病案质量持续改进对医保支付管理因素的影响分析

【摘要】目的：分析讨论病案质量持续改进对医保支付管理因素的影响。方法：选择我院2020.01-2023.06住院患者400例为研究对象，分为观察组（2022.04-2023.06期间，病案质量持续改进）与对照组（2020.01-2021.12期间，常规病案质量维持），将两组住院时间以及病案质量、医疗纠纷发生率、患者与医务人员满意度进行比较。结果：观察组医疗纠纷发生率比对照组低（P<0.05）；观察组住院时间比对照组低（P<0.05）；观察组病案质量比对照组高（P<0.05），观察组患者与医务人员满意度均比对照组高（P<0.05）。结论：病案质量持续改进对医保支付管理实施的效果明显，病案质量越高，反映出医疗质量不断提升，患者和医务人员满意度均有所提高，值得广泛推广与应用。

【关键词】病案质量持续改进；医保支付；管理因素；影响

作为病案的载体，病案记录反映了医疗服务和医院管理的质量。病案质量管理是医疗质量管理的基础。病案作为医疗工作的重要组成部分，是医院医生和研究人员的参考资料，是评价医院医学质量、学术水平和管理水平的重要依据；这也是医疗抗辩和保险索赔的保证[1]。良好的病案质量管理不仅提高了药物的质量和安全性，而且可以有效地控制药物的成本和有效性。病案书写质量是药品质量和医院管理水平的客观反映。在开展医疗活动时必须按照客观、可靠、准确、及时、完整和标准化的原则编制病案[2]。十八大以来，为推进我国卫生战略，积极研究卫生、医疗保险、医疗保险和医疗体系改革，即加快医疗保险与政府规定、医疗保险与医疗保险之间的联系。积极研究医疗保险的改革，实现协同增效，三个领域的互动协作，促进高质量发展，促进医疗行业的发展[3]。病案质量反映了医院管理水平，药品质量和专业医生素质，是全院发展的有效支撑，是医疗安全的有效保障[4]。本文即为了分析讨论病案质量持续改进对医保支付管理因素的影响，具体报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

研究以医院2020.01-2023.06住院患者400例为研究对象，平均分为观察组（2022.04-2023.06期间，200例，男53例，女47例，年龄30~65岁，平均（43.20±4.31）岁）与对照组（2020.01-2021.12期间，200例，男56例，女44例，年龄31~65岁，平均（44.00±5.34）岁），一般资料无统计学意义（p>0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组

对照组为常规病案质量维持，即常规书写病案存档等。

1.2.2观察组

观察组为病案质量持续改进：①成立医院病案管理委员会，院长担任主席，其成员包括质量管理有关部门的人员。负责病案的质量控制和不断改进病案计划，制定和改进病案管理系统，批准标准病案管理，实施标准病案编写。②加强监督机构的质量控制。质控科设有医院病案质量管理办公室，由临床专家交叉检查病案的质量以及医疗法规的遵守情况。在病案和实际部门检查中出现的问题，要及时处理和改正。③病案管理人员配置要符合工作要求，完善快速查询系统；收集一般病案中的高质量分析报告，以满足医疗需求；继续定期举行病案质量控制和更新会议，并举行医院记录管理委员会年度会议，以采取适当行动解决问题。④对病案电子系统需要升级。医院需要推广标准电子模板（全院通用模板、科室专用模板等），以便医务人员有效应用。更新和取代传统的记录方式可以提高效率，缩短就诊时间。将整个过程的质量控制与关键点的质量控制结合起来，制定病案书写制度。⑤在编码过程中，严格遵守国际规则，以确保编码方法与卫健部门制定的编码方法一致，并确保不同系统之间的不间断连接。同时我们需要仔细分析旧版本和新版本之间的差异，并在此基础上在医院更新相关资料。⑥完善基础管理，重新规范管理病案主页上的数据，包括中医操作技术等，并上传有关住院费用的详细信息；药品总成本分为六类：管理、医疗技术、护理、保健、消耗材料和药品；确认医院执行病案命令的准确性，以防止死亡病历漏传。⑦奖惩，将病案质量作为专项单独对科室进行考核，每个月以病案质量、病案内容、病案首页质量和病案按时归档为考核项目，对优秀者按医院文件予以奖励，不合格则予以相应处罚。

1.3观察指标

①住院时间。②病案质量：自制评估表评分，分值0-100分，90分以上为优，70-89分为良，69以下为差。③医疗纠纷发生率。④患者、医务人员满意度：问卷调查。

1.4统计学方法

SPSS 23.0软件对所统计的研究数据进行处理和分析，计量资料（x̄±s），t检验，计数资料（%），χ2检验。P<0.05说明有统计学有意义。

2.结果

2.1住院时间比较

观察组医保支付住院时间（13.12±5.91）天，对照组医保支付住院时间（18.19±3.22）天，观察组住院时间比对照组低（P<0.05）。

2.2病案质量比较

观察组病案质量优89例，占89.0%，良10例，占10.0%，差1例，占1.0%，总优良率99.0%。对照组病案质量优37例，占37.0%，良41例，占41.0%，差22例，占22.0%，总优良率78.0%。观察组病案质量比对照组高（P<0.05）。

2.3医疗纠纷发生率比较

观察组医疗纠纷发生0例，发生率0%；对照组医疗纠纷发生16例，发生率8.0%，观察组医疗纠纷发生率比对照组低（P<0.05）。

2.4满意度比较

观察组患者满意度96.62%，医务人员满意度86.00%；对照组患者满意度93.34%，医务人员满意度69.34%，观察组患者与医务人员满意度均比对照组高（P<0.05）。

3.讨论

病案是指在医院就医的患者的病案，是一份客观、真实、完整的诊断和治疗报告，医生对患者的治疗和观察，以及各种检查的诊断结果。是医学文献和治疗方法的汇编，在整个医疗活动中创建[5]。病案是医院宝贵的信息，不仅是各种医疗统计数据的可靠数据库，也是质量管理的重要体现。病案的管理可以反映医院的效率、医疗效率、医疗服务水平以及不同部门的工作，也是评估医务人员业绩和医院管理水平的基础[6]。因此，必须加强医院记录管理。从管理的角度来看，病案不仅是非常重要的文件，而且在提供个人机密信息方面发挥着重要作用。它们相对较低的保密性为临床诊断和治疗提供了可追溯的基础，从而增加了医务人员选择更科学的治疗和护理方法的责任[7]。

目前，医院管理人员对病案管理意识甚少，他们中的大多数人都有“重业务轻病案”的心理。他们认为管理病历的工作技术不高，工作量小，这并不意味着任何人可以管理病历，不能为医院带来益处[8]。因此有些医院的病案记录负责者为没有病案质量控制经验的医务人员或非医务人员。简单地说，病案管理只涉及收集，归整，编码和数据存档等工作，忽视了医疗和保险审计中病案的利益。在管理过程中，有效的评估机制非常重要，因为它有助于医院及时发现和纠正问题，并继续改进和优化管理过程[9]。然而，许多医院缺乏标准的、科学的、客观的评估工具，难以准确评估管理不善的情况，可能会导致医院无法充分理解精细管理的真正效果，也无法识别和解决潜在问题[10]。寻求医疗服务的费用主要由医疗保险基金和个人承担。其中，各医疗机构医疗收入的60%由医疗保险基金支付。医疗保险基金主要支付治疗过程或治疗结果的费用，对治疗行为、医疗费用、资源等产生重大影响[11]。随着医疗保险制度改革的推进，人们对医保的兴趣越来越大，病案质量管理的重要性越来越明显。中国现代病案管理始于1921年，已有70多年的历史，直到1980年还处于一个相对封闭的阶段[12]。改革开放以来，医疗档案管理的发展相当活跃，是一个变革阶段，已经从简单的存储扩展到今天已知的跨学科领域，从简单的手工操作到现代信息计算技术的应用。目前我国继续深化医疗保险制度改革，规范诊断和进一步治疗，优化资源供应。质量改进是定量质量管理的基础。基本医疗保险的“第三方付费”模式提供了与病案质量的新联系。医疗保险管理局监督医院的健康行为，为保险机构的工作人员提供基本医疗服务，并通过检查有关医疗机构的健康保险记录，减少和消除非法医疗费用[13]。医疗保险质量档案管理在医院药品质量管理中的地位和重要性日益凸显。医院管理对医院本身的发展和医疗质量产生了重大影响，因此我们需要从医院健康发展和提高医疗质量、改革管理、优化管理内容等方面进行分析[14]。在医疗保险改革的背景下，进一步提高医院记录质量至关重要。在数据说话的时代，医疗信息将在医院标准化、信息标准化、管理改进等方面发挥重要作用。病案记录首页不能脱离与医院数据的集成和校对。充分利用信息系统的自动检索和逻辑读取功能，可以更有效地提高患者病历首页信息的填写质量，更好地将医疗信息用于医院门诊服务[15]。在医院记录管理方面，不仅要完善医院管理制度，而且要在每个有关成员中进行落实。在管理过程中，医务人员作为第一责任人，只有提高其对医疗管理的认识，认识到病案管理的重要性，同时完善制度，实现良好有效的病案，才能保障医保基金对医院的顺利支付，和谐医患关系。本研究显示，观察组住院时间与医疗纠纷发生率比对照组低，病案质量、患者与医务人员满意度均比对照组高，说明在医疗保险支付患者中，病案质量提高，住院时间缩短，医院的资源利用率和医疗服务水平得到改善。患者康复时间用时越短，医院病床等资源利用率就越高，为更多患者获得最佳治疗条件奠定了基础。患者的就医体验和医务人员的满意度均有所提升。

综上所述，病案质量持续改进对医保支付管理有显著影响，有重要应用价值。

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项目名称:DRG绩效评价系统在三甲综合中医院医保病案精细化管理中的应用效果分析

江科 (2022） 61号2022YL03032