经导管主动脉瓣置换术的应用研究进展

摘要:风湿性心脏病是我国常见的心脏疾病，其通常会导致瓣膜退行性病变，引起退行性主动脉瓣狭窄。外科主动脉瓣置换术是其传统的治疗方法，但该治疗方法存在较高的手术风险。经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是治疗严重主动脉瓣狭窄的一种微创方法,目前成为了中高危瓣膜疾病患者的首选治疗方法，受到了心血管领域高度关注。本文对TAVR的技术简介、不同人群的适应证选择、手术入路及术后治疗和康复进行综述，为主动脉瓣狭窄患者的治疗提供参考。

关键词：经导管主动脉瓣置换术;主动脉瓣狭窄;适应证;临床应用

2002年法国的Cribier团队成功进行了全球首例经导管主动脉瓣置换术(TAVR)[1],为严重瓣膜疾病患者的治疗带来了革新。伴随着器械的更新迭代，操作技术的优化和术者经验的积累,TAVR在重度主动脉瓣狭窄患者患者中取得了令人满意的临床结局[2]，对于中低风险主动脉瓣狭窄患者，TAVR也已成为一种成熟的治疗选择[3]。本文对TAVR应用的相关研究进展进行综述。

1．TAVR的概念

TAVR是将体外预装好的人工主动脉瓣通过导管置入到定位好的主动脉根部,替代原有主动脉瓣的功能。多项随机对照临床试验均表明：TAVR在姑息治疗或者无法进行外科手术的患者中取得了令人满意的临床结局[4]，且在中危甚至高危患者人群中，TAVR的临床结局不劣于SAVR(外科主动脉瓣置换术），实现了真正意义上的经皮主动脉瓣置换。对于严重主动脉瓣狭窄的外科手术高危患者，TAVR将颠覆其标准治疗策略。

2．TAVR的临床应用

2.1  适应证

TAVR 可用于外科手术高危的严重主动脉瓣狭窄患者。2021欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心胸外科协会(EACTS)根据新的临床证据推荐对症状严重且高跨瓣压差的患者进行干预。对于老年患者(≥75岁)或高风险患者或不适合手术的患者建议进行TAVR(IA),对于不能进行外科主动脉瓣置换术(SAVR)且不适合经股动脉TAVR的患者,可以考虑采用非经股动脉TAVR(ⅡB)[5]。虽然指南中对于低风险的年轻患者推荐外科手术,但因TAVR所特有的创伤小、风险低及更好的临床预后等优点，TAVR的适应证已经覆盖了整个风险范围。目前，TAVR不仅是严重主动脉瓣狭窄的一线疗法，也可用于主动脉瓣反流的治疗，逐渐成为瓣膜疾病介入治疗的首选方案。

2.2  路径选择

股动脉路径因其穿刺及操作方便的优越性而成为TAVR的首选入路,约占手术量的90%[6]。

作为经典的术式路径，技术成熟，受到国际指南的青睐,但由于其对外周动脉有一定的要求，无法行股动脉路径的TAVR时，可考虑其他替代的入路途径[7]。经心尖入路作为唯一顺行的路径,具有瓣膜输送线路简单的优点,避免了体外循环和胸骨切开术[8]，几乎可以在所有患者中实施，其局限性主要体现在可能导致的心肌损伤带来心尖部运动功能减退甚至坏死等不良后果。经主动脉入路也是一种可靠的替代方法，近几年得到广泛关注[9]。通过左前胸部（左侧第二肋间隙水平）的微创伤口可实现经主动脉入路的TAVR，此类切口的安全性较高，且能在出现突发情况时及时中转开胸。相比于前述的经胸入路，锁骨下动脉入路更加安全，且锁骨下动脉在直径足够大的情况下，可获得与经股动脉入路类似的良好早期结局 [10]。

2.3  在其他类型主动脉疾病中的应用

2.3.1 主动脉瓣关闭不全

近年来TAVR逐渐拓展到主动脉瓣关闭不全治疗领域。研究显示，在解剖合适的患者中以“超适应证”方式行股动脉路径的TAVR(TF-TAVR)治疗主动脉瓣关闭不全是可行的[11]，但这两种患者在解剖结构等方面差异较大，使用TF-TAVR瓣膜治疗主动脉瓣关闭不全手术难度相对大，且成功率较主动脉瓣狭窄低[12]。

2.3.2 二叶式主动脉瓣膜病

目前，二叶式主动脉瓣膜（BAV）在年轻的主动脉瓣狭窄患者中很常见。BAV带来血流动力学和耐久性方面的损害且常与主动脉发育障碍共存，并导致“瓣膜-主动脉病”，又增加了夹层或破裂的相关风险，高达50%的BAV患者出现升主动脉扩张[13]。TAVR对于BAV患者，与常见的三叶式主动脉瓣患者相似，均显示出较好的临床预后，但一些解剖特征导致BAV患者行TAVR时可能面临一些风险和挑战[14]。

2.3.3 瓣中瓣TAVR

由于瓣膜疾病的手术人群逐渐向低龄人群扩展，结构性瓣膜退行性变是瓣膜置换术后的常见结果。瓣中瓣TAVR作为一种对衰败生物瓣再干预侵入性较小的技术得到了普及。在瓣中瓣TAVR中，永久起搏器放置率和血管并发症的发生率低,血流动力学良好[15]。

3．TAVR的临床预后

3.1

在外科手术风险高/中危的主动脉瓣狭窄患者中，研究表明，TAVR可以为高危主动脉瓣狭窄患者提供持久的改善[15]。一项关于TAVR和SAVR治疗后5年随访显示，患者的中位生存率和脑梗死发生率相似，其中瓣膜退化和二次手术干预均不常见[16]。与SAVR相比，中危主动脉瓣狭窄患者TAVR 术后有较低的死亡、脑卒中、主动脉瓣反流发生率，两种方式的死亡、致残性脑卒中发生率 5年随访结果相近[17]。

3.2

在外科手术风险低危的主动脉瓣狭窄患者中，与SAVR相比，TAVR表现出更好的耐久性和长期结果。NOTION研究10年随访数据表明[18]，在外科手术风险低危的主动脉瓣狭窄患者中，TAVR组和SAVR组在复合终点事件（全因死亡、脑卒中和心肌梗死）发生率差异无统计学意义，且TAVR组生物瓣膜退化的发生率明显低于SAVR组，出现中/重度主动脉瓣关闭不全或恶化的发生率也明显低于SAVR组。

4．TAVR的常见并发症及其预防和处理

4.1传导阻滞 

左束支传导阻滞（LBBB)可导致左右心室电机械不同步,引起心力衰竭、卒中等不良后果，多见于具有器质性心脏病的患者[19]。TAVR人工瓣膜支架可能会压迫房室束或房室结，也可能会导致室间隔区水肿和坏死。与SAVR相比，TAVI术后发生左束支传导阻滞（LBBB)和完全性房室传导阻滞（AVB）的发生率更高[20]。一项植入SAPIEN3瓣膜的研究中,14%的患者在TAVR期间新发LBBB,在随后30d内,有7%的患者表现出持续性 LBBB[21]。此外，左束支区域起搏（LBBaP）定位准确且起搏效益高,日后可能成为TAVR相关LBBB患者有效的治疗措施。

4.2血管并发症 

TAVR作为一种介入操作，通常会置入较粗的鞘管，因此术后血管并发症较为常见，也是影响患者预后的重要因素之一。TAVR术后30天内轻微血管并发症为9.7%，严重的血管并发症的发生率为11.9%[22]。严重的血管并发症会导致患者出现脑卒中、感染、再住院、甚至死亡等不良事件发生[23]，导致30天和1年死亡风险增高[24]。TAVR技术的不断改进和创新、是预防血管并发症的主要环节。

4.3瓣周漏

瓣周漏是TAVR术后常见的并发症，中重度瓣周漏对血流动力学影响较大。近年一项前瞻性注册研究分析结果证实轻度瓣周漏与TAVR术后5年全因死亡风险增加密切相关[25]。术前借助影像学精准测量左心室流出道和原生瓣环形状，选择合适置换的瓣膜型号及置换瓣膜的位置，对于防止患者与人工瓣膜不匹配和瓣周漏的发生至关重要。近年来，借助3D打印技术对TAVR术后瓣周漏进行经导管封堵时进行辅助指导，也取得了较好的临床疗效[26]。

4.4脑血管事件

TAVR患者术后出现卒中或短暂性脑缺血发作会影响长期预后及生活质量,其栓子来源可能是瓣膜赘生物的脱落或钙化斑块的破裂。Wieneke等研究表明，约1/3脑卒中发生在TAVR手术当天，80％TAVR患者脑卒中发生在TAVR术后的第１周内[27]。年龄、慢性肾脏病、糖尿病、术后新发心房颤动、脑卒中史、和男性是TAVR术后短期脑血管事件的危险因素[28]。

对于TAVR术后可能出现的脑血管相关并发症，目前主要有药物抗栓治疗和使用脑保护装置两种防治措施。

2021年更新ESC／EACTS指南中指出，没有抗凝指征时，首选低剂量阿司匹林，存在抗凝指征时，在降低主要不良缺血性事件发生率方面，口服抗凝剂单药抗凝优于抗凝剂联合氯吡格雷方案[29]。EPD(栓塞保护装置)可通过滤网滤过操作过程中的栓子，或使用分流装置改变栓子的循环路径来达到降低术后脑卒中的发生率。其中，TriGUARD3装置通过对主动脉弓三个分支的全覆盖，可以提供完全的脑血管保护。其在中国应用于TAVR，属亚洲首次[30]。在TAVR术中使用EPD的安全性也得到了初步验证。

5．小结

TAVR是目前心脏瓣膜病治疗的热点。目前,随着TAVR快速的技术发展、经验的积累、瓣膜制造工艺的提高，以及适应征的不断扩大,其临床应用范围将更加广泛，将为患者带来更好的临床预后。未来,TAVR将继续朝着手术人群低危、治疗指征扩大、创伤继续减小、技术路线简单方向发展。

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