手术优先与正畸优先的正畸正颌联合治疗方法的比较探讨

摘要：目的 探讨手术优先与正畸优先的正畸正颌联合治疗方法效果。方法 本研究的内容是：对80例牙颌畸形病人的不同处理方式进行比较，进行分组试验，采取不同的治疗方式，分为手术优先治疗与正畸优先治疗，最快于2020年1月，最迟于2023年1月，有手术优先的42例，有正畸优先的38例。，采用正畸优先治疗的为正畸优先组，采用手术优先治疗的为手术优先组。比较两组手术指标。结果 手术指标对比手术优先组优于正畸优先组（P<0.05）。结论 手术优先的方式可以减少治疗时间，但是在选择治疗方式的时候，需要仔细的根据患者的具体情况考虑。

关键词：手术优先；牙颌畸形；正畸正颌

正畸正颌联合外科，简称正颌外科是目前临床上最常用的正畸-正颌结合疗法。一般情况下分先正畸和先手术两种方法。“先正畸”即“正畸-正颌手术-术后矫正”的传统正颌联合治疗方式，其主要特点为：先正畸、后正畸。外科先行模式是指无需术前矫正，或仅需非常短暂的术前预备阶段的正颌外科-术后矫正[1-2]。在常规矫治中，术前矫正是最耗费时间的一种方法。有研究表明，常规疗法的总疗程为32个月，而术前正畸术为25个月。同时，由于手术前正畸存在着较多的并发症，尤其是第三类骨缺损的修复，以及正畸力对牙齿的损伤，导致患者痛苦不堪，最终导致患者放弃治疗。于是，手术优先治疗就出现，这也是近几年来最热门的一种治疗方法。然而，手术优先方式因不能在术前消除牙位补偿、正畸 Spee曲线等问题，需要正颌医师准确预测术后咬合关系，所以加大了手术的难度[3-4]。两种正颌治疗方式各有优缺点。所以，在实际操作中，要考虑到手术指征的选择，手术的复杂性和术后的恢复。本次研究希望通过比较两种术式前后的临床特征对比，为临床医生合理选择正颌方案提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 基础资料

本研究以2020年1月至2023年1月为研究对象，研究对象分为两组，42名为手术优先，38名为正畸优先，正畸优先组年龄从18到39，平均（30.52±2.01）岁。手术优先组从19岁到40岁，对其进行了平均年龄的计算，得出（31.41+2.52）岁。通过对基线数据的可比性分析，我们可以看出，在两组患者的年龄等方面，在基本数据上没有任何差别（P>0.05)，这表明他们是能够进行比较的。

入选标准：①临床确诊的口腔颌面部畸形；②患者同意参与实验。排除标准：①有全身性全身性疾病；②术前检查发现有异常而不能进行外科治疗的患者；③口腔颌面部外伤，肿瘤，炎症等引起的畸形。该研究得到了医院伦理委员会的认可，并得到了病人及家属的同意。

1.2 方法

手术优先组 ：术前由正畸医生及正颌医生共同 确定患者手术优先方案，术前 1～2 周正畸医生为患 者粘接固定正畸器，术前 3 天将固定弓丝结扎入槽 待术后正畸。正颌医生术前完成三维头影测量及数 字化模型外科设计，三维打印咬合导板并试戴调磨 备用，基础手术方式为上颌 LeFort I 型截骨 + 双侧 下颌升支矢状骨劈开术（BSSRO），包含或者不包 含颏成形术、上颌分块截骨术、下颌前部根尖下截 骨术。术后分析统计指标，术前 Angle 错牙合畸形的 分类，手术方式，手术时长，麻醉时长，术中出血 量，术后炎症反应（术后住院期间最高体温）。术后继续正畸。术后正畸持续时间为6-18个月。术后跟踪持续时间一般为6-12个月。 

正畸优先组 ：术前先进行正畸(矫正）治疗，时间一般是8-18个月，术前矫正主要包括：矫正牙齿补偿倾斜、矫正 Spee曲线、矫正牙列拥挤、矫正（减轻）牙列拥挤、协调上下颌牙弓宽度、解决个别牙齿过早接触等，以确定患者术后期望的咬合关系。牙齿基本排齐后，进行正颌手术准备，手术术前准备同手术优先组，同样进行了数字外科的设计手术方式，完成三维头影测量，基本手术方式为上颌 LeFort I 型截骨 伴或不伴 双侧 下颌升支矢状骨劈开术（BSSRO），包含或者不包 含颏成形术、上颌分块截骨术、下颌前部根尖下截 骨术。术后同样进行分析统计指标，手术方式，手术时长，麻醉时长，术中出血 量，术后炎症反应（术后住院期间最高体温）。术后疗效分析，术后矫正处理均与常规手术组相同。术后矫正时间一般较先手术组短，一般在6-12个月。术后持续跟踪时间一般在8个月左右。两组的正颌外科治疗计划的制订和执行，都是由同一批资历高、经验丰富的资深医生共同完成的。

1.3 观察指标

手术时间，麻醉时间，出血量，术后最高温度。对两组的相关资料分别进行了组间平均数和标准差的比较，并对两组的相关资料进行了统计分析。

1.4 统计学方式

2 结果

2.1 手术指标对比

手术指标对比有差异（P<0.05），见表1。

3 讨论

牙颌畸形，这种复杂的口腔疾病，其成因多样，既可能源自于个体生命早期的遗传基因，也可能受到后天成长环境中各种因素的影响。这些因素包括但不限于营养不良、牙齿发育异常、口腔卫生状况不佳等。随着时间推移和科学研究的深入，人们对于牙颌畸形有了更深刻的认识。当前的研究显示，牙颌畸形不仅仅是牙齿的排列问题，它涉及到更为复杂的骨骼结构和面部形态的协调。这种畸形已经远远超出了传统观念中对牙齿错位和对齐的关注，它包含了更多层次的畸形，如颌骨的不对称生长、咬合关系失衡等，这些都是造成牙齿排列不齐的重要原因。在现代医学领域，对于牙颌畸形的诊断和治疗方法不断进步，涉及到从详细的临床检查到精密的影像学评估，再到个性化的矫正方案制定，每一步都旨在为患者提供最合适的解决方案[5-6]。

在众多的正畸治疗方法中，手术优先方式因其能够显著缩短患者的矫正周期而备受青睐。它不仅有助于提升患者的自信心，而且由于其相对较高的依从性，使得患者更容易遵守医嘱，从而保证了治疗效果的稳定性。这种方法在治疗过程中更能体现出其优势。然而，尽管手术优先的方式带来了诸多好处和便利，医学界对此仍存在着一些争议。这些争议主要集中在手术适应症上，由于其适用范围相对有限，特别是对于那些术前及术后咬合关系变化剧烈的患者来说，这种手术可能导致手术结果的不稳定性。因此，尽管手术优先方式在某些情况下展现出不可忽视的优势，但鉴于其潜在风险，专家们通常建议采用更为保守的传统治疗方式，以确保治疗的长期稳定与成功[9-10]。但也有研究表明，这两种模型的咬合力没有显著的差别。两种方法对术后颌骨的稳定没有显著的影响，但是对于下颌骨的稳定还存在着争论。目前，大部分学者认为，手术优先模式的适应症，为齿列狭窄、扭曲轻微的错牙合；前齿正直或唇舌倾斜度小；上、下颌的牙弓宽度合适，有3个或更多的稳固接触点；斯派伊曲线是平缓的。已有研究表明，安氏 I类错牙合的外科治疗时间较短，且安氏 III类错牙合、 II类错牙合及颜面不对称，可为临床提供良好的正畸条件。所以，在安氏 I型错者中，若有较好的咬合状态，例如双颚前突等，则应更多地参考手术治疗方式。

正畸优先组可以去除恒磨牙，改善前牙倾斜度，而手术优先组往往需要额外的手术介入，以应对过度的前牙代偿倾斜。手术优先的优点是可以缩短整个治疗周期，但同时也需要额外介入，以解决前、后两个节段的运动方向不一致，导致手术复杂性增加。而手术优先模型难以精确预测患者术后咬合关系。

表1  两组手术指标比较（n=50，x̄±s）

尽管数字建模技术已被广泛使用，但是未经术前正畸的患者，其术后咬合关系仍有一定的不稳定，特别是采用上颌分段切骨术时，更难以精确地预测患者术后的咬合关系。随着手术复杂性的不断提高，对手术准确性的要求也越来越高[11-12]。结果显示，与正畸优先组相比，手术复杂性越高，手术时间越长，麻醉时间越长。因此，手术优先的策略在缩短整个治疗周期的过程中，也会使手术方式变得更加复杂，从而造成手术时间、麻醉时间延长等一系列的连锁效应。所以，正颌外科医生和正畸专家在制定针对患者的正颌联合治疗计划时，必须对影响手术结果的诸多因素给予充分重视。他们需要向病人详细解释这些问题，并确保病人能够理解自己的病情和潜在的治疗选项。医生们应该鼓励患者根据自身的具体需求和身体状况，慎重地评估各种可能的治疗方案，以便做出明智的选择。随着现代外科技术的发展，越来越多的患者接受了外科介入治疗，这也导致术中出血量的问题引起了广泛关注。研究表明，术中出血量与手术的复杂性之间并没有明显的相关关系。这意味着，尽管手术的复杂性确实会增加操作风险，但它不是决定术中出血量多少的唯一因素。相反，手术操作的熟练度、微创手术技术、术中有效的止血措施以及对血压的精细控制等都是影响术中出血量的关键因素。尽管如此，术前准备工作仍然至关重要。医生需要对患者进行全面的评估，包括他们的一般状况、手术的难易程度以及任何特殊健康状况。这些信息对于制定个性化的治疗方案至关重要。同时，术前准备也包括了对患者的充分沟通，确保患者了解手术的预期效果和可能的风险，从而帮助他们建立信心，减少焦虑。此外，通过预防措施如口服抗凝剂和适当的术后护理，可以有效地减少围术期出现输血需求的风险，保障患者的安全和康复。综上所述，正颌外科医生和正畸专家在为患者设计治疗方案时，必须综合考虑所有相关因素，并与患者进行深入的交流和沟通。这样才能为患者提供一个既安全又有效的治疗计划，最终实现改善口腔功能和美观的目标。

总之，手术优先治疗模式相对于常规治疗具有明显的优越性，能缩短患者治疗周期，尽早改善患者的面型，增强患者治疗的自信心，但其操作的复杂性和耗时也较常规治疗方式明显增加，因此在选择手术优先模式时需要谨慎。在制定手术计划之前，需要对病人进行全面的评估，同时要与正畸医师、病人充分交流，对病人进行全面的研究，才能获得最佳的临床疗效。

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作者简介：田惠敏（1982—），女，汉族，黑龙江哈尔滨人，本科，北京南区口腔医院，口腔科，主治医师，研究方向为手术优先与正畸优先的正畸正颌联合治疗方法的比较探讨。