急性等容性血液稀释、控制性低中心静脉压对儿童亲体肝移植供体患者术后快速康复的影响

[摘要]目的：探讨急性等容性血液稀释、控制性低中心静脉压对儿童亲体肝移植供体患者术后快速康复的影响，为更好地术中管理提供依据。方法：回顾性分析2022.1-2023.1重庆医科大学附属儿童医院收治的符合纳入排除标准的亲体肝移植供体患者37例，按照术中管理措施分为急性等容性血液稀释组（A组）、控制性低中心静脉压组（B组）和两种策略均未实施的对照组（C组）。收集分析三组患者在麻醉后第1次血气分析（t1）、手术结束时血气分析（t2） Hb、Hct、乳酸等情况，还有三组患者的一般情况及术中出血量、尿量、手术时间还有术后恢复情况（机械通气时间、PACU停留时间、住院时间）等。结果：ANH组、CLCVP组与对照组在术中出血量、术后机械通气时间、PACU停留时间以及住院时间的差异均有统计学意义（P<0.05），三组患者在术中尿量、手术时间、各时间点血气中的Hb、Hct、乳酸水平差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：急性等容性血液稀释、控制性低中心静脉压均可减少儿童亲体肝移植供体患者术中出血量，且对患者器官灌注及组织氧供无明显影响，并能促进儿童亲体肝移植供体患者术后快速康复。

关键词：急性等容性血液稀释；控制性低中心静脉压；儿童亲体肝移植供体；快速康复

儿童肝移植是目前治疗儿童先天性肝胆疾病和代谢性疾病的唯一有效方式。近年来，由于接受肝移植手术的患者增多，供肝紧缺这一问题日益突出，导致部分患者在等待肝移植期间死亡。随着儿童亲体肝移植的开展，不仅扩大了肝移植捐献群体，有效缓解了器官捐献不足，也降低了患者等待供者期间的病死率。

亲体肝移植供体本是非病理原因接受手术的健康人群，我们更应关注其主观满意度，因此对围术期的安全舒适管理提出更高要求。加速术后康复旨在优化围术期管理以最大限度减轻患者手术应激反应、减少术后并发症及住院时间。目前，有研究表明肝脏手术期间使用控制性低中心静脉压（Controlled low central venous pressure，CLCVP）技术可有效减少术中失血量，降低手术风险并改善预后［1］。急性等容性血液稀释（Acute Normovolaemic Haemodilution，ANH）是一种操作简便的血液保护措施之一，具有术中失血量少及并发症少等优点，能提高围术期麻醉管理的质量，有研究表明其应用于肝脏手术可稳定患者的血流动力学指标，维持脑氧供需平衡，减少出血[2]。而两种技术对肝移植供体患者术后康复是否有益却鲜有报道，本研究旨在探讨急性等容性血液稀释、控制性低中心静脉压对儿童亲体肝移植供体患者术后快速康复的影响，为更好地术中管理提供依据。现报道如下：

1. 资料与方法

1.1 一般资料  经我院伦理委员会备案通过，选取2022.1-2023.1重庆医科大学附属儿童医院收治的亲体肝移植供体患者37例，所有肝移植供体 ASA 分级I-II级，术前无基础疾病，术前血常规、凝血功能等检查结果正常，围术期相关数据记录完整。根据术中管理措施分为急性等容性血液稀释组（A组）、控制性低中心静脉压组（B组）和两种策略均未实施的对照组（C组）。三组一般情况资料差异无统计学意义（P>0.05）。见表格1。

1.2 方法   麻醉前均无特殊用药。三组患者均采用全身麻醉方案，所有患者入手术室后监测心率、无创血压、心电图、经皮氧饱和度。全麻诱导用药为：咪达唑仑2mg，舒芬太尼 0.4-0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵 0.15-0.3mg/kg，丙泊酚 2-3mg/kg，长托宁0.01mg/kg。气管插管并接麻醉机控制呼吸。静脉靶控输注丙泊酚3-5mg/kg/h，瑞芬太尼0.2ug

/kg/min，酌情间断吸入1-2%七氟烷以调节麻醉深度，间断追加顺式阿曲库铵 3-5 mg维持麻醉。麻醉完成后行桡动脉及右颈内静脉穿刺置管。所有患者均实施血液回收技术，所有患者手术均为同一组外科医师完成。手术结束后送至麻醉恢复室（PACU），采用静脉自控镇痛，待患者意识清醒，各项反射及自主呼吸恢复（潮气量> 6 ml/kg，呼吸频率>12次/min），PETCO2<45 mmHg 后拔除气管导管,观察后送返病房。

  急性等容性血液稀释组：根据第一次血气分析检查中Hb和Hct结果计算采血量，然后经桡动脉通路进行采血，使用血液抗凝袋储血，采血结束后将患者姓名、ID号等信息记录于采血袋上，并将血液放置于4℃冰箱内储存。采血期间严密监测患者生命体征变化，并经右侧颈内静脉输注2倍晶胶体液（晶胶比为 1：1）， 输液速度根据无创动脉血压和CVP调整。外科医生切除左半肝并完成止血后，取出稀释式自体血，经输液加温仪加温后回输。

控制性低中心静脉压组：通过限制液体及药物使所有患者在CVP 控制3-5cmH2O， 如控制输液及加深麻醉后CVP仍是＞5cmH2O，可静脉泵入0.02-0.2 mg/kg-1.min-1硝酸甘油；在此过程中持续监测有创动脉血压和尿量，当收缩压<90 mmHg或者平均动脉压<60 mmHg，可静脉泵入去甲肾上腺素0.02-0.2 ug/kg-1.min.-1；如患者尿量＜1ml/kg-1.h-1，可静脉推注速尿 10-20mg/次。在肝左叶完全离断后快速补液将 CVP 恢复到6-12 cmH2O。

对照组：常规管理，均未使用急性等容性血液稀释及控制性低中心静脉压技术，术中根据出血量及体液丢失量、生理需要量还有CVP值指导补液，维持术中合适的麻醉深度及循环稳定。

1.3 观察指标    麻醉后第1次血气分析、手术结束时血气分析Hb、Hct、乳酸等情况，三组患者的一般情况及术中出血量、尿量、手术时间还有术后恢复情况（机械通气时间、PACU停留时间、住院时间）等。

1.4 统计方法    采用SPSS27.0软件进行统计分析。计数资料采用例数和百分率进行统计描述。计量资料先运用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，正态分布资料以均数±标准差进行统计描述，非正态分布资料采用中位数和四分位间距进行统计描述。组间差异符合正态分布、方差齐性的选用单因素方差分析，非正态分布的选用Kruskal-Wallis H检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 三组手术情况比较  三组患者术中均未输注异体血，三组术中出血量差异有统计学意义（P<0.05）。两两比较中，ANH组、CLCVP组与对照组术中出血量差异也有统计学意义（P<0.05），但ANH组与CLCVP组在术中出血量的差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者术中尿量、手术时间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2. 三组各时间点Hb、Hct、乳酸情况  三组在患者t1、t2时的Hb、Hct、乳酸值差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3. 三组术后恢复情况比较  三组患者在术后机械通气时间、PACU停留时间以及住院时间的差异均有统计学意义（P<0.05）。ANH组、CLCVP组与对照组在术后机械通气时间、PACU停留时间以及住院时间的差异也有统计学意义（均P<0.05），但ANH组与CLCVP组比较在术后机械通气时间、PACU停留时间以及住院时间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表4.

表1 三组患者一般情况

 表2 三组患者术中相关情况

表3 三组患者t1和t2时血气分析中Hb、Hct、乳酸情况比较

表4 三组患者术后恢复情况

3. 讨论

ERAS理念的核心原则是通过多模式方法减轻手术应激反应，降低并发症风险。目前国际国内发布的肝移植手术加速康复共识均未对肝移植供体术中麻醉管理具体措施提出建议[3]。控制性低中心静脉压技术使用限制性补液措施，符合ERAS理念。中国活体肝移植供者微创手术技术指南中强烈推荐供肝切取时保持较低（0-5 mmHg）的中心静脉压水平以减少出血[4]。急性等容性血液稀释作为一种血液保护措施，减少了异体血的输注，并推荐应用于出血风险增加的手术。我们的研究发现，三组患者在术中出血量具有统计学差异，控制性低中心静脉压与急性等容性血液稀释技术均可减少儿童亲体肝移植供体患者术中出血量，这与之前的研究结果类似[5]。

而随着外科医生手术技术越来越娴熟，手术时间不断缩短，供肝患者术中出血量不断减少，术中极少需要输血，特别是亲体肝移植供者微创手术的开展，急性等容性血液稀释技术是否仍需继续实施有争议。有研究表明急性等容性血液稀释技术不能使现有外科技术条件下的亲体肝移植供者获益[6]。

手术和麻醉是导致血流动力学、器官灌注和组织氧合不良改变的重要因素。乳酸堆积为组织缺氧的可靠指标，尿量最直接地反映了术中组织循环的灌注。本研究结果显示，三组患者在各时间点的乳酸水平及术中尿量均无统计学差异，表明控制性低中心静脉压与急性等容性血液稀释技术对机体氧代谢及有效循环灌注无明显不利影响。

本研究结果还显示CLCVP组与ANH组的术后机械通气时间、PACU停留时间以及住院时间均低于对照组，说明急性等容性血液稀释、控制性低中心静脉压技术能促进儿童亲体肝移植供体患者术后快速康复。这与PAGE的研究结果一致。其机制可能与急性等容性血液稀释减少免疫抑制有关。研究表明急性等容性血液稀释可能引起部分免疫细胞活化，促进炎性因子的生成和释放，而这是一种作用强度较小时间也不长的良性应激性反应，不引起机体较强的免疫反应，反而能适度增强机体的免疫功能，提高机体抗感染能力，降低术后切口感染发生率，有利于术后快速康复。

当然，本研究还存在不足之处，此研究是单中心回顾性研究，且病例数较少，目前只是初步的结论，因此，今后需要进行多中心前瞻性的随机对照研究，以得出更有意义的结果。

综上所述，急性等容性血液稀释、控制性低中心静脉压均可减少儿童亲体肝移植供体患者术中出血量，且对患者器官灌注及组织氧供无明显影响，并能促进儿童亲体肝移植供体患者术后快速康复。

参考文献：

[1] 钟婉妹，叶泽明，杨世登等.急性等容量血液稀释在控制性低中心静脉压下肝叶切除患者中的应用比较［J］。湖南师范大学学报,2023,20（5）:90-94　

[2] 国家卫生计生委医管中心加速康复外科专家委员会. 中国肝移植围手术期加速康复管理专家共识 (2018版)［J］. 中华普通外科杂志, 2018, 33(3): 268-272.

[3] 中华医学会器官移植学分会,中国活体肝移植供者微创手术技术指南 （2024 年版）［J］。中国普外基础与临床杂志，2024,31（3）:285-296

[4] 刘霄尧. 急性等容血液稀释自体输血应用于肝癌切除术时临床麻醉和血流动力的效果分析[J].中外医疗,2016(25):81-83.

[5] 高昌达,黄常顺.控制性低中心静脉压联合急性等容血液稀释在肝癌切除术中的应用[J]. 现代实用医学，2020,32（2）:163-165

[6] 郭洪杰 徐红珍.急性等容性血液稀释在亲体肝移植供体手术中的必要性评价.中文科技期刊数据库（引文版）医药卫生,2023(7):113-115