超声引导下神经阻滞复合全身麻醉在全膝关节置换术中的应用进展

【摘要】全膝关节置换术（total knee arthroplasty；TKA）是现阶段临床用于解决膝关节疼痛以及重建膝关节功能的主要治疗手段。随着TKA治疗需求的不断提升，如何选择更适合TKA手术的麻醉方式成为临床医学研究中重点关注问题。超声引导下神经阻滞复合全身麻醉是近年来临床用于TKA手术治疗的主要麻醉方式，具有提升麻醉阻滞成功率，降低患者术后疼痛等作用。本文研究对超声引导下神经阻滞复合全身麻醉在TKA中应用进展进行综述，有助于为临床TKA麻醉方式选择提供综合性理论参照。

引言

近年来，随着我国人口老龄化趋势的不断发展，膝关节骨性关节炎等疾病发病率升高，TKA临床应用率也越来越高。但既往有研究表示[1-2]，TKA手术治疗涉及骨切除术以及软组织操作，术后患者疼痛剧烈，易引发患者机体应激，不利于患者良好预后。为进一步降低患者术后疼痛，保障手术顺利开展，寻求综合麻醉效果更佳的麻醉方案至关重要。随着我国医疗卫生技术水平的不断提升，超声引导下神经阻滞麻醉逐渐运用于临床，取得了麻醉镇痛效果显著，副作用更少等优点[3]。超声引导下神经阻滞复合全身麻醉在降低患者机体应激，降低患者术后认知功能障碍等维度取得了较高的应用价值[4]。近年越来越多的超声引导下神经阻滞复合全身麻醉在TKA手术治疗中的应用价值被发现，本文研究对近年有关超声引导下神经阻滞复合全身麻醉在全膝关节置换术中的应用效果研究进行综述，有助于丰富临床理论研究内容，同时为TKA手术麻醉方式的选择提供综合性理论参考，具体内容如下。

一、TKA临床麻醉现状

TKA作为一种治疗膝关节晚期疾病的手段已成为临床常用手术，是临床用于老年退行性膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病治疗的主要手段，临床具有预后快，改善患者膝关节功能彻底等特点[5]。临床TKA麻醉方式选择中，常见可包括神经轴麻醉（Neural axis anesthesia；NA）、全麻（general anesthesia；GA）以及腰硬联合麻醉等方式。但临床有研究学者表示[6]，NA存在麻醉成功率较低、术后尿潴留以及神经损伤等风险；GA存在气道或循环系统并发症等风险。近年来，随着超声引导下神经阻滞麻醉技术的发展与推广，超声引导下神经阻滞联合全身麻醉在TKA手术中应用越来越广泛。有研究学者表示[7]，超声引导下神经阻滞复合全身麻醉能降低GA麻醉对机体循环系统的风险，提升麻醉阻滞成功率，在临床TKA患者麻醉中综合性应用价值较高。

二、超声引导下神经阻滞复合全身麻醉

（一）神经阻滞

神经阻滞是临床一种常见麻醉方式，是指经患者神经干、从、节的周围注射药物，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉和镇痛的作用，达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的，是有效治疗各种急慢性疼痛治疗的一种微创治疗技术。但传统神经阻滞对医师操作技术以及对局部解剖结构的熟悉程度要求较高，临床麻醉难度较大。

（二）超声引导下的神经阻滞

超声引导下的神经阻滞相较于盲探的传统神经阻滞而言，在超声引导下能提供医师可视化的神经结构，直接显示神经周围解剖结构，能显著提升神经阻滞的准确性，减少麻醉阻滞中并发症发生率[8]。王娜等[9]研究中强调，临床在对老年TKA患者的麻醉中，超声引导下神经阻滞能提升穿刺成功率以及麻醉给药的准确率，同时能避免神经刺激时肌肉疼痛收缩。超声引导下的神经阻滞大幅提升了临床神经阻滞成功率，同时为临床神经阻滞安全性的提升提供了技术保障。此外临床研究中发现，为进一步提升麻醉阻滞成功率，超声引导下神经阻滞通常根据患者的实际情况采用不同的入路方式，临床常见入路方式包括改良内侧入路（distal transsartorial saphenous nerve block；DTSNB）、经超声引导下收肌管远端隐神经阻滞（adductor canal block；ACB）等[10]。

（三）超声引导下神经阻滞复合全身麻醉

超声引导下神经阻滞复合全身麻醉是近年临床用于TKA患者的主要麻醉方式，强调在给予患者全身麻醉的基础上，联合超声引导下神经阻滞，能进一步提升麻醉效果，稳定患者术中血流动力学指标水平。朱宁等[11]研究中强调，TKA患者术中超神引导下神经阻滞复合全身麻醉常给予患者腰丛阻滞，穿刺针经L3-4横突间隙至腰大肌，进针至腰丛神经附近，回抽无血后缓慢注射罗哌卡因。此外，孙广海等[12]研究明确，超声探头置于患者腹股沟韧带下方与大腿长轴垂直，采用45°方向将神经刺激针刺入皮肤，常规联合全身麻醉。超声引导下神经阻滞复合全身麻醉相较于传统全身麻醉而言，在超声引导下实施神经阻滞能进一步提升麻醉阻滞准确率，可视化观察麻醉用药扩散情况，从而提高麻醉效果。

三、超声引导下神经阻滞复合全身麻醉在TKA中的应用价值

（一）提升镇痛及麻醉效果

超声引导下神经阻滞复合全身麻醉通过超声引导提供医师可视化视野，能提供手术操作充分镇痛需求，肌松良好，镇痛完善[13]。邓干[14]研究中明确，超声引导下神经阻滞复合全身麻醉能减少患者术中应激反应，阻断伤害性感受器传入，对减轻患者术后疼痛强度效果显著，临床镇痛价值高。此外我国有研究结果发现[15]，超声引导下神经阻滞复合全身麻醉患者T1-T3时刻视觉模拟评分法（visual analogue scale；VAS）均较T0时段下降，同时复合麻醉组VAS评分显著低于全身麻醉组。研究结果进一步明确超声引导下神经阻滞复合全身麻醉能提升临床镇痛效果，提高麻醉水平。王倩筠[16]研究中也明确指出，超声引导下神经阻滞复合全身麻醉能有效降低老年TKA患者术后VAS评分，明确了复合麻醉在老年患者术后镇痛中的积极意义。

（二）改善预后，提升术后认知功能水平

超声引导下神经阻滞复合全身麻醉通过精准化穿刺以及可视化麻醉给药，能提升临床麻醉给药的准确率，减少麻醉药物用量，对改善患者认知功能，缩短患者术后苏醒时间等效果显著。张东博等[17]研究中明确，超声引导下神经阻滞复合全身麻醉患者术后苏醒时间更短，证实复合麻醉能有效缩短苏醒时间，改善患者预后。外周血促炎性因子水平上升可直接或间接诱发中枢神经系统产生炎性反应，临床患者神经细胞线粒体易受到损伤，导致患者出现神经系统认知功能障碍，降低患者术后认知功能水平。吴冬良等[18]研究中强调，股神经阻滞麻醉复合全身麻醉能有效阻断手术切口的疼痛传导，抑制中枢敏化，从而缓解炎性反应，减轻患者认知功能损伤，提升临床患者术后认知功能水平。

（三）稳定患者血流动力学指标

超声引导下神经阻滞复合全身麻醉能降低麻醉对全身循环的影响，对呼吸以及循环系统无明显影响，能提升临床镇痛效果。同时，超声引导下神经阻滞复合全身麻醉对呼吸以及循环系统无明显的影响，复合麻醉能进一步阻断手术操作下中枢神经系统的疼痛传导，能阻断刺激引起的应激反应，从而维持稳定的血流动力学。张凤杰等[19]研究明确，采用超声引导下神经阻滞复合全身麻醉的观察组围手术期心率（heart rate；HR）、平均动脉压(mean arteu pressure；MAP)等血流动力学指标更稳定。

（四）麻醉用药安全性高

既往临床研究结果显示[20]，超声引导下神经阻滞复合全身麻醉不良反应发生率同单纯全身麻醉组间统计学意义比较显示差异无统计学意义（P>0.05），提示超声引导下神经阻滞复合全身麻醉不易增加用药不良反应，易保障用药的安全性。超声引导神经阻滞能更加直观、清晰的了解神经位置以及周围脏器组织，在临床麻醉中能进一步提升穿刺、给药的准确率，从而减少盲目性探针对神经以及软组织的损伤，降低麻醉不良反应。同时超声引导下神经阻滞复合全身麻醉中超声引导下神经阻滞能减少舒芬太尼以及丙泊酚等麻醉用量，进一步减少麻醉药物对机体代谢的副作用响应，提升复合麻醉用药的安全性。

四、总结

超声引导下神经阻滞复合全身麻醉在TKA患者麻醉中具有较高的应用价值，通过超声引导的可视化视野以及神经阻滞，能提升麻醉给药的准确率，提升临床镇痛效果，降低患者机体应激及炎性因子水平，对缩短患者术后预后以及维持患者血流动力学指标稳定等均具有重要意义。

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 姓名：张世豪，男，1993.10.04，汉，河南省商丘市，硕士，住院医师，研究方向：疼痛治疗，无痛麻醉