinger方法通过头静脉或锁骨下静脉进行穿刺，随后插入导管鞘，并通过该鞘进一步放置显影导管，随后注入50毫升含碘造影剂[碘克沙醇注射液威视派克，规格320mg I/ml]进行数字化减影显影，监测和评估患者的血管是否存在收窄，同时通过导丝引入球囊导管至狭窄的动静脉内瘘位置进行标定（务必确保球囊定位于狭窄部位）。对血管狭缩区域施加10至20大气压的张力以进行膨胀处理，并保持该张力作用30s每次直至扩张到气囊压痕不复存在。针对存在节段性或多发性血管狭窄的患者，必须进行从近端至连接部位的分段式扩张手术；手术期间需全身应用肝素，剂量为体重每千克0.5毫克，术后则持续服用阿司匹林肠溶片（生产企业：辰欣药业股份有限公司，国药准字H20113013；剂量：每片100毫克）2周，每日100毫克。

1.3观察指标及评价标准

（1）内瘘血管指标：内瘘直径、内瘘血流量、透析血流量；

（2）动静脉内瘘狭窄改善情况：采用彩超技术在血管成形治疗前后对狭窄位置的管腔宽度进行了测定，并监控了血液净化过程中的血流动态。若内瘘缩窄部位的内径与经皮腔内成形术后的管径之比超过2/3，且在HD期间自体动脉静脉瘘管的血液泵动速率能稳定维持在210ml/min以上，并且未引起HD设备静脉侧压力的显著增加，则判定内瘘管道畅通无阻；

（3）不良反应发生率：感染、血管栓塞、血管破裂、出血、血管周围血肿。

1.4数据处理

用SPSS21.0软件进行统计，计数资料用（n/%）表示、行x2检验，计量资料用均数±标准差（x̄±s）表示、行t检验。P＜0.05有统计学意义。

2.结果

2.1内瘘血管指标

治疗后，研究组内瘘血管指标均高于对照组，P＜0.05，见表1。

表1  两组内瘘血管指标对比（x̄±s）

2.2动静脉内瘘狭窄改善情况

研究组动静脉内瘘狭窄改善个数高于对照组，P<0.05，见表2。

表2 动静脉内瘘狭窄改善情况（x̄±s；个）

2.3不良反应发生率

研究组不良反应发生率低于对照组，P＜0.05，见表3。

表3  两组不良反应发生率（n/%）

3.讨论

HD是医学上广泛采用的一种末期肾病治疗手段，它能有效地帮助患者排出体内多余的液体和代谢产生的废物及毒素，从而提高患者的生命质量和寿命。为了顺利进行HD，动静脉瘘的构建成为保证血流畅通的首选血管途径。然而，由于患者血管状况各异，这也导致临床上在治疗方式上存在差异，如果处理不慎，很可能造成动静脉瘘的狭窄或阻塞等并发症[4]。如果动静脉内瘘发生狭缩或堵塞且未得到迅速而有效的干预措施，不单会造成内瘘功能丧失，影响HD疗效，还可能触发一连串严重的并发症如血栓形成、感染、心功能衰竭、血管瘤和手臂肿胀综合征等。因此，对动静脉内瘘狭窄的积极预防，以及在其发生时的即时有效干预措施是至关重要的[5]。治疗HD导致的血管瘘口狭窄的方案众多，过去常用插管溶栓法，该方法通过施用尿激酶激发纤溶酶原变为纤溶酶，以此分解纤维蛋白块、纤维蛋白原以及凝血酶V/Ⅷ等，以达成溶解血栓的效果。然而，运用尿激酶容易导致患者出血，并且难以彻底消除狭窄部位的病变，因此对血管瘘口狭窄的整体治愈效果通常并不尽如人意。动静脉内瘘修复术在缓解内瘘的狭窄问题上表现出术后效果佳、手术便捷等优势，在手术过程中亦无需注射造影剂，能够有效促进内瘘的通畅恢复[6]。然而，此种手术同样面临着耗费血管资源、术后感染等一系列风险，并且可能需要反复进行中心静脉导管置入，存在再次形成狭窄的风险。在超声监控的指引下实施PTA穿刺过程，可显著减少对患者血管内层的损害，并且利用超声成像清楚展示血管的内外构造及邻近的组织状况，由此可以精确定位介入设备的具体位置，增进穿刺的准确性和狭窄处血管扩张的治疗效果。此手术亦能有效地保护HD通路，减少中心静脉导管的过度使用及其导致的中心静脉损害，帮助提升患者的血流速率和血流总量[7]。此研究结果显示，治疗后，研究组狭窄处直径3.76±0.20（mm）、峰值流速358.87±31.96（cm/s）、肱动脉血流量551.76±19.59（ml/min）、泵控血流量235.76±19.59（ml/min）均高，P＜0.05；治疗后，研究组动静脉内瘘狭窄改善个数1.83±0.59低于对照组，P<0.05；研究组不良反应发生率5（6.25%）低于对照组16（20.00%），P＜0.05。此研究发现PTA具备操控便捷、安全性强、创面较小的优点，在治疗内瘘狭窄时可实施多点膨胀，显著优化了血管利用；此技术在保护远端血管上大有裨益，利于病后快速康复，在管理血透使用的动静脉内瘘狭窄问题上，能有效挽救病情，降低继发病变，确保血透流程的顺畅[8]。

综上，采用PTA对HD动静脉内瘘狭窄患者治疗，可优化患者血流指标，降低不良反应发生率，建议运用。

参考文献：

[1] 靳东. 经皮球囊扩张血管成形术(PTA)治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄的有效性评价[J]. 系统医学,2023,8(14):116-119.

[2] 王细华. 经皮腔内血管成形术治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄的效果研究[J]. 中国现代药物应用,2022,16(18):53-56.

[3] 钟莉萍,罗杰,苏妍妍,等. 球囊扩张治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄的围术期护理效果评价[J]. 国际医药卫生导报,2022,28(11):1529-1533.

[4] 段林. 超声引导下经皮球囊扩张血管成形术治疗老年动静脉内瘘狭窄的疗效观察[J]. 影像研究与医学应用,2022,6(7):161-163.

[5] 余灵安,胡卫民,傅雪琴,等. 内瘘双瘘重建术等3种术式治疗动静脉内瘘Ⅰ型狭窄的效果比较[J]. 浙江医学,2023,45(6):632-634.

[6] 张玲,陈明喆,王志芳,等. 超声引导PTA治疗血液透析动静脉内瘘狭窄治疗中的应用[J]. 中国中西医结合肾病杂志,2022,23(4):309-312.

[7] 薛得文,袁萍,王兴虎. 规律血液透析患者动静脉内瘘狭窄超声引导下经皮静脉球囊扩张术后的疗效观察[J]. 中国社区医师,2021,37(14):95-96.

[8] 苏锡雄,许薇,许立奇,等. 开放手术辅助PTA治疗血透患者上肢动静脉内瘘Ⅰ型合并Ⅱ型狭窄的疗效[J]. 昆明医科大学学报,2022,43(6):52-55.