不同区域阻滞在胸外科术后镇痛的应用

科技进步与胸外科领域的发展推动了胸腔镜外科手术（Video-assisted thoracic surgery,VATS）的兴起，这一技术通过在胸壁上制作较小的切口，并借助先进的摄像与手术工具，实现了胸部手术的微创化。VATS的引入不仅刷新了胸外科疾病的治疗策略，也极大改善了患者的康复体验，标志着胸外科手术的一个重要里程碑。手术方法已由早期的多孔技术演变至更为精简的单孔技术，这一转变减少了手术创伤，加速了患者的术后恢复，并获得了令人满意的手术效果。VATS是一种微创手段，但术后疼痛依然是一个普遍存在的问题，多数患者会经历中度到重度的疼痛，严重影响患者的舒适度和康复进程。术后疼痛不仅限制了患者的呼吸功能和日常活动，还可能增加肺部并发症的风险，甚至导致慢性疼痛的发生，这对患者的长期生活质量构成了威胁。因此，优化VATS的围术期疼痛管理策略对于改善患者的整体康复至关重要，也是麻醉医师在临床实践中需要特别关注的问题。

关键词：术后镇痛；神经阻滞；胸外科术后

1.前言

随着医疗影像技术尤其是超声技术的提升，区域性神经阻滞已由过去的经验性操作方法，发展为当前在超声可视化下进行的精准操作[1]。这种技术变革使得术后疼痛管理更为有效，广泛应用于不同的临床情景。在VATS术后的疼痛控制中，医生们常采用的区域阻滞技术有胸椎旁神经阻滞（TPVB）、肋间神经阻滞（ICNB）、竖脊肌平面阻滞（ESPB）以及前锯肌平面阻滞（SAPB）[2]。这些技术通过超声引导，提高了操作的安全性和疗效，减少了并发症的风险。本文旨在综述这些区域阻滞技术在VATS术后镇痛方面的应用情况及其研究进展，探讨它们如何为患者带来更好的疼痛缓解效果，以及在现代胸外科手术中的重要性和潜力。

2.胸椎旁神经阻滞在VATS术后镇痛的应用

TPVB是指在椎间孔神经根出口注入局麻药，局麻药于椎旁间隙内扩散阻滞从此间隙穿出的脊神经，而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉的方法[3]。在20世纪初，Hugo开创性地应用椎旁神经阻滞于腹部手术的术后疼痛控制，尽管这项技术在当时并未受到普遍关注。经过几十年的发展，椎旁神经阻滞逐渐在胸外科手术的疼痛管理中发挥了重要作用。到了1970年代，Eason和同事们提出了椎旁置管技术，这一创新促进了椎旁神经阻滞的复兴，并使其应用范围扩展到了肺癌手术、肋骨损伤修复、肝脏切除以及乳腺癌手术等多种临床场景。然而，传统的椎旁神经阻滞依赖于体表标志进行定位，这种非直视操作对执行者的解剖学知识和技术精准度有较高要求，且存在一定的失败风险和并发症，如气胸。近年来，随着超声技术的发展，超声引导下的椎旁神经阻滞不仅提高了操作的效率，还显著降低了由于非直视操作带来的并发症风险[4]。王丽华等通过对比TPVB与胸段硬膜外阻滞对胸腔镜手术患者的影响，发现超声引导下TPVB可作为临床胸腔镜手术的理想麻醉方式，对患者血液流动学影响较小，术后苏醒质量好，且能显著降低术后疼痛，TPVB与胸段硬膜外镇痛对于胸科术后镇痛具有相同的效果并且TPVB的操作与术后并发症更少[6]。在大多数研究中已经明确单侧TPVB有良好的术后镇痛效果，而目前关于双侧TPVB也已经被证实用于胸科术后镇痛[5]。目前关于TPVB的研究还包括了连续的TPVB应用于胸腔镜手术术后镇痛和右美托咪定做为佐剂应用于TPVB中。其中，相对单次胸椎旁阻滞，连续胸椎旁阻滞的操作难度会大一些，但体位摆放与单次胸椎旁神经阻滞是一样的。连续椎旁阻滞是在对胸椎旁进行单次阻滞后，再在相应部位进行特定的导管置入，然后连接程序性镇痛泵，间断输入局麻药。Ma等通过回顾性收集了269名行双孔VATS手术患者，比较了VATS后椎旁阻滞与肋间神经阻滞与静脉患者自控镇痛。与对照组相比，接受连续神经阻滞的患者术后疼痛评分较低，引流持续时间较短（4.63±2.84至5.61±2.66天），术后住院时间减少（6.04±3.01至7.69±3.26天），曲马多使用频率降低（0.95±1.27至1.79±2.13倍）。此外，两组之间在慢性疼痛方面没有显著差异，并发现了连续的椎旁神经阻滞是安全有效的镇痛技术，可以减轻术后疼痛，从而缩短术后住院时间并提高患者的满意度[7]。目前右美托咪定已被认为是一种安全有效的局麻药佐剂，可显著延长单次阻滞的持续时间。Zha等研究评估了TPVB联合右美托咪定（DEX）在接受电视辅助胸腔镜肺叶切除术的患者中的术后镇痛效果。结果显示，与常规全身麻醉或单独使用罗哌卡因相比，TPVB联合罗哌卡因和DEX可产生更长的镇痛时间，减少术后阿片类药物的消耗，并降低副作用的发生率[8]。

3.肋间神经阻滞在VATS术后镇痛的应用

1907年，Braun等人首次将ICNB技术应用于临床实践，通过在肋间神经沟注射局部麻醉药以实现神经阻滞的效果[9]。作为一种易于实施的区域性神经阻滞方法，ICNB不依赖于复杂的技术或设备，且对患者的健康状况要求较低。即使是那些全身状况欠佳、存在肺功能问题或有胸腰椎手术史，不适合进行腰椎穿刺的患者，ICNB也是一项可行的选择[9]。ICNB既可以通过一次性注射实施，也可以通过留置导管以实现持续的药物治疗。在众多区域性神经阻滞技术中，ICNB提供的镇痛效果属于中等水平，多数患者在手术中接受ICNB后无需额外使用阿片类药物进行疼痛控制。Carlos等人进行了一项关于接受胸腔手术的成年人ICNB的镇痛益处和安全性的荟萃分析，该研究包括66项研究，共涉及5184名患者，评估了各种结果，例如术后疼痛强度、阿片类药物服用、术后30天并发症和肺功能。研究结果表明，在胸外科手术后的头24小时内，ICNB具有临床和统计学相关的镇痛疗效，其疗效优于全身镇痛，不逊于其他技术。但是，ICNB术后阿片类药物摄入量的减少不如胸硬膜外麻醉和椎旁阻滞镇痛的减少。该研究得出结论，ICNB 对接受胸腔手术的成年人是安全且有益的，尤其是在不需要胸腔硬膜外或椎旁阻滞镇痛的情况下[10]。根据Hung等人的研究报道，在胸腔镜手术中实施ICNB可以显著提升患者术后48小时内的用力呼气量（FVC）和一秒用力呼气量（FEV1）指标。这一发现表明，ICNB作为一种术后镇痛的方法，不仅有助于减轻疼痛，还对改善患者的呼吸功能具有积极作用[11]。胸外科手术术后疼痛强度大，如果控制不得当易从急性疼痛发展为慢性疼痛，有研究报道ICNB在慢性疼痛控制方面更具优势，Zhao等研究比较了胸腔内ICNB和TPVB在VATS后控制急性和慢性疼痛方面的功效，与接受TPVB或无区域阻滞的全身麻醉的患者相比，接受ICNB治疗的患者在3个月后慢性疼痛的发生率和强度最低。术后一个月的疼痛会增加患慢性疼痛的风险，即使在6个月后，仍有大量患者出现慢性疼痛。该研究强调了解决术后一个月的疼痛以防止慢性疼痛发展的重要性，同时也证实了ICNB有在慢性疼痛控制的作用[12]。

4.竖脊肌平面阻滞在VATS术后镇痛的应用

2016年，Forero首次报道了ESPB在治疗神经病理性胸部和背部疼痛以及术后早期急性剧烈疼痛方面的应用，并取得了良好的缓解效果。该方法操作简单易行，主要是将局麻药注射到竖脊肌深层与椎体横突之间的筋膜间隙，属于筋膜间平面阻滞方法[13]。ESPB可适用于多种类型的胸腹部手术后急性疼痛镇痛，如胸腔镜肺部手术、食管癌根治手术、乳腺手术、剖宫产手术、脊柱融合手术等[14]。目前竖脊肌阻滞的具体作用机制尚未明确，尸体解剖和影像学检查发现，局麻药物能够穿过横突周围的结缔组织和韧带向前方扩散至椎旁间隙，从而影响脊神经前支和后支，阻断神经传导[15]。目前，竖脊肌阻滞的具体作用机制仍未明确。但是，通过尸体解剖和影像学检查的结果表明，将局麻药注射到竖脊肌深层筋膜与椎体横突之间后，局麻药物可以扩散至椎旁间隙，然后作用于脊神经前支和后支，达到阻断神经传导的效果[15]。尽管该方法在治疗神经病理性胸部和背部疼痛以及术后早期急性剧烈疼痛方面显示出良好的缓解效果，但是我们需要进一步的研究来探究其确切的作用机制。一项关于ESPB用于VATS的荟萃分析，研究者纳入17项研究，共涉及1,092名患者。研究发现，与无阻滞相比，ESPB可降低术后24小时阿片类药物的摄入、休息时的疼痛评分和运动时的疼痛评分。与其他区域阻滞相比，ESPB的结果优劣各占一半。研究发现，在术后镇痛中，它不如TPVB和ICNB，但优于SAPB。但是，这些技术之间的临床差异尚不清楚。与其他组相比，ESPB组的血肿发病率较低。总之，ESPB 可以在胸腔手术后提供有效的镇痛，与其他技术相比，它被认为是一种更安全的术后疼痛控制方法[16]。LinLiu等人通过一项前瞻性随机对照试验，旨在评估超声引导下ESPB在VATS术后镇痛以及对血浆细胞因子水平的影响。研究共纳入80名计划接受单孔VATS的患者，随机分为ESPB组40人和对照组40人。ESPB组在全身麻醉前接受超声引导下的ESPB，对照组则未接受ESPB。主要观察指标是术后24小时内舒芬太尼用量，次要观察指标包括术后2、4、8和24小时使用数字评分量表（NRS）评估的疼痛评分、术中阿片类药物剂量、血浆中炎症因子水平（包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）和白细胞介素10（IL-10））、副作用概况以及术后住院时间。结果显示，ESPB组术后舒芬太尼消耗量和术中舒芬太尼消耗量均显著低于对照组，术后NRS评分和炎症因子水平也显著低于对照组。研究结论指出，超声引导下的ESPB能减少单孔VATS患者术后和术中的舒芬太尼消耗，并可能是一个有效的治疗选择[17]。在进行ESPB操作时，操作者可以选择两种不同的技术：一种是沿着超声探头的长轴进行的平面内穿刺，另一种是与超声探头短轴垂直的平面外穿刺。在穿刺过程中，需将针推进至竖脊肌的深层，使其尖端位于横突附近。首先，注入少量生理盐水作为试验剂量，以确保针尖的位置准确无误。在正式注射局部麻醉药物之前，需要进行回抽操作，检查注射器内是否有血液或脑脊液的迹象。如果回抽结果清晰，表明针尖位置正确，随后可以进行药物注射。注射后，药物会在竖脊肌深层与横突表面形成明显的分离效果，并且药物的扩散情况可以作为阻滞成功的一个标志[18]。ESPB作为一种筋膜间隙阻滞技术，其有效性取决于局麻药在精确的筋膜间隙内的注射，并且需要足够的药物量以确保阻滞效果。在单侧ESPB中，使用20毫升0.5%的罗哌卡因或相同体积的0.375%至0.5%布比卡因进行注射，已被证实是安全有效的术后镇痛方法。根据现有的研究数据，没有发现因局麻药使用过量而导致的中毒事件[19]。在老年人群中应用ESPB时，为了在安全性和有效性之间取得平衡，建议采用低剂量的局部麻醉药，并通过缓慢注入的方式进行，以降低心脏毒性和麻醉药中毒的风险[20]。此外，应确保注射的局麻药量足以实现所需的疼痛控制效果。目前，第5胸椎横突处的穿刺路径已成为VATS术后疼痛控制的常用方法[21]。研究表明，此方法可以有效地阻滞从胸2到胸9的脊神经分布区域，从而覆盖手术切口和闭式引流管。单次ESPB能够提供卓越的镇痛效果，并且在术后24小时内，患者的疼痛评分更低，所需阿片类药物的用量也更少。在相同的麻醉深度下，与全身麻醉结合使用的ESPB可以减少静脉麻醉药的需求，并显著降低术后恶心和呕吐等不良反应的发生率[22]。

5.前锯肌平面阻滞在VAST术后镇痛的应用

2013年，Blanco首次提出了前锯肌平面阻滞技术。该技术通过对前锯肌表面间隙进行阻滞，主要作用于胸长神经和肋间神经，能够有效缓解胸外侧疼痛[23]。前锯肌平面阻滞已广泛应用于乳腺腺癌根治术、肋骨骨折以及胸腔镜手术的术后镇痛[24]，在提高患者术后舒适度方面发挥着重要作用。Eun等人通过一项回顾性研究比较SAPB与传统疼痛管理方法在微创修复凹陷胸（MiRPE）术后疼痛控制中的效果。研究对象为2022年3月至2023年8月间接受MiRPE的患者，共50名，分为两组：N组（传统疼痛管理，n=24）和S组（SAPB，n=26）。N组接受静脉患者自控镇痛（IV-PCA）和皮下局部麻醉药输注，而S组在接受双侧连续SAPB的同时，使用0.3%的罗哌卡因进行术后镇痛，以及术前30毫升0.25%罗哌卡因的初始剂量。通过VAS在术后1、3、6、12、24、48和72小时评估疼痛水平，并计算总的静脉抢救性镇痛药用吗啡毫克当量（MME）。研究结果显示，S组在整个72小时术后期间的平均VAS评分显著低于N组，并且在术后72小时内S组的MME也显著低于N组。因此，研究得出结论，与常规管理相比，SAPB在术后立即改善了静息和动态状态下的疼痛控制，并减少了阿片类药物的消耗[25]。根据Viti研究发现，SAPB对于VATS患者肺功能和早期康复都有促进的作用。该技术有助于患者更快地移除胸腔引流管，这通常被视为肺功能改善的指标。通过提供有效的镇痛，SAPB确保患者能够进行更频繁的深呼吸，从而增加肺活量，这不仅有助于肺泡的充分膨胀，还促进了胸膜的闭合过程[26]。综合7项随机对照试验的Meta分析结果表明，在489名VATS患者中实施单次SAPB，并未发现其增加手术期间低血压的风险。与接受全身麻醉且未进行神经阻滞的患者相比，接受SAPB的患者术后疼痛评分显著降低，同时恶心和呕吐的发生率也显著减少[27]。进行SAPB时，通过利用高频超声设备，患者体位可以是仰卧或侧卧。超声探头需垂直对准锁骨的中下部，然后沿着锁骨的中心线，从顶部向下部、从中心向外侧方向移动，以便识别肋骨。当探头定位到腋中线与第五肋骨相交的位置时，超声图像上将显现出背阔肌的表面和深层的前锯肌。在这一基础上，操作者采用实时超声的平面内技术，精准地在前锯肌表面进行局麻药的注射[28]。关于深层SAPB是否比浅层SAPB提供更好的镇痛作用，目前还存在一些争论[29]。最新的系统性回顾和荟萃分析研究在评估SAPB的优劣方面并未给出明确结论[30]。一些专家提出，与传统的浅层注射方法相比，深层SAPB在操作上更为简便，特别是在肥胖患者群体中，利用超声技术可以更清晰地识别关键的解剖结构。 

6.总结

随着微创胸外科手术的兴起，外周神经阻滞镇痛在麻醉医生中扮演着越来越重要的角色。术后镇痛的有效实施对于减少术后并发症的发生、降低麻醉药物过量使用的风险以及加速患者术后功能恢复至关重要。未来的研究应该集中于确定VATS手术中特定筋膜平面阻滞的药物给予方案，并进行大规模的随机对照试验，进一步验证新型神经阻滞的有效性、安全性以及作用机制。目前尚无明确结论来确定VATS术后最佳的外周神经镇痛技术，不同的神经阻滞技术各有优势和限制。因此，麻醉医生应综合考虑患者的实际情况、手术特点以及自身对不同神经阻滞技术的熟练程度，选择适合的术后镇痛方法。

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