前内-后外侧双切口入路与前外侧单切口入路治疗Pilon骨折合并腓骨骨折的临床效果及关节功能对比

[摘要]目的：比较前内-后外侧双切口入路与前外侧单切口入路治疗Pilon骨折合并腓骨骨折的临床效果及关节功能。方法：研究对象共98例，均为本院手术治疗的Pilon骨折合并腓骨骨折患者，就诊及治疗时间在2023年1月—2024年2月。随机分为对照组和观察组，每组49例。对照组术中采用前内-后外侧双切口入路，观察组术中采取前外侧单切口入路。结果：观察组的手术时间、下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组，术后并发症发生率低于对照组，P＜0.05。两组术后1个月的踝穴高度、宽度、深度、冠状位角度、矢状位角度小于术前，且观察组小于对照组，P＜0.05。两组术后1个月的功能、疼痛、对线评分高于术前，且观察组高于对照组，P＜0.05。结论：对比前内-后外侧双切口入路，前外侧单切口入路治疗Pilon骨折合并腓骨骨折可以减小手术创伤，促进术后康复，有效恢复踝穴形态，提高关节功能，减少术后并发症。

[关键词]前内-后外侧双切口；前外侧单切口；Pilon骨折；腓骨骨折；关节功能

Pilon骨折发生在胫骨远端，常常累及胫距关节面，常因为严重的高能量创伤所致，因此骨折部位的软组织受损严重，很多患者同时存在腓骨骨折[1]。手术治疗Pilon骨折合并腓骨骨折可以有效恢复骨折部位的解剖位置，并加以固定，从而促进骨愈合。由于该病的累及范围广、创伤严重、关节结构复杂，因此在手术过程中通常需要做两个切口，以便完成复位及固定操作[2]。但这样会使手术的时间较长，而且组织暴露多，患者承受的治疗性创伤大，给术后恢复也造成了一定的影响。近几年，随着临床手术操作技术的提高，单切口入路手术在该病的治疗当中得到了应用[3-4]。本文对比前内-后外侧双切口入路与前外侧单切口入路治疗Pilon骨折合并腓骨骨折的临床效果及关节功能。

1资料与方法

1.1一般资料

研究对象共98例，均为本院手术治疗的Pilon骨折合并腓骨骨折患者，就诊及治疗时间在2023年1月—2024年2月。纳入标准：1）临床确诊。2）成年人。3）耐受手术和麻醉。4）意识清晰。5）认知正常。6）知晓研究。排除标准：1）病理性骨折。2）本次发病前存在下肢及踝关节功能障碍。3）凝血功能障碍。4）心、脑、肺、肝、肾功能严重不全。5）精神疾病。6）非首次Pilon骨折或腓骨骨折。随机分为对照组和观察组，每组49例。对照组男性27例、女性22例，年龄20～60岁、平均（37.64±4.99）岁，病程5～15d、平均（10.22±2.34）d，其中AO分型43-A1型、43-B1型、43-C1型各有11、21、17例。观察组男性28例、女性21例，年龄20～60岁、平均（37.72±5.09）岁，病程5～15d、平均（10.19±2.27）d，其中AO分型43-A1型、43-B1型、43-C1型各有10、20、19例。以上对比，P＞0.05。

1.2方法

对照组采用前内-后外侧双切口入路接骨板内固定术：患者进行连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位。跟腱外侧与腓骨后缘之间做一个纵向切口，长度约为8cm，复位腓骨，根据骨折部位的形态选择接骨板，置入接骨板，由近端至远端拧入3～4枚螺钉固定。在胫骨内侧约0.5cm处向内踝远端做切口，长度约为5cm，暴露骨折部位。两个切口之间皮肤桥宽度≥7cm。对胫骨远端进行复位，并使用克氏针临时固定。置入接骨板，由近端至远端拧入3～4枚螺钉固定。若患者的骺端存在严重的骨缺损，可进行植骨。冲洗术区后逐层缝合切口。观察组采取前外侧单切口入路接骨板内固定术：患者进行连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位。在腓骨前缘平行位置做纵行切口，切口远端指向第4跖骨的基底位置，整体切口呈“L”型，长度10～15cm。暴露骨折部位，先复位腓骨，根据骨折部位的形态选择接骨板，置入接骨板，由近端至远端拧入3～4枚螺钉固定。之后对胫骨远端进行复位，并使用克氏针临时固定。置入接骨板，由近端至远端拧入3～4枚螺钉固定。若患者的骺端存在严重的骨缺损，可进行植骨。冲洗术区后逐层缝合切口。

1.3观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后引流量、下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间。在术前和术后1个月对踝关节进行X线检查，观察踝穴高度、宽度、深度、冠状位角度、矢状位角度。使用美国足踝关节协会制定标准（AOFAS）对踝与后足功能进行评价，分为功能（分值0～50分）、疼痛（分值0～40分）、对线（分值0～10分）三个维度，评分高、功能好。观察两组发生并发症的情况。

1.4统计学分析

用SPSS25.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以(`x±s)表示､行t检验，计数资料以百分数表示､行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术指标

对照组的手术时间、下床活动时间、住院时间分别为（77.02±17.53）min、（7.07±1.53）d、（11.30±2.02）d，观察组的分别为（69.52±15.03）min、（5.72±1.35）d、（9.42±1.67）d，观察组较短，t=2.274、4.631、5.021，P=0.025、＜0.001、＜0.001。对照组的术中出血量、术后引流量分别为（96.69±17.23）ml、（175.34±22.51）ml，观察组的分别为（85.10±13.97）ml、（135.64±20.21）ml，观察组较少，t=3.657、9.186，P=＜0.001、＜0.001。对照组的骨折愈合时间为（14.37±2.01）周、观察组为（13.90±1.69）周，无差异，t=1.253、P=0.213。

2.2踝穴指标

术前两组的踝穴高度、宽度、深度、冠状位角度、矢状位角度对比，P＞0.05。两组术后1个月的踝穴高度、宽度、深度、冠状位角度、矢状位角度小于术前，且观察组小于对照组，P＜0.05。详见表1。

表1踝穴指标（`x±s）

2.3踝关节功能

术前两组的功能、疼痛、对线评分对比，P＞0.05。两组术后1个月的功能、疼痛、对线评分高于术前，且观察组高于对照组，P＜0.05。详见表2。

表23踝关节功能（分，`x±s）

2.4并发症

对照组中术后发生切口感染、皮肤坏死、血管损伤的例数分别为3、2、1例，观察组中术后发生切口感染、皮肤坏死、血管损伤的例数分别为1、0、0例。观察组并发症发生率为2.04%（1/49），低于对照组的并发症发生率12.24%（6/49），χ2=3.846、P=0.0499。

3讨论

人体的胫骨远端距离心脏的距离较远，血运相对较差，而且该部位的软组织较薄，在发生骨折后很容易因为血运进一步降低而出现肿胀、组织坏死等[5]。对Pilon骨折合并腓骨骨折患者进行手术虽然能够恢复和固定骨的位置，但也会给患者带来一定的治疗性创伤[6]。临床常用的双切口入路手术可以较为直接地达到暴露骨折部位的效果，但操作较为复杂，创伤性较大，不利于患者的术后康复[7]。近几年，前外侧单切口入路被用于此类患者的治疗当中[8-9]。该手术入路可以通过一个连续性的“L”型切口完成骨折的复位和固定，从而减小手术创伤。

本研究中，观察组的手术时间、下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组，P＜0.05。这是因为，对照组术中需要做2个切口，通过两个切口的操作完成骨折复位和固定，因此耗费了时间，加大的创伤，导致术后康复的速度慢[10]。本研究中，术后1个月观察组的踝穴高度、宽度、深度、冠状位角度、矢状位角度小于对照组，功能、疼痛、对线评分高于对照组，P＜0.05。这是因为，观察组的手术方法可以通过控制切口多大小来获得良好的手术视野，暴露骨折部位，若遇到较难复位的情况，也可利用撑开器等工具完成，而且入路无需破坏伸肌支持带等组织，完成骨折复位和固定后无需重建组织和血运，在一定程度上维持了骨折部位周围组织的完整性，从而使术后的血运更好，组织生长和恢复更优[11-12]。本研究中，观察组术后并发症发生率低于对照组，P＜0.05。这是因为，对照组手术切口不仅数量多、而且总长度长，术中暴露时间久，容易接触病原菌，引发感染；两个切口均为纵向，在缝合后会导致皮肤张力增加，影响血运，进而导致皮肤坏死；两个切口的位置选择需要考虑皮桥的宽度，暴露骨折部位时需要从多个方向分离组织，容易损伤血管[13-14]。

综上所述，对比前内-后外侧双切口入路，前外侧单切口入路治疗Pilon骨折合并腓骨骨折可以减小手术创伤，促进术后康复，有效恢复踝穴形态，提高关节功能，减少术后并发症。

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