关节镜下软骨下骨钻孔术治疗膝关节软骨损伤的疗效

摘要：

目的 探讨关节镜下软骨下骨钻孔术治疗膝关节软骨损伤的临床疗效。方法 对28例 (33膝) 膝关节软骨损伤患者 (A组) 行关节镜下软骨下骨钻孔术治疗, 另选取行保守治疗的膝关节软骨损伤患者15例 (16膝) 作为对照 (B组) 。根据患者主观满意度和膝关节Lysholm评分评估治疗结果。结果 A组患者主观满意度高于B组 (85.7%vs. 26.7%) (P<0.05) 。A组术后膝关节Lysholm评分高于术前[ (84.8±4.9) 分vs. (49.0±0.6) 分] (P<0.05) , 总体优良率达87.88%;B组治疗后膝关节Lysholm评分略高于治疗前[ (62.8±3.9) 分vs. (54.0±0.5) 分] (P>0.05) , 总体优良率为18.75%;两组术后膝关节Lysholm评分以及优良率比较有统计学差异 (P<0.05) 。结论采用关节镜下软骨下骨钻孔术治疗膝关节软骨损伤患者可获得良好的短期疗效, 患者对手术满意度整体较高, 膝关节疼痛减轻, 功能得到改善。

膝关节软骨损伤是临床常见的骨科疾病, 常导致患者疼痛、关节功能受限, 从而严重影响患者生活质量[1]。由于软骨难以再生, 所以膝关节软骨损伤患者远期预后仍不理想。随着对关节软骨了解的日益加深, 骨髓刺激技术越来越多地应用于关节软骨损伤的关节软骨再生治疗, 其中软骨下钻孔[2,3]、磨削性关节成形术[4]和微骨折[5,6]使用最为广泛。本研究选取28例膝关节软骨损伤患者作为研究对象, 探讨关节镜下软骨下骨钻孔术修复膝关节软骨损伤的临床效果, 为提高患者疗效和预后提供可靠依据, 现报道如下。 

资料与方法

1.一般资料

选取2015年4月—2016年12月我院收治的28例 (33膝) 膝关节软骨损伤患者 (A组) , 行关节镜下软骨下骨钻孔术治疗, 其中男9例, 女19例;左18膝, 右15膝;年龄33～68岁, 中位年龄51.4岁;病程1～240个月, 中位病程16.3个月;软骨面损伤程度依照Outerbridge标准:Ⅲ度19例 (22膝) , Ⅳ度9例 (11膝) 。另选取同期行保守治疗的膝关节软骨损伤患者15例 (16膝) 作为对照 (B组) , 其中男6例, 女9例;左11膝, 右5膝;年龄37～63岁, 中位年龄49.2岁;病程0.5～18个月, 中位病程5.5个月。两组患者的基本临床资料具有可比性。

2.方法

(1) 关节镜下软骨下骨钻孔术治疗:

麻醉后, 采用关节镜的内外侧膝眼入路, 对关节内部的基本情况进行详细检查, 并用关节腔内生理盐水灌注的方式对关节腔进行清理, 软骨缺损处首先对软骨壁行修整处理, 随后在软骨缺损表面用直径1.2 mm的克氏针均匀网状钻孔 (图1-2) , 间隔1～2 mm, 深度不超过3 mm, 以达到有脂滴渗出为止。术后常规棉垫加压包扎2 d, 术后第1天行股四头肌功能锻炼, 术后3 d下地。

                       图1 关节镜下软骨缺损

                         图2 关节镜下克氏针钻孔 

(2) 保守治疗方法:

膝关节禁止剧烈活动及过度负重, 佩戴护膝, 避免长距离行走, 行股四头肌肌力锻炼, 关节腔注射玻璃酸钠。

(3) 观察指标:

根据患者主观满意度和膝关节Lysholm评分评估治疗结果。患者主观满意度分为满意、一般、不满意, 其中满意指患者认为术后症状明显改善;一般指患者认为术后症状改善不明显, 或者早期虽有改善, 但在术后最终随访时与术前相比好转不明显;不满意指患者认为术后症状较术前有所加重。Lysholm膝关节评分标准[7]涉及疼痛、支撑、跛行、交锁、肿胀、不稳定、爬楼梯、下蹲等项目, 该量表总得分为0～100分, 其中85分及以上为优, 70～84分为良, 60～69分为一般, 60分以下为差。

3.统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量数据用均数±标准差(x̄±s)表示, 行t检验, 计数资料用百分比表示, 行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者获得随访, A组随访时间6～26个月, B组随访时间5～20个月;术中和术后均无感染、麻醉并发症和其他严重并发症发生。典型病例手术前后的影像学结果见图3-4, 可见软骨缺损面基本恢复平整。

图3 术前膝关节MRI示软骨损伤

图4 术后MRI示软骨面恢复较平整   

A组患者主观满意度:满意24例, 一般3例, 不满意1例, 满意率为85.7%;B组患者主观满意度:满意4例, 一般6例, 不满意5例, 满意率为26.7%;两组主观满意度比较有统计学差异 (P<0.05) 。

A组术后膝关节Lysholm评分为 (84.8±4.9) 分, 高于术前的 (49.0±0.6) 分 (P<0.05) , 总体优良率达87.88% (29/33) ;B组治疗后膝关节Lysholm评分为 (62.8±3.9) 分, 略高于治疗前的 (54.0±0.5) 分 (P>0.05) , 总体优良率为18.75% (3/16) ;A组术后膝关节Lysholm评分以及优良率高于B组 (P<0.05) 。

讨 论

膝关节软骨损伤是一种常见的骨科疾病, 其膝关节面软骨发生继发性或原发性的结构紊乱和退行性改变, 常伴有软骨剥脱、软骨下骨质增生, 逐渐使关节破坏、畸形, 最终造成膝关节功能障碍[8]。以往的治疗主要包括理疗、药物、注射疗法和中医药治疗等保守治疗, 很难根本治愈, 严重时需要手术治疗。现阶段, 单纯关节镜下清理术具有对患者创伤较小、术后并发症少、术后瘢痕小、恢复快、患者接受度高等优势, 并且关节镜手术能够直观地观察患者关节的情况, 完成对关节损伤的评估[9]。但由于膝关节透明软骨的难以再生性, 软骨剥脱部位难以完全修复, 常残留疼痛、功能障碍等症状, 因此需要能够促进关节软骨生长的治疗方式。

本研究手术治疗患者的主观满意率和功能评分优良率均超过85%, 典型手术前后MRI对比也显示软骨缺损处基本恢复平整, 证实了关节镜下软骨下骨钻孔术治疗膝关节软骨损伤的有效性。软骨下骨钻孔可以促进血液和骨髓来源的细胞流入软骨损伤缺陷区, 然后形成血凝块, 同时促进含有骨髓间充质干细胞的纤维蛋白凝块覆盖软骨缺损区, 继而刺激未分化的骨髓间充质干细胞迁移至血凝块中, 随后的经典伤口修复级联由急性炎症反应和细胞趋化性组成, 导致血管化肉芽组织的产生以及具有分化成多种间充质细胞类型能力的多能间充质祖细胞增殖。在局部微环境的作用下, 诱导其生成软骨细胞, 从而在表面形成一种新的纤维软骨样修复组织, 进而修复软骨[10]。然而也有观点认为软骨下骨的软骨下钻孔通过破坏软骨下血管, 允许原始间充质细胞迁移到表面并分化成软骨细胞, 从而刺激软骨的形成。在理论上, 将产生透明样软骨, 然而事实上产生的是纤维软骨, 这是对该技术最强烈的质疑, 即修复组织缺乏正常关节软骨的耐久性和功能[11]。同时, Bedi等[12]提出关节镜下软骨下骨钻孔术存在一个缺点, 即使采用细致的手术技术和适当的患者选择, 该技术的结果也会随着时间的推移而恶化。相反, Chen等[13]认为软骨下骨的穿孔使得骨重建可以与软骨细胞的骨化进行相似的软骨细胞诱导, 即在较深的区域形成新骨, 而在更浅表的软骨区域形成纤维或纤维软骨组织, 从而修复软骨。根据我们既往临床疗效观察, 更倾向于后者的观点, 即关节镜下软骨下骨钻孔术能够以软骨细胞的正常生长方式促进软骨细胞生长, 从而修复软骨损伤。

钻孔手术能降低骨内压并改善骨内的淤血状态, 从而解除关节疼痛, 改善关节活动, 并可能延缓骨关节炎的发展。有研究表明, 微骨折会引起骨髓周围的弓形压实从而阻塞通道, 可能会限制出血并阻碍随后骨髓细胞向缺损部位的迁移, 这可能会使修复过程受到阻碍, 而软骨下骨钻孔干净地去除骨碎片, 并且留下孔与骨髓之间的通道, 从而可以更好地促进血液和骨髓来源的细胞流入软骨损伤缺陷区, 进而更好地促进软骨的生长与修复[14]。但有学者提出软骨下骨钻孔会产热造成骨坏死, 但并未得到验证, 基于钻孔周围可能产生的热诱导骨坏死, 微骨折技术被认为优于软骨下骨钻孔[15,16]。另一方面, 微骨折产生的骨细胞坏死程度高于钻孔, 从而认为钻孔手术会获得更好的临床疗效[17]。 

钻孔的大小对疗效可能有着重要的影响。与较大的钻孔相比, 反映生理性软骨下小梁距离的小软骨下钻孔明显改善大型动物模型术后的骨软骨修复。在个体水平上, 我们观察到小软骨下钻孔改善了组织学关节软骨修复, 小软骨下钻孔的修复组织含有更多的蛋白多糖;此外, 类似关节软骨细胞的细胞数量也更高, 指向更接近软骨的修复组织结构。在一致性方面, 对于正常软骨细胞外基质的主要成分Ⅱ型胶原的免疫反应性在小软骨下钻孔的修复组织中明显更高。反之亦然, 与较大的钻孔相比, 反映生理性软骨下小梁距离的小软骨下钻孔的修复组织中, 对Ⅰ型胶原的免疫反应性显著降低。此外, 小软骨下钻孔使软骨下骨板和关节下海绵体的微结构更好地重建[18]。这些结果对关节镜下软骨下骨钻孔术的使用具有重要的临床意义, 并需要进行长时间的随访调查。

本研究保守治疗患者主观满意率及膝关节功能评分的优良率均较低, 虽然治疗后患者的Lysholm膝关节功能评分有所提高, 但无统计学差异。说明保守治疗对于软骨损伤疗效不佳, 但由于保守治疗患者样本量较小, 随访时间相对较短, 仍需进一步随访。

[1]李文龙,康彦忠. 膝关节软骨损伤关节镜下软骨下骨钻孔手术效果的影响因素分析[J]. 临床医学研究与实践,2023,8(25):25-28. DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.202325007.
[2]周伟力. 膝关节软骨损伤应用关节镜下软骨下骨钻孔术的临床研究及对膝关节功能的影响[J]. 吉林医学,2021,42(11):2753-2755. DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2021.11.071.
[3]赵博,闫丹舟. 关节镜下软骨下骨钻孔术治疗膝关节软骨损伤的临床效果及对患者膝关节Lysholm评分、炎性因子水平的影响[J]. 临床医学研究与实践,2021,6(24):72-74. DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.202124024.
[4]鲁经纬,王北岳,赵建宁. 关节镜下软骨下骨钻孔术治疗膝关节软骨损伤的疗效[J]. 江苏医药,2019,45(4):415-417. DOI:10.19460/j.cnki.0253-3685.2019.04.026.
[5]杨光,李铁波,刘铁明,等. 关节镜下软骨下骨网状钻孔治疗膝关节骨关节炎软骨退变[J]. 实用医学杂志,2002,18(1):49-50. DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2002.01.024.