比较（ERCP+LC）与（LC+LCBDE）两种术式治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效的分析

【摘要】目的 分析胆囊结石（Gallbladder Stones，GBS）合并胆总管结石（Common Bile Duct Stones，CBDS）患者使用不同手术方式的效果。方法  选择吉林大学第一医肝胆胰外一科2024年3月-2024年7月行手术治疗的58例GBS-CBDS患者，随机数字表法分为A组（29例，LC+LCBDE）和B组（29例，ERCP+LC），对比两组手术效果。结果 ①B组手术时间、术中出血量、手术操用时和麻醉复苏时间优于A组（P＜0.05），B组中转开腹率、手术成功率优于A组（P＞0.05）。②B组术后拔除腹引管时间、首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间优于A组（P＜0.05）。③B组并发症发生率高于A组（P＜0.05）。结论  GBS-CBDS患者使用ERCP+LC，手术效果、术后康复效果相较于LC+LCBDE更优，尤其更适用于胆总管较细的患者，但术中容易出现十二指肠穿孔、PEP等与ERCP和（或）EST相关并发症。两种手术方式各有优缺点，临床医生需根据患者实际情况选择适宜的手术方式，以保证患者获得最大的益处。

【关键词】ERCP；LC；LCBDE；胆囊结石合并胆总管结石；疗效

胆囊结石（GBS）合并胆总管结石（CBDS）是临床上常见的消化系统疾病，具有较高的发病率和复杂的病理生理特征[1]。GBS-CBDS患者常表现为腹痛、黄疸、发热等症状，若不及时治疗，可能引发胆管炎、胰腺炎等严重并发症，甚至危及生命[2]。随着微创外科技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗GBS的标准术式。然而，对于GBS-CBDS患者，如何选择合适的手术方式仍然是临床实践的一个重要解决的问题[3]。目前，临床治疗GBS-CBDS的主要术式包括两种：内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）联合LC和LC联合腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。ERCP+LC是一种分阶段的治疗策略，先通过ERCP取出胆总管结石，再进行LC切除胆囊[4]。LC+LCBDE则是在同一手术中完成胆囊切除和胆总管结石取出[5]。两种术式各有优缺点，ERCP+LC具有提供清晰的胆管影像，操作简单、快捷、直观，尤其适合直径小于0.5cm胆道，但可能出现胰腺炎和十二指穿孔等ERCP相关并发症。LC+LCBDE能够一次性解决问题，减少患者住院时间和费用，但手术操作复杂，耗时较长，术后可能留置T管引流，影响工作、生活。本研究旨在通过分析我院手术治疗的58例GBS-CBDS患者，对比ERCP+LC、LC+LCBDE两种术式在治疗效果、安全性及术后恢复等方面的差异，进一步为临床治疗GBS-CBDS患者提供参考依据，为临床医生选择治疗方案提供更为详尽的证据，从而优化GBS-CBDS患者的手术治疗效果。阐述如下。

1 资料和方法

1.1  一般资料

选择本院2024年3月-2024年7月行手术治疗的58例GBS-CBDS患者，随机数字表法分组，A组（29例）男19例、女10例，年龄35-70岁，均值（58.62±4.87）岁，体重45.86-89.15kg、均值（65.48±6.53）kg，胆总管平均直径（1.25±0.34）cm，结石平均数量（2.41±0.38）个；B组（29例）男17例、女12例，年龄36-68岁、均值（58.14±4.69）岁，体重45.26-89.53kg、均值（65.87±6.58）kg，胆总管平均直径（1.21±0.36）cm，结石平均数量（2.45±0.39）个。一般资料对比（P＞0.05）。

纳入标准：经胆道镜、十二指肠镜确诊为GBS-CBDS且满足LC指征；资料完整且自主选择术式；知情同意且签署文件；意识清晰且配合度高。

排除标准：经病理学诊断为恶性肿瘤者；满足精神病指征者；意识不清者；合并严重感染者等。

1.2 方法

1.2.1 A组

A组采用LC+LCBDE。（1）术前采集患者资料，协助其完成相关检查，告知患者术前禁食8h。（2）LC：建立气腹，在腹部用3-4个套管建立操作通道；利用腹腔镜器械分离胆囊与肝床及胆囊管、胆囊动脉；用一次性结扎夹（塑料夹）或电凝器械夹闭胆囊管和胆囊动脉，切除胆囊。（3）LCBDE：通过腹腔镜器械暴露胆总管；在适当部位切开胆总管；通过胆道镜和取石网篮，取出胆总管内结石；用生理盐水或其他无菌液体冲洗胆总管，确保无残留结石；根据需要缝合胆总管切口，或放置T管引流以促进胆汁引流和减少术后并发症；撤出套管，放气，缝合关闭切口。

1.2.2 B组

B组采用ERCP+LC。（1）术前准备同A组。（2）ERCP：采用全麻；经口腔、食管、胃进入十二指肠插入胃镜，找到十二指肠乳头；通过内镜导管注入造影剂，显示胆管和胰管解剖结构及结石位置；通过导管放置取石篮或气囊导管，将胆总管结石取出。如有必要，可进行乳头括约肌切开术（EST）以扩大胆总管开口，利于结石取出；若有胆管炎或胆总管内仍有大量结石，可放置鼻胆管引流（ENBD）或胆道支架。（3）LC同A组。

1.3 指标观察

1.3.1 手术指标

统计手术时间、术中出血量、中转开腹率、手术成功率、手术操作用时、麻醉复苏时间。

1.3.2 术后康复指标

统计术后腹痛程度、拔除腹引管时间、首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间、再次入院率、再次手术率。

1.3.3 并发症发生率

十二指穿孔、出血、PEP（ERCP术后胰腺炎）等并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

SPSS25.0处理数据，（x̄±s）与（%）表示计量与计数资料，分别用t值与x2检验，（P＜0.05）有统计学意义。

2 结果

2.1 对比手术指标

B组手术时间、术中出血量、手术操作用时、麻醉复苏时间优于A组（P＜0.05），见表1。

表1 对比手术指标（x̄±s，n）

2.2 对比术后康复指标

B组术后拔除腹引管时间、首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间优于A组（P＜0.05），B组再次入院率、再次手术率优于A组（P＞0.05），见表2。

表2 对比术后康复指标（x̄±s，n）

2.3 对比并发症发生率

B组并发症发生率高于A组（P＜0.05），见表3。

表3 对比并发症发生率[n（%）]

3 讨论

GBS-CBDS是一种常见的消化系统疾病，其具体致病机制尚未完全明确，但目前大多数研究认为其形成与胆汁成分异常、胆道感染、胆道功能障碍等因素密切相关。胆汁中的胆固醇、卵磷脂和胆盐三者比例失调是形成胆结石的重要原因。胆固醇饱和度增加、胆盐减少、卵磷脂减少均可导致胆汁中胆固醇的析出，形成结晶，进而形成结石。此外，胆道感染也是一个重要的致病因素，细菌和寄生虫感染可导致胆汁成分改变和胆道黏膜损伤，促进结石形成。胆道功能障碍如Oddi括约肌功能失调也会导致胆汁排泄不畅，增加胆结石形成的风险。

本次研究结果显示，B组手术时间、术中出血量、手术操作用时、麻醉复苏时间优于A组（P＜0.05），这可能是由于ERCP+LC在十二指肠镜操作简单、直观，从而减少手术时间和出血量。ERCP作为一种内镜技术，可以提供清晰的胆管影像，操作简单、快捷、直观，尤其适合直径小于0.5cm胆道。术后拔除腹引管时间、首次进食时间、首次下床活动时间和住院时间方面，B组显著优于A组（P＜0.05），这可能是因为ERCP+LC创伤较小，术后恢复更快。LC+LCBDE由于需要处理更多的手术步骤，可能会导致术后恢复较慢。这一结果表明，ERCP+LC在加速患者术后康复方面具有优势。B组并发症发生率高于A组（P＜0.05），首先，ERCP是通过内镜直接进入十二指肠并逆行进入胆总管和胰管进行诊断和治疗。由于操作复杂且需要高水平的技术，这使得ERCP具有一定的侵袭性和风险。十二指肠穿孔是ERCP的一种严重并发症，发生率较低但后果严重。这种并发症的发生往往与操作技术、患者解剖结构以及病变部位等因素有关。在ERCP中，器械的插入和操控可能对十二指肠壁造成损伤，导致穿孔。LCBDE操作相对更加直观，手术视野清晰，避免了对十二指肠的直接操作，从而减少了穿孔风险。其次，ERCP操作中内镜及其他操作器械对十二指肠壁及胆总管的摩擦和拉扯可能引起出血。出血风险也受操作技术、患者凝血功能状态、病变部位等多种因素影响。相比之下，LCBDE手术通过腹腔镜直视下操作，能够更好地控制出血风险。此外，LCBDE手术在麻醉下进行，能更好地监测和控制术中出血情况，ERCP多在镇静状态下进行，出血风险控制相对较难。第三，PEP是另一常见的发生率较高的并发症。PEP发生机制与操作过程中胰管插管、造影剂注入以及胰腺局部机械性刺激等因素相关。PEP不仅增加了患者痛苦和住院时间，还可能导致胰腺坏死和感染等严重并发症。LCBDE中，胰管不直接受到干扰，从而明显降低了PEP风险。ERCP+LC用于治疗GBS-CBDS，由于内镜操作的复杂性和侵袭性，导致十二指肠穿孔、出血和PEP等并发症发生率较高。这些并发症不仅增加了患者住院时间和医疗费用，还可能对患者预后产生不利影响。因此，临床医生在选择术式时应充分考虑这些风险，并根据患者的具体情况和病变特点进行个体化选择。为了降低并发症风险，建议在操作过程中采取一系列预防措施。例如，术前详细评估患者解剖结构和病变特点、选择经验丰富的操作者、使用先进的器械和技术、术后密切监测和及时处理并发症等。同时，对于高危患者，可以考虑优先选择LC+LCBDE术式，以降低并发症的发生率，改善患者的预后。

综上所述，GBS-CBDS患者使用ERCP+LC，手术效果、术后康复效果相较于LC+LCBDE更优，但是LC+LCBDE患者术后避免破坏十二指乳头，十二指肠穿孔、出血、PEP等并发症低。两种手术方式各有优缺点，临床医生需根据患者实际情况选择适宜的手术方式，以保证患者获得最大的益处。

参考文献：

[1]张鑫,王岩,孙继盛,等.LC+LCBDE与ERCP/EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果差异[J].智慧健康,2023,9(22):122-126.  

[2]曹兵,胡建斌.LCBDE+LC与ERCP+LC两种方案治疗轻症ABP 合并胆囊结石伴胆总管结石的效果[J].医学理论与实践,2023,36(13):2223-2225.  

[3]戴贵森,方迎兵.LC联合LCBDE与EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果对比[J].中外医学研究,2023,21(3):139-142.  

[4]颜喆,祝凯华,张舒龙,等.LTCBDE与ERCP分别联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较：倾向性评分匹配分析[J].腹部外科,2022,35(6):448-451.  

[5]吴正东,徐刚,班坤锋.ERCP+LC和LCBDE+LC+T管引流治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床分析[J].中国医学物理学杂志,2022,39(11):1412-1416.  

通讯作者简介：叶军锋，男，1982- ,副主任医师,医学博士,研究方向：肝胆胰外科